（参考课件）慢性腹痛.ppt

慢性腹痛,1,慢性腹痛是临床常见的症状之一，常易忽略而造成漏诊或误诊，延误治疗，甚至影响患者的生命。,2,腹痛按系统分类,1、神经系统：中枢神经系统、周围神经、植物神经。2、心血管系统：心绞痛、心肌梗死、心包炎等。3、呼吸系统：肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎等。4、消化系统：炎症、溃疡、肿瘤、扭转、坏死等。5、血液系统：急性溶血、腹型过敏性紫癜、白血病等。6、内分泌系统：糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象等。7、泌尿系统：急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾积水、肾结石等。8、运动系统：腰部骨和软组织损伤致腹痛、劳损等。9、免疫系统：腹型荨麻疹。10、结缔组织系统：红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等。,3,慢性腹痛的病因,(1）腹腔脏器的慢性炎症:如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。(2)空腔脏器的张力变化:如胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍等。(3)胃、十二指肠溃疡。(4)腹腔脏器扭转或梗阻:如慢性胃、肠扭转。(5)脏器包膜的牵张:实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿及肝癌等。(6)中毒与代谢障碍:如铅中毒、尿毒症等。(7)肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多。(8)胃肠神经功能紊乱:如胃肠神经症。,4,慢性腹痛的病因,（9）血管病变：如肠系膜动脉血栓形成、腹主动脉瘤等。（10）肠寄生虫病：如钩虫病，蛔虫病。（11）腹壁组织的炎症或挫伤：如腹壁挫伤，腹壁脓肿。（12）胸部病变：如大叶性肺炎，急性心肌梗死，胸膜炎等。（13）脊柱疾患：如胸椎结核，椎间盘突出，肿瘤转移等。（14）神经源性：如带状疱疹、末梢神经炎。（15）盆腔病变：如盆腔炎、前列腺炎。,5,腹痛的病史采集要注意：,1、腹痛部位2、腹痛的性质和特点3、腹痛的病程4、伴随症状5、腹痛的诱因6、育龄期患者的月经,6,1、腹痛部位,腹痛部位及其所放射的区域与腹腔内组织器官的定位有一定关系。所以，首先要询问腹痛的部位。内脏性疼痛的部位一般含混不清，近腹中线;当病变接近体表腹膜壁层时，疼痛趋于尖锐，反映到相应脊髓节段所支配的皮区。根据患者主诉的腹痛部位，结合体检时该区发现的阳性体征，可推测腹腔内病变的组织和器官。,7,腹痛部位与腹腔内组织器官的关联,8,2、腹痛的性质和特点,腹痛的性质和特点对诊断具有提示作用。比如，绞痛常表示空腔器官(如肠、胆管、输尿管)的痉挛;钝痛多为实质器官(如肝、脾)包膜撑胀或系膜牵拉所引起;烧灼痛多为胃酸等化学物对粘膜的刺激所致。,9,3、腹痛的病程,病程应包括腹痛发生的时间、起病的缓急、疼痛为持续还是间歇等。这些特点结合患者的周身状况、生命体征等，对判断病情的轻、重、缓、急有很大帮助。穿孔或肠扭转等常发病突然;持续的疼痛常提示器官的炎症、神经受侵或血运障碍;间歇而阵发加重的疼痛多表示空腔脏器的梗阻或痉挛。,10,4、伴随症状,对腹痛患者还要注意是否有伴随症状如腹痛伴呕吐，要考虑是否有胃肠道的梗阻，还可从呕吐的内容物来初步推测梗阻的部位。如腹痛伴发热，应考虑腹腔内有感染。腹痛伴黄疸提示病变定位在胆道。腹痛伴有腹泻和脓血便，提示肠道感染。腹痛伴尿急、尿频、尿血等，提示泌尿系统疾病。,11,5、腹痛的诱因,要特别注意腹痛和饮食的关系。如饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎;暴饮暴食后可发生急性胃扩张;进不洁饮食可产生急性胃肠炎。过去的创伤、手术、受凉、精神因素、家族史等，都可能和腹痛的发生有关，要仔细追问。,12,6、对育龄期女患者要问月经,末次月经的日期及以往周期是否规律，有无痛经、停经及停经后再出血等。有时停经后的下腹痛伴再出血提示有宫外孕可能。,13,慢性腹痛的相关疾病,1、慢性右上腹痛（原发性肝癌、阿米巴性肝脓肿、慢性胆囊炎、胆道运动功能障碍、原发性胆囊癌、胃、十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂症、肝曲综合征、肝曲部结肠癌）2、慢性上腹痛（食管裂孔疝、慢性胃炎、胃癌、胰腺癌、慢性胰腺炎、慢性胃扭转、十二指肠憩室）,14,慢性腹痛的相关疾病,3、慢性中腹痛（原发性小肠肿瘤、肠系膜淋巴结结核、肠结核）4、慢性右下腹痛（慢性阑尾炎、克罗恩病、右侧结肠癌）5、慢性左上腹痛（脾曲综合征）6、慢性左下腹痛（降结肠、乙状结肠、直肠癌）,15,原发性肝癌,右上腹肝区或上腹部持续性钝痛、胀痛或刺痛，疼痛可放散到右肩或右腰。伴有乏力、消瘦、食欲减退。多数既往有肝炎、肝硬化史。有的病人可伴有低热、恶心、呕吐、腹泻，甚至贫血、黄疸(晚期病人)。腹部检查：常可在右肋缘下，肝区，触及肿大的肝脏、质硬，有时可触及肝表面呈凹凸不平，伴有压痛，右肋缘部有叩击痛。B超,CT检查显示肝肿大，肝内有占位性病变。a-FP呈阳性，肝功能异常。巨块型，癌体巨大，多为单个。,16,17,慢性胆囊炎,病人感持续性右上腹钝痛、不适、腹胀、嗳气、反酸、恶心、胃烧灼感。有的病人在进食油腻食物后，出现恶心或疼痛加重。这些消化道症状，常被误诊为慢性胃炎、溃疡病、消化不良或病毒性肝炎。有时可出现右肩部、肩胛区隐痛。体检:腹平柔软，肝脾不大，右上腹在右侧腹直肌外缘与肋弓交点处有压痛，右侧第8一I0胸椎旁有压痛点。B超检查显示胆囊壁增厚，胆囊缩小、排空功能减退或消失。有结石时可见结石。口服胆囊造影，可显示胆囊影淡薄或不显影，或胆囊肿大、或缩小变形。胆囊浓缩和收缩功能不良。见有这种症状和检查所见时，可诊断慢性胆囊炎。,18,胃、十二指肠溃疡,主要表现是反酸、嗳气，上腹部痛。疼痛常呈不同程度的烧灼痛、绞痛和齿咬痛，胃溃疡和十二指肠溃疡的疼痛略有不同，胃溃疡的痛，为饥饿痛、钝痛、灼痛。疼痛部位在上腹正中，不甚剧烈，疼痛范围一般如手掌大。并多在进食后发生，持续约半小时到1小时后消失，呈进食-疼痛-舒适的规律。十二指肠溃疡，疼痛部位位于上腹略偏右，呈进食后-舒适-疼痛。疼痛常在夜间发生，可在睡眠中被痛醒，若伴有慢性溃疡穿孔，或与其他脏器产生粘连，疼痛还可向背部、胸部和肩部放射。正中胸骨下端疼痛，要想到胃贲门部溃疡。,19,20,肝曲部结肠癌,右上腹不适或隐痛，有时为阵发性，并伴有嗳气、腹胀、稀便，常被误认为溃疡病。腹部检查:腹软，肝脾不大。右侧腹部触诊，有饱满感，有时可触及痉挛或扩张的结肠，但不易触及肿块。查大便潜血为持续阳性。钡剂灌肠结肠造影，可见肝区结肠变形，充盈缺损和钡通过困难。纤维大肠镜活检可以确诊。,21,食管裂孔疝,病人诉述胸骨后或剑突下不适或烧灼痛，并有嗳气、反酸，反胃。疼痛可向肩背部放射。症状常在进食或食后出现。尤其是在饱食后平卧头低位时，更易诱发症状和疼痛。这是因为平卧位时，有利胃液反流到胃底，即使胃底疝入胸腔。少食可使疼痛减轻，不进食可不痛。食后散步可缓解症状。病人无饥饿痛。若食管下端或胃底黏膜并发炎症、糜烂、溃疡时，可有吞咽时胸骨后疼痛。但有不少食管裂孔疝的病人却无症状，只是在做X线钡餐造影检查时偶尔发现。本病无特殊体征。诊断主要依靠临床症状和X线钡餐检查。检查是在病人平卧位，上腹部加压时出现，可见贲门和胃的位置改变，并滑进胸腔。,22,23,慢性胃炎,病人感中上腹部不适、隐痛、钝痛或烧灼痛，有时有节律性、周期性、但一般多无。病人常伴有反胃、反酸、嗳气、腹胀，饭后饱胀，少数病人有食欲减退。服用抗酸、制酸药后症状可以缓解。很少有出血，若出现出血表示黏膜有糜烂。腹部检查:上腹部有较广泛的轻压痛，无其他特殊体征。纤维胃镜检查，取胃黏膜活体组织检查可以确诊。,24,25,胃癌,病人感上腹部隐痛，多数为间歇性，少数为持续性。疼痛呈钝痛或胀痛，上腹膨胀感，伴消瘦、乏力，精神和食欲不振。腹痛合并呕吐，常见于幽门胃窦癌。上腹痛兼有吞咽困难，可能为贲门癌。进食后胃痛加重，通常是胃小弯或胃体部癌，并服碱性制酸药，疼痛不能缓解。这与胃十二指肠溃疡不同，但要注意，也有少数胃癌病人的疼痛，内科治疗后，症状可以减轻。,26,胃癌,腹部检查:早期胃癌无任何体征。中晚期胃癌病人可以有上腹部压痛。有时可以在上腹部触及一硬而不规则，有压痛的肿块，尤其是胃窦幽门部癌，更易触及肿块。晚期胃癌，或有肝转移的胃癌，可触及表面高低不平肿大的肝脏。并可有黄疸、腹水、左锁骨上淋巴结肿大。直肠指检，若发现盆腔内有肿块，胃癌己属晚期，并表示有了远处播散。,27,胃癌,X线钡餐胃造影，可见癌性龛影，在龛影周围有不规则的充盈缺损(半月影)，并有黏膜皱纹中断。这种情况即可诊断胃癌。纤维胃镜检查，可直接观察到胃内病变，并可在直视下做肿瘤部组织活体检查，这对鉴别良性和恶性溃疡有重要作用。,28,29,30,慢性胰腺炎,临床表现：病人诉上腹部反复发作性疼痛，平时为隐痛，发作时为阵发性绞痛，并伴有发热、恶心、呕吐。疼痛部位以剑突下偏左为多见，可放射到腰背部和肩部。疼痛发作常与饮食有关。疼痛可持续数小时到2,3天，甚至数周不等。饭后疼痛加重。随着发作次数增加，间歇期逐渐变短，最后呈持续痛，有的病人还可出现黄疸。在急性发作时颇似急性胰腺炎。,31,慢性胰腺炎,腹部检查:可发现有不同程度的上腹部压痛腹肌紧张，有时可触及界限不清的包块，这可能为假性胰腺囊肿。发作期间血白细胞增多，部分病人血清及尿淀粉酶增高，和一过性血糖升高。少数病人还可有腹水、黄疸、胆囊肿大。,32,慢性胰腺炎,X线腹部平片上，常可见到胰腺结石、胰腺钙化。钙化影的数目通常较多，为不定型的致密阴影，常见位于第13腰椎的左侧。胰腺结石较小，可单个或多个，位于壶腹附近。胃、十二指肠钡餐造影检查，可见到十二指肠降部内缘变直，或出现毛刺状突起，或因慢性胰腺炎症造成邻近器官的移位、变性或受压。B超检查可显示胰腺肿大或缩小，结石、钙化声影，胰管扩张、囊肿等。,33,慢性胰腺炎,CT可见有细微的钙化斑，胰腺周围筋膜增厚、假性囊肿等，其准确性较B超高。内镜逆行胰胆道造影(ERCP)可见胰管呈串珠状狭窄、不规则，内有结石及胆道改变。,34,慢性阑尾炎,病人感右下腹持续性隐痛或不适感，或间歇性轻度疼痛。并只局限于右下腹，行走过久、过急或剧烈运动，可诱发症状加重。病人多有急性阑尾炎病史。有的病人有反复发作急性阑尾炎情况，和伴上腹不适、消化不良等症状。腹部检查:腹软，肝脾不大，右下腹阑尾部位局限性深压痛，位置固定，但无包块可触及。无腹肌紧张和反跳痛。肠鸣音正常。X线钡餐或钡灌肠回盲部造影:可见阑尾不充盈，或阑尾扭曲、阑尾位置不易移动，盲肠正常。根据病人的病史、症状、体征，结合钡剂阑尾造影所见，可以诊断慢性阑尾炎。,35,降结肠、乙状结肠、直肠癌,临床表现：左下腹或中下腹隐痛，时有轻绞痛。大便次数增多，便不成形，多为粘液血便，便色常偏红，有的仅为潜血。病人有贫血、乏力、食欲不振。,36,降结肠、乙状结肠、直肠癌,腹部检查:腹部多软，肝脾不大，全腹无压痛，无腹肌紧张，但常有轻微腹胀，并常可在左下腹，或下腹触及一质地较硬、表面不平、形状不规则，且有一定活动度的肿块，这常为乙状结肠癌。直肠指检若触及有高低不平肿块，并有触痛，指套染血，多为直肠癌。,37,降结肠、乙状结肠、直肠癌,钡灌肠结肠造影:可见乙状结肠