疑难危重病例讨论.ppt

重症医学科,多发性外伤疑难病例讨论,.,我院的ICU是综合性的ICU，入住重症监护室的患者常常有多系统多器官的病变，病情危重且错综复杂，为了能针对患者疾病和身体状况制定最合理的护理方案、最优化的护理流程，以共同解决临床疑难病例的护理问题，需要多科室通力合作。,前言,患者赵某某，男，46岁，汉族，已婚。11月2日16：32分以“不慎从高处坠落致昏迷半小时”为主诉入院。患者兄弟代诉于半小时前工作时不慎从脚手架上摔下（高度约4米），当时立即出现昏迷，呼之不应，左侧颞枕部可见明显皮下包块，左侧耳道有暗红色血性液体流出，无呕吐，不伴大小便失禁，工友急送来我院。,简要病史,外伤后患者神志昏迷，伴意识障碍呼吸困难，左侧胸壁塌陷，反常呼吸，有明确骨擦感，无肢体抽搐皮肤表面可见活动性出血，具体部位：左侧颞枕部、鼻腔内流血性液体，色：暗红，量：约30ml左侧耳道内流血性液体，色：暗红、量：约70ml,接诊病情,体温36.0度，脉搏90次分，呼吸30次分，血压14987mmHg，体重70Kg。重度昏迷状态，,生命体征,左侧颞枕部可触及一6x6cm的头皮血肿左耳暗红色血性液体流出双侧瞳孔非等大等圆，左侧瞳孔直径6mm，对光反射消失，右侧瞳孔3mm，对光反射灵敏四肢、左侧肢体、右侧肢体疼痛刺激可定位呈屈曲状态。四肢肌张力正常。双侧腱反射正常，右侧巴彬斯基征（+），右侧霍夫曼氏征（+）。颈部有抵抗感。,专科检查,1、左侧颞底脑挫裂伤2、左侧颞叶硬膜外水肿3、左侧颞骨骨折4、右侧颞叶及颞底脑挫裂伤,急诊科行头颅CT扫描提示,重型开放性颅脑损伤脑疝左侧颞叶脑挫裂伤左侧颞部硬膜外血肿左侧颞骨骨折合并脑脊液耳漏右侧颞叶脑挫裂伤,初步诊断,严密观察患者的意识及肢体活动情况，监测生命体征给予脱水、止血、止酸、抗炎、营养神经细胞、补液对症治疗；拟行开颅血肿清除加去骨瓣减压术，向患者家属解释手术的必要性及危险性，取得家属的同意；立刻剃头、备血，签署手术同意书，麻醉科会诊等术前准备；立即手术！,诊疗计划,开颅血肿清除+去骨瓣减压术,手术名称,查血常规：白细胞计数22.8510e9L中性粒细胞百分比93.30%血红蛋白测定96gL血浆D二聚体测定13960.00ugL肝功、肾功、电解质、血糖均基本正常,术前化验,血气分析：PH动脉血酸碱度7.442PCO2动脉二氧化碳分压38.3mmHGPO2动脉氧分压61.4mmHgSO2动脉氧饱和度93.0%ABE实际碱剩余2.1mmolL/SBE标准碱剩余2.0mmolLclac乳酸浓度3.7mmolL,化验指标,全麻气管插管不完全堵塞，复插；插管中：口腔内发现铁钉两颗，请口腔科及耳鼻喉科会诊后取出插管后：手术CT示：1.左肋骨骨折2.右胸部乳头中线处有金属异物疑似铁钉；行血肿清除+去骨瓣减压+引流术中出血：300ml；,术中,于2012-11-4口腔科、耳鼻喉科取出口腔及口咽部螺丝钉,1.全麻未醒状，瞳孔不等大（左3.5mm，右2mm），对光反射无.2.经口气管插管机械通气.3.头部术区敷料包扎完好，无渗血，无脱落，血肿腔及皮下引流管在位，引出血性液。4.各项生命体征平稳。,术后情况,右侧颞、顶部硬膜下及右侧颞叶异常密度影，考虑出血筛窦、蝶窦、双侧上颌窦窦腔内积液符合创伤性湿肺并双侧胸腔积液右肺下叶支气管区异常密度影左侧锁骨、左侧第2-7肋、腰2-3椎体左侧横突骨折考虑胸1椎体骨折,复查CT,开颅术后+专科护理（观察瞳孔、意识、引流等）呼吸机及管道护理床头抬高1530，扣背痰液引流。左侧卧位，膨肺，改善右肺不张。亚低温治疗仪使用做好基础及生活护理皮肤护理（使用气垫床、水袋、水枕、减压贴等防护）肢体功能锻炼,护理措施,呈昏迷状，右侧肢体偏瘫；11月2-6日经口气管插管机械通气；11月7日行气管切开；11月8日脱机，面罩吸氧；11月8日皮下及血肿腔引流管拔除；,目前患者情况,低效性呼吸形态清理呼吸道无效体温过高有皮肤完整性受损的危险,护理问题,脑损伤术后、术区引流要求平卧右肺支气管异物要求头低胸高位痰液引流、肺实变、肺水要求床头抬高15-30右肺