心内科新修订常规 文档.doc

心肌梗死护理常规 心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上心肌缺血性坏死，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。一、评估要点（一） 评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状。（二） 评估心电图变化，注意有无特征性及动态性等演变，了解心肌坏死程度和病情进展。（三） 评估患者的生命体征、面色、心率、心律、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心脏骤停等。（四） 评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。二、护理问题1. 疼痛 ：胸痛 与心肌缺血坏死有关2. 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 3. 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 4. 潜在并发症： 猝死5. 潜在并发症 ：心力衰竭（内科护理学五版218页） 一、护理措施1. 入院后入治疗监护室。2. 立即缓解疼痛，观察疼痛的部位及程度，伴随症状，遵医嘱给予药物，并注意观察各种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。3. 发病12小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，以降低心肌耗氧量，（内科护理学五版218页）缓解疼痛。协助床上进食、大小便等。 给予持续的心电、血压、血氧监测，观察心率、心律变化，观察呼吸、血压情况。给予持续鼻导管给氧，氧流量2-5L/min，以改善心肌缺氧。（内科护理学五版218页）5起病后4-12小时内给予流质饮食，以后逐渐过度到低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐（内科护理学五版218页）6. 准确记录出入量。7. 保持大便通畅，常规每日给病人服用缓泻剂，避免排便时用力而突然发生意外。8. 给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪，鼓励患者战胜疾病的信心。（内科护理学五版218页）四、健康教育1. 指导患者建立健康的生活方式，合理饮食，保持情绪乐观，戒烟酒。2. 指导患者适当运动，避免重体力劳动和剧烈活动。3. 嘱患者严格遵医嘱服药并观察药物的疗效和副作用；随身携带急救用药（硝酸甘油、速效救心丸等），若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸脂制剂疗效较差时，应及时护送就医。4. 心肌梗死是心脏性猝死的高危因素，应教家属心肺复苏的基本技术及呼叫措施。 心力衰竭护理 心力衰竭由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。一、评估要点（一） 评估可能引起心力衰竭的病因或诱因，了解既往病史。（二） 评估患者的血压、心率、脉搏、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音。（三） 评估患者呼吸困难的特点和严重程度、有无咳嗽、咳痰或痰中带血，评估患者的出入量是否平衡。（四） 评估患者有无如恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大、出汗等。（五） 评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。（内科护理学五版167页）二、护理问题1. 气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关2. 体液过多 与右心衰竭致体循环静脉淤血有关3. 活动无耐力 与心排量下降有关4. 潜在并发症：洋地黄中毒（内科护理学五版167页）一、护理措施1. 休息与体位：根据心功能安排休息，限制活动，心功能四级者绝对卧床休息。必要时加床档，防止病人坠床。2. 氧疗：用鼻导管（2-4l/min）或面罩给氧、无创正压通气吸氧等。3. 控制输液速度和总量：24小时输液总量控制在1500ml内为宜，输液时速度20-30滴/min。（内科护理学五版156页）4. 做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。遵医嘱给药，注意观察药物的疗效和不良反应，使用血管扩张剂时，应控制滴速，注意监测血压变化；使用吗啡时，观察有无呼吸抑制；使用利尿剂时，5. 用药护理：（1）利尿剂：给药以早晨或日间为宜（内科护理学五版168页），并注意监测电解质，严防低钾、低钠发生；（2）洋地黄类：使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏60次/分钟，恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等，应立即报告医师并停用。（内科护理学五版169页）（3）血管扩张剂：应控制滴速，注意监测血压变化；应用硝普钠时应现配并避光滴注，保存与应用不应超过24小时。（内科护理学五版171页）（4）血管紧张素转换酶抑制剂：应观察有无干咳、低血压、头晕、血管神经性水肿等不良反应，用药期间监测血压，避免体位突然改变。（5）受体阻滞剂：应注意监测心率和血压，心率50次/分时应停止用药并通知医生。（内科护理学五版168页）6.饮食：饮食宜低盐（5g/d以下）、清淡、，易消化，少食多餐，限制进食腌渍类、罐头、海产品等。7. 准确记录出入量，定期测量体重。 8.做好心理护理，减轻焦虑情绪。四、健康教育1. 针对患者可能发生心衰的诱因，给予针对性的预防指导。2. 饮食宜低盐、清淡、易消化，每餐不宜过饱，多食蔬