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SA-C10-5建筑施工项目安全生产标准化综合评价表工程项目名称： 自评时间： 年 月 日建设单位项目负责人施工总承包单位项目经理监理单位项目总监专业承包单位1项目负责人专业承包单位2项目负责人专业承包单位3项目负责人序号自评项目自评内容自评情况1依据JGJ59开展检查每月依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）等开展建筑施工项目自评工作平均得分 分2一票否决项目项目未按规定开展项目自评工作的；有 无项目发生安全死亡责任事故的；有 无项目因存在安全隐患在一年内受到市、区（县）建设行政主管部门2次及以上停工整改或罚款的；有 无建筑施工项目安全生产行为诚信评价累计有2个周期评价结果低于70分的；有 无发生野蛮施工破坏城市管线导致严重不良社会影响的，发生施工扬尘污染、噪声超标等环境问题造成严重不良社会影响的；有 无项目未按规定实施平安卡管理制度的；在监项目的项目经理和专职安全管理人员实施指纹、人脸识别等考勤工作，出勤率分别达不到施工日80%和90%的，或抽查其余从业人员刷卡进出工地未达到年度工作要求的；有 无对建设行政主管部门或建筑施工安全监督机构发出的整改通知，无正当理由，有一次及以上不予落实整改的。有 无3评定为优良的项目该项目在施工期间受到市政府、住房和城乡建设部、区（县）建设行政主管部门通报表扬的；有 无该项目作为市、区（县）现场会观摩项目的；有 无该项目评为部级、市级文明工地的有 无施工单位考评申请自评机构人员签字单位姓名单位姓名本企业所施工的 工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，自评结果符合现场实际情况，提交的有关资料真实、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿意接受主管部门处罚，并承担由此引起的一切后果。自评结果如下：优良 合格 不合格现申报对该项目安全生产标准化考评。法定代表人（签名）： （公章）年 月 日监理单位意见自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申报。自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申报。自评价过程不符合规范，不同意申报。总监理工程师（签字）： （公章） 年 月 日建设单位意见自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申报。自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申报。自评价过程不符合规范，不同意申报。建设单位项目负责人（签字）： （公章） 年 月 日考评主体受理意见 项目自评价资料齐全，同意受理。 项目自评价资料不齐全，不同意受理
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