（参考课件）淋巴瘤.ppt

,前组战斗小分队,1,课程引导,就诊原因、既往史、现病史、诊疗经过、转归,首优、中优次优、风险预防,基础护理、专科护理、对症护理,肿瘤溶解、管道知识、,病程介绍,刘兴仁，男性，77岁因“间断发热半月余”入院：患者半月余前因劳累后出现畏寒、发热，热峰不详，至八一医院就诊，查血常规示：WBC9.8*109/L，N88.11%，PLT116*109L，胸部CT示：两肺炎症可能。给予罗氏芬抗感染后，发热无缓解，并全身逐渐出现散在红色丘疹。遂至我院门诊，查尿常规示：尿蛋白（+），尿微量白蛋白94.4mgL，肾脏彩超提示双肾结石，以“急性肾损伤”收入肾脏科。入院后查外周血涂及骨髓细胞考虑淋巴瘤可能。遂转入我科。,入院查体：T38.4，P89次/分，R20次/分，BP107/55mmHg，神志淡漠，贫血貌，全身散在暗血色丘疹，颈部及腹股沟可触及肿大淋巴结，两肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，余未及明显异常。既往史：2型糖尿病病史10余年，口服亚莫利及拜唐苹降糖，余无特殊。家族史：无特殊。过敏史：罗氏芬过敏。,得出医疗诊断：1.淋巴瘤待查2.慢性肾脏病（CKD3期）3.型糖尿病,辅助检查：血常规：WBC31.3*109/L，Hb125g/L，PLT60*109L，降钙素原：2.140ng/ml。铁蛋白：1650ng/ml生化全套：ALT82.4U/L，LDH719UL，ALB32.0gL，Bun24.8mmol/L，Cr231umol/L,URIC824umol/L，CRP66.3mg。全腹部CT平扫：胆囊结石，脾大，双肾周渗出，双侧腹股沟多发淋巴结。骨髓细胞学示：骨髓增生减低，可见48.5%异形细胞，考虑淋巴瘤可能。PETCT提示全身淋巴结肿大。,病程介绍：诊疗经过,持续发热：予安信+斯沃抗感染后，热峰略有下降，发热间隔拉长。,入院后：,查血常规示：血小板持续低于20*109/L，共输注单采血小板2治疗量，电解质示钠：164.7-172.7mmol/L（喂水用灭菌水），并出现烦躁不安、嗜睡、精神萎靡表现，03-12行右股静脉穿刺置管术，拟行床边血滤；并且予胃管行肠内营养；并留置尿管。,2018-03-1012,血常规两系减少（PLT、Hb），铁蛋白升高，Fib降低，脾大，考虑存在嗜血细胞综合征，间断予激素治疗；肾功能不全及电解质紊乱，考虑存在肿瘤溶解综合征，行床旁血滤；血气分析提示I型呼吸衰竭（不伴有酸碱度失衡），胸部CT提示两肺渗出，安信调整为泰能，联合斯沃、卡泊芬净抗感染；余予保肝退黄、肠内营养支持治疗,2018-03-13,病程介绍：诊疗经过,home,护理诊断,首优：发热意识障碍,1.与感染有关2.与电解质紊乱及肾功能障碍有关,中优：有出血的危险气体交换受损,1.与PLT、Fib低有关2.与感染、基础疾病所致型呼衰有关,次优：营养失衡皮肤黏膜完整性受损的危险,1.予意识障碍无法进食、感染和癌症增加耗能有关2.与患者年老体弱无力翻身、意识障碍无法翻身、全身皮肤黏膜丘疹、电解质紊乱有关,风险预防：坠床拔管窒息投诉与纠纷,与患者意识障碍、带有多管道有关,发热护理措施,密切观察体温及血象的变化：体温37.6时，每小时复测体温，当体温正常后每4h复测体温。体温38.5时，可给予冰袋等物理降温，若体温持续增高，需遵医嘱用药。饮食护理：嘱患者多饮水，每日饮水量达到2000ml，并给予高热量、高维生素、适当蛋白质的易消化饮食，食用水果时要削皮，避免食用易发霉、变质的水果（如葡萄、小橘子、草莓），该患者无法进食，且伴有高钠血症，那么我们要及时与医生沟通，是否需要请营养科会诊，调制合理的肠内或肠外饮食供给。用药护理：遵医嘱合理使用抗生素，严格给药时间、剂量、途径等，并关注病人用药反应。实行保护性隔离：最好是层流病房。严格控制陪护、探视人员，尽量减少外出，如检查需要必须为外出时，请佩戴口罩；同时关注患者的病室、床单元环境卫生，在患者入院时就要告知清楚一系列的物品摆放、陪护管理、卫生服务的要求，以便于后续的管理。严格执行消毒隔离制度：严格无菌操作技术：手卫生、导管维护、有创性给药等。皮肤护理（包括口腔、耳道、肛周）：给予患者漱口液并进行指导，针对该患者需严格行口腔护理；该患者暂无行化疗，但因卧床限制，故要做好皮肤护理，预防压疮。患者全身布满红色丘疹，不伴有瘙痒感，但要协助患者修短指甲，避免无意间抓破。（安全小贴士：患者体温持续升高时，因关注血压、血氧的变化，避免早期感染性休克；患者退热大量出汗期间，也要关注血压变化，防止虚脱或短时间内容量急速下降，避免早期低血容量性休克。）,意识障碍护理措施,意识障碍分为模糊和谵妄：该患者为谵妄。生活护理：体位：平卧位，头偏向一侧；进食时取半卧位、头略前屈；不能坐起时床头抬高30。皮肤：防止压疮很重要。故尽可能的睡海绵床（我们双人间病房的床），每2h翻身一次，对消瘦和（或）营养不良者，需在骨隆突处垫气圈、或给予泡沫敷料保护（一般7天更换一次，有破损、潮湿、卷边需及时更换，所以希望在敷料外写上时间）；对于该患者是一名大小便失禁的患者，我们应及时更换床单、衣物，并协助清洁肛周、会阴等，并在护理后肛周可涂抹护臀膏保护，尽可能保持皮肤清洁干燥。口腔：每日两次口腔护理，该患者肺部感染伴渗出，故行口腔护理时要注意是否有痰痂，操作时动作轻柔，避免牙龈出血。饮食护理：食物松软、但不宜松散、黏度适中的饮食，经口进食困难或不能的患者需及时跟医生沟通，给予鼻饲。呼吸道护理：保持呼吸道通畅为首要原则。根据病情变化吸氧（该患者在型呼衰前吸3L/min，后给予5L/min，抢救时在10L/min的供养下给予简易呼吸器辅助呼吸。根据病情，看是否需要给予化痰药物、是否需给予吸痰等。患者意识障碍，要防止入睡后有无舌后缀现象，鼻饲时要预防误吸。病情监测：生命体征、意识、瞳孔；准确记录出入量；出血的观察。,home,预防出血措施,低血小板时期（血小板低于50*109/L）：应多卧床休息；血小板低于20*109/L，应绝对卧床休息。穿柔软宽松衣服。给患者穿刺时，止血带禁忌扎太久，会引起或加重皮肤黏膜出血；拔针后局部按压时间延长（向此病人PLT和Fib双低的病人，应按压至不出血后再加15分钟），定期检查皮肤有无或加重的瘀点瘀斑。饮食护理：食物宜新鲜、易消化、柔软，温凉饮食；如牛奶、瘦肉、蛋类、豆制品、绿叶类蔬菜等；不吃坚硬、粗糙、辛辣食物，如甘蔗、山核桃、各种坚果等（这类食物会损伤口腔黏膜、划伤食道，引起出血和感染），食用带骨头和刺的食物时，应该先将骨头和刺去除。有出血倾向的患者应进食无渣半流质饮食；有胃肠道出血者应禁食。生活护理：平时应该剪短指甲，不抓挠皮肤，不用手抠鼻（勿用力挖鼻和外力撞击鼻部），不揉搓眼睛防止眼底出血，不要使用牙签剔牙，使用软毛牙刷。情绪上：避免情绪过分激动，保持心情舒畅，勿剧烈晃动头部，以免造成颅内出血；避免用力咳嗽和排便，保持大便通畅，必要时可用开塞露或缓泻剂帮助通便。观察大小便颜色，注意有无消化系统和泌尿系统出血。（PS：女性患者月经期密切注意月经量）。输血支持：根据病情遵医嘱输血，该患者存在电解质紊乱，故输血应严格控制时间，避免超过规定给药时间，造成红细胞的破坏，造成细胞内钾离子的释放，从而引起更为严重的K，NA失衡。,气体交换受损护理措施,1.取半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。2.遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般23l/min，浓度为30%35%，同时保持输氧装置通畅，定时检查管道是否通畅，做好氧疗安全宣教。3.密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。定期监测动脉血气分析。4.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，根据我科病人的特殊血象情况，最好跟医生商量后，选择合适的排痰方法。5.保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入产气食物，以免腹胀加重呼吸困难。6.遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药后的效果。PS：课外拓展训练：有效咳嗽、缩唇呼吸及腹式呼吸：（1）有效咳嗽：先进行深呼吸4-6次，然后进行一次深吸气后屏气2-3S，然后嘴巴呈“O”字型，身体前倾，用力咳出痰液（2）缩唇呼吸：坐位，经鼻吸气，稍做停顿后经口呼气，吸呼比1：2，避免屏气。（3）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，闭住口，鼻腔缓缓吸气，腹部凸起，然后通过口缓慢地呼气，腹部凹入。6.教会患者合适的咳嗽咳痰方法,home,营养失衡：低于机体需要量护理措施,争取每日称体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平，以了解患者的营养状况。饮食护理：鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食,指导家属为患者准备可口的食物,必要时请营养师与医生共同制定饮食计划。遵医嘱经静脉输注营养物质。为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境中的不良刺激,包括视觉、听觉。,home,预防皮肤黏膜完整性受损,1.患者为绝对卧床中，并伴有肾功能不全、电解质紊乱情况，故严密观察患者有无水肿、水肿范围、程度等。2.严密监测电解质的变化,保持水、电解质、酸碱平衡。3.胸闷、气喘时给予吸氧,端坐卧位,遵医嘱强心、利尿等治疗。4.加强翻身，定时检查身体各处受压部位的皮肤是否红肿、疼痛、破溃等，如有以上症状，根据程度，对症护理。5.报压疮预警（床尾挂预防压疮黄牌）,定期进行压疮评估,防止压疮的进一步发生。,投诉与纠纷,窒息,风险预防,拔管,坠床,管道的固定是否符合要求、是否牢固病人及陪人的危险意识宣教意识障碍时，可给于必要约束,态度绝对一切配合正确的操作和规范合理的解释,任何情况下均要保持呼吸道通畅，特别时刻：排痰、饮水、进食、鼻饲、翻身、平卧、口护,患者绝对卧床中，床拦无论何时都要拉好合理的物品摆放,home,12,肿瘤溶解综合症（TLS）,定义,常见肿瘤类型,危险因素,发病机制,诊断标准,临床表现,预防性治疗,治疗和护理型措施,13,定义：Tumorlysissyndrome,肿瘤细胞快速溶解后细胞内各种电解质离子、核酸和蛋白质及其代谢产物大量、突然释放入血并超过机体的自身稳定机制所引起的代谢紊乱综合征。,发生率：1.1%-6%死亡率：36%,可逆转,14,常见肿瘤类型,急性淋巴细胞性白血病最常见，偶见于急性髓细胞白血病、慢淋、慢粒、MM和浆细胞瘤,Burrkitt淋巴瘤和淋巴母细胞性淋巴瘤多见。偶尔也发生低度和中度恶性淋巴瘤（弥漫大B）。,转移性乳腺癌、小细胞肺癌、神经母细胞瘤和睾丸癌，但很少见,StrongfrongNullameutemporpurus.Nuncaleomagna,consequatrisus.Nullameutemporpurus.,DisplayNullameutemporpurus.Nuncaleomagna,consequatrisus.Nullameutemporpurus.,15,危险因素,肿瘤负荷高,存在脱水,血尿酸水平高,血LDH高,TLS,化疗前有肾功能不全,酸性尿,发病机制,核酸磷酸盐钾,次黄嘌呤,尿酸,黄嘌呤,急性肾衰,钙,磷酸钙,低钙血症,高钾血症,17,诊断标准,临床诊断：血肌酐与病人年龄/水化情况和肌肉质量等有关，存在个体差异，以肾小球滤过率作为诊断指标，更能反映肾功能的真实情况,癫痫,心律失常/猝死,肾损害血肌酐1.5倍年龄校正的正常上限（年龄12岁以上的）,476umol/L或增加24%,6.0mmol/L或增加25%,1.45mmol/L或增加25%,1.75mmol/L或减少25%,尿酸,血钾,血磷,血钙,实验室诊断：在治疗的前3天水化疗后7天，（以下因素2个异常，基线值需通过治疗前的多次监测确定）：,临床表现,恶心，呕吐，嗜睡，尿酸增高、尿酸结晶、尿酸结石可发生肾绞痛、血尿、少尿、无尿、肾功能损害的症状。偶有痛风发作有时伴有代谢性酸中毒：早期病人感疲乏、无力、头晕、呼吸增强，加快、严重者可出现恶心、呕吐、嗜睡、昏迷。.,高钾血症较为常见，血钾超过7.1mmol/L时，可出现严重的心律失常。血清钾增高可引起疲乏、无力、肌肉酸痛、肢体发冷、心动过缓、心律失常，甚至心搏骤停。高钾需关注尿量，而氮质血症和肾功能不全病人尿量可突然减少，严重者24h可60，则磷酸盐沉积于微血管和肾小管引起皮肤瘙痒，眼与关节炎及肾功能损害。,预防性治疗,1、判断是否为高危患者：肿瘤类型、肿瘤负荷、血清尿酸水平、LDH水平、肾功能等指标2、马上建立静脉通道（静脉插管）3、别嘌呤醇口服4、提前水化、利尿补液：3000ml/m2/d；利尿：速尿1mg/kg，严重少尿2-4mg/kg;甘露醇0.5kg/mg碱化：静脉补碱，维持尿PH7细胞分离：高白细胞血症30万，白细胞分离后小剂量化疗,1.监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、尿PH值,治疗护理措施,肿瘤崩解发生时，应按急症处理，争分夺秒。处理不恰当，病人可在数小时内死亡。尿量是判断肿瘤溶解综合征的关键,2.静脉水化和利尿：开始治疗前24-48h至治疗完成后48-72小时行静脉水化,静脉输液维持每天尿量3000ml以上，同时或先后使用呋塞米，每次20-40mg，肌注或静注，每天1-2次；20%甘露醇250ml,静滴，每天一次，以排泄过剩尿酸。尿渗透压和钠排泄分数有助于判断水化状态，尿比重应当177mmol/L（2mg/d1）,别嘌呤醇宜减量至100mg/d,当高尿酸血症纠正之后仍应当适当减量，维持治疗1-2周（2）尿酸氧化酶：直接降解尿酸,6、血液透析当使用上述措施无效，而有如下指征者，可考虑给予血液透析：血钾6mmol/L；尿酸0.6mmol/L;血磷酸迅速升高或0.02mmol/L;液体容量负荷过度；有明显症状的低钙血症者。,home,胃肠内营养（EN，enternalnutrition）：,SecurityLevelNullameutemporpurus.Nuncaleomagna,sitametconsequatrisus.Nullameutemporpurus.Nullameutemporpurus.Nuncaleomagna.,BigDocumentNullameutemporpurus.Nuncaleomagna,sitametconsequatrisus.Nullameutemporpurus.Nullameutemporpurus.,StrongBrandingNullameutemporpurus.Nuncaleomagna,sitametconsequatrisus.Nullameutemporpurus.Nullameutemporpurus.,适应症经口进食困难经口摄食不足无法经口摄食,临床常用EN的给药方法重力滴注：每次250-500ml，速率450ml/h，每天4-6次。间断喂养：持续泵喂养：12-24h，开始速度为20-40ml/h，适应后每日可增加20ml/h，直到100-125ml/h。一次性输注：每次最多200ml，每天6-8次,定义是指因疾病或创伤、手术致胃肠功能障碍、功能衰竭、肠瘘、短肠综合症，致使饮食不能被摄取、消化、吸收，从而需要采取适当的方式经胃肠道内置管喂以特别营养素以达到营养治疗的目的。,我院常用的胃肠营养泵：,我院常用的胃肠营养液：,胃肠营养在使用中，其实存在很多安全隐患，有哪些呢？又需要怎么去预防呢？,EN的胃肠道并发症（最常见）,1.恶心呕吐：原因为：营养液气味难闻，营养液高的渗透压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不能耐受，营养液中脂肪比例、含量过高等,2.腹泻：即为患者用胃肠内营养后发生多次或量较大的稀便，甚至多量水样大便。有时一天可泻水样大便1500ml以上或稀便150克以上。原因为：营养制剂选择不当；营养液高渗且滴速过快；营养液温度过低；严重营养不良、低蛋白血症。,适当减慢低速，或遵医嘱更改营养种类。,1.初次喂养以低浓度等渗液，单一成分为宜，防止渗透性腹泻。2.现配现用，T：40-42，每次喂养前后以温开水或NS冲管，并在喂养前回抽，判断是否有胃潴留，喂养后导管末端需反折，并以无菌纱布包裹，防止污染。3。观察大便的性质，如有脂肪球时应减少肠内营养液总量，并遵医嘱用药。,EN的胃肠道并发症（最常见）,3.胃潴留（或称胃排空延迟）：指呕吐出4-6h以前摄入的食物，或空腹8h以上，胃内残留200ml者。,4.便秘：长期卧床，肠蠕动减弱，致使粪便在肠道内滞留过久，水分被过多吸收，造成粪便干结、坚硬和排便不畅。,1.200ml时，维持原速度2.100ml时，可根据病情在隔天增加20ml/h的给药速度3.200ml时，暂停输注，必要时给予胃肠减压或促胃动力药。4.鼻饲前和每次冲管前回抽，判断胃潴留量，以备后续处理。,1.可在营养液中适当增加纤维素丰富的蔬菜水果、蜂蜜或者香油。向针对我科病人不能添加时，可遵医嘱使用缓泻剂或是否需要或可以灌肠。2.鼻饲后，从右下腹开始以顺时针方向环形按摩腹部20次左右，每日3次，我科患者若有肠系膜血栓不能按摩时，根据医嘱是否可用生大黄外敷或贴中药的通便贴。,5.上消化道出血：凝血功能异常和（或）丘脑-脑干及自主神经功能障碍，胃肠血管痉挛、粘膜坏死发生的神经源性溃疡引起消化道出血。,1.观察抽吸液的性质，及时发现，若有异常及时处理2.密切观察病人的生命体征变化，关注病人主诉。3.出血量仅限于大便隐血试验阳性时，遵医嘱可继续鼻饲。4.出血量较大时，停止鼻饲，应予相应的消化道出血的护理和抢救措施。,EN的代谢并发症,高血糖,低血糖,高钠血症,维生素缺乏,必需脂肪酸缺乏,肝谱酶异常,高血糖患者可选用整蛋白肠内营养液：瑞代。监测血糖，适当调整降糖药或者胰岛素用量,限制钠盐供给，静脉和鼻饲每日钠盐总量不超过4-5g，同时增加鼻饲水分的供给。,按照护理常规的低血糖应急措施治疗。（通常发生在停止鼻饲后2小时内）,可静脉额外补充营养液，或更改胃肠营养种类，但此患者因有糖尿病和电