（参考课件）大肠癌的治疗进展.ppt

大肠癌的诊断与治疗,第四军医大学唐都医院普外科赖大年,1,讲课提纲,大肠癌的发病率大肠癌的病因研究大肠癌的临床病理大肠癌的临床表现大肠癌的辅助检查大肠癌的诊断大肠癌的治疗,2,一.大肠癌的发病率,(一)尸检资料:占恶性肿瘤的第四位(二)恶性肿瘤调查：占恶性肿瘤的第3位(三)性别:国外男女发病率相仿（国内男：女=1：2）(四)年龄:4060岁间多见（国内40岁以下：40%，30岁以下11-15%）(五)部位:5075%发生于直肠段,3,大肠癌的部位分布,部位百分率直肠5670%乙状结肠1214%降结肠13%脾曲0.63%横结肠24%肝曲0.73%升结肠23%盲肠46%,4,二.大肠癌的病因研究,大肠癌与大肠良性肿瘤的关系大肠癌与大肠慢性炎症的关系大肠癌与饮食习惯的关系大肠癌与周围环境的关系大肠癌与其它因素的关系,5,(一)大肠癌与良性肿瘤关系,1、大肠良性肿瘤的种类与恶性程度分类恶性可能度肿瘤性腺瘤：绒毛状腺瘤+腺管绒毛状腺瘤+腺管腺瘤+结构瘤性:P-J型息肉+青苔性息肉_炎症:炎症性息肉_淋巴性息肉_未分类：代谢性息肉_,6,2、各种良性肿瘤恶变率,浙江省大肠癌普查资料:n=186.234例发现各类息肉2.721例,检出率1.5%病检证实有癌变者20例,癌变率0.73%绒毛状腺瘤癌变率:15.00%息肉样腺瘤癌变率:0.74%混合性腺瘤癌变率:0.14%,7,3、大肠癌与良性肿瘤大小关系(日本资料),腺瘤直径(cm)癌变率(%)30%以上)组大肠癌机会增加胆囊切除术后人群大肠癌危险性增加基因突变,14,三.大肠癌的临床病理,大肠癌的大体形态分型大肠癌的组织学分型大肠癌临床病理分期大肠癌的转移与扩散,15,(一）大肠癌的大体形态分型,1.肿块型（菜花型）:癌块突向肠腔,呈菜花状或结节状,浸润性小,但易溃烂,出血和感染,很少累及肠管一周，预后较好，好发右半结肠。2.溃疡型:癌呈较深、较大的溃疡,边缘隆起,浸润性强,可累及肠壁全层,导致穿孔,分化低，转移早，预后较差，直肠多见。3.浸润型:癌细胞沿肠壁周径浸润,呈环状,纤维组织增生,肠腔缩窄或梗阻，恶性程度高，转移早，预后差，好发左半结肠。,16,全国大肠癌病理研究协作组分型(1982年制定),早期大肠癌大体分型:1.息肉隆起型(I型):可分为有蒂型(p)；亚蒂型或广基型(s)。此型多为粘膜内癌2.扁平隆起型(a型)3.扁平隆起伴溃疡型(a+c型),也有人称之为型中晚期大肠癌大体分型1.隆起型2.溃疡型3.浸润型4.胶样型,17,(二)大肠癌的组织学分型,1.腺癌：约占3/4，腺癌细胞可辨认，排列呈腺管状或腺泡状，依分化程度可分为、三级，级分化最差。2.粘液癌：由分泌粘液的癌细胞组成，可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称印戒细胞癌）分化低,预后差。3.未分化癌：癌细胞小，形状与排列不规则，呈弥漫性浸润，癌细胞易浸入小血管及淋巴管，分化很低，预后最差。4.其它、包括鳞腺癌、鳞状细胞癌均罕见。,18,全国大肠癌病理研究组分型（1982年）,1.乳头状腺癌2.管状腺癌：(1)高分化腺癌(2)中分化腺癌(3)低分化腺癌3.粘液腺癌4.印戒细胞癌5.未分化癌6.腺鳞癌(腺棘细胞癌)7.鳞状细胞癌,19,(三)大肠癌的临床病理分期(Dukes分期与基础),期(DukesA期)：癌局限于肠壁内A0期：癌局限于粘膜A1期：癌局限于粘膜下层A2期：癌侵及肠壁肌层（未穿透浆膜）期（DukesB期)：癌侵润至肠壁外(无淋巴结转移）期（DukesC期):伴有淋巴结转移C1期：近处淋巴结转移C2期：远处淋巴结转移期（DukesD期)：已有远处转移,20,大肠癌国际TNM分期,分期TNM标志病变情况O期Tis,No,Mo组织学证明为原位癌I期IAT1,No,M0癌限于粘膜或粘膜下层,淋巴结(-)无远处转移IBT2,No,M0癌侵及肌层未出浆膜,淋巴结(-)无远处转移T2,Nx,MoII期T3-5,No,Mo癌穿透肠壁处浆膜,无区域淋巴结转移,T3-5,Nx,Mo无远处转移III期任何T、N1,任何深度的肠壁侵犯,区域淋巴结有转移,Mo但无远处转移期任何T任何深度的肠壁侵犯,区域淋巴结有或任何N1,M1无转移,但有远处转移,21,标志的含意,T（原发肿瘤）Tis:原位癌T0：临床未发现肿瘤T1：癌限于粘膜或粘膜下层T2：癌侵犯肌层或浆膜，但未超出肠壁T3：癌穿透肠壁，未累及邻近组织、脏器T4：癌穿透肠壁，并扩散邻近组织脏器T5：癌穿透肠壁侵入邻近器官并形成瘘管Tx：侵犯深度不肯定,22,（区域淋巴结）,N0：淋巴结无转移N1：淋巴结已转移Nx：淋巴结转移情况未加描或未记录M（远处转移）M0：无远处转移M1：有远处转移Mx：未测定有无远处转移,23,（四）大肠癌的转移和扩散,直接浸润种植、扩散（1）腹膜面种植转移（2）肠道内种植转移（3）医源性种植转移淋巴转移血行转移,24,1、大肠癌的直接浸润,两个数据：iles：癌沿肠管扩散一周需时约18-24个月Steel:癌灶直经3mm5cm三个方向：上下浸润向肠管两端浸润，长度不超10cm纵深浸润由粘膜向肌层、浆膜层浸润。环状浸润环绕结肠管周径浸润。,9个月,25,2、大肠癌的种植、扩散,癌组织浸透肠壁,癌细胞脱落入腹腔,随脏器蠕动、扩散,因重力堕入盆腔,浆膜,系膜,网膜,腹膜,男：膀胱直肠窝,女：子宫直肠窝,结局：癌性腹水、腹腔及盆腔包块,1）腹膜面种植转移,26,2）肠腔内种植转移,发生率：肿瘤近端42%，远端65%种植条件：肠粘膜有破损、瘢痕、炎症等情况下方可发生。3）医源性种植转移手术及检查所致瘤细胞的种植转移（切口、手术创面等）。,27,3、大肠癌的淋巴转移,癌细胞,粘膜下、浆膜下淋巴管网,肠壁附近淋巴结,肠段供应区动脉淋巴结,肠系膜上动脉根部淋巴结,肠系膜下动脉根部淋巴结,腹主动脉旁淋巴结,左锁骨上淋巴结,28,4、大肠癌的血行转移,癌细胞或癌栓通过不同渠道进入毛细血管小静脉内，随血流经门静脉入肝，部分癌细胞再经心脏进入体循环，达到其它脏器，常见的转移部位：1.肝脏：最常见，诊断时1/3病人已有肝转移，单一肝转移者约为10-15%，合并其它脏器转移者占45%2.肺：单一转移者为4%，合并转移者为32%3.脑：单一转移者为10%，合并转移者为6%4.骨：以扁骨最多，如骶骨、腰椎5.其它：皮肤及软组织转移也常有发现,29,四：大肠癌的临床表现,大肠癌的共同规律各段大肠癌的临床特点1.结肠癌临床特点右半结肠癌左半结肠癌2.直肠癌临床特点青年人的大肠癌的特点多原发性大肠癌的特点,30,（一）大肠癌的共同规律,1.大便：排便习惯及大便性状变化2.腹部：可发生隐痛、腹胀、腹部包块3.全身：消瘦、乏力、贫血、营养不良4.并发症：（1）急、慢性机械性肠梗阻（2）结肠穿孔、化脓性腹膜炎（3）急性下消化道大出血（4）转移症状：肝、肺、邻近脏器受累,31,（二）各段大肠癌的临床特点,1、结肠癌的临床特点：1）早期症状：腹胀不适，大便习惯及性状变化2）全身症状：贫血、低热、乏力、浮肿、低蛋白3）梗阻症状：不完全性，低位肠梗阻表现4）腹部包块：肿块质硬、形不规则活动差5）晚期症状：黄疸、腹水、恶液质,32,右半结肠右半结肠癌,解剖上：肠腔宽大，血运及淋巴丰富生理上：粘膜吸收力强，粪便较稀病理上：癌灶多为肿块型及溃疡型，易溃烂、坏死、出血及感染临床上：以大便带血、中毒症状（贫血、乏力、低蛋白）及腹肿块为主,33,左半结肠左半结肠癌,解剖上：肠腔小，肠壁厚生理上：粘膜吸收能力差，大便粘稠成形病理上：癌灶多为浸润型（硬癌）易狭窄临床上：较早出现肠梗阻表现,34,2、直肠癌的临床特点,1）排便异常：便意频繁、下坠、便不尽感重者伴里急后重，等直肠刺激症状。2）粪便反常：如血便、粘液便、脓血便重者有粪便变形变细等。3）梗阻症状：如排便困难，腹胀、腹痛重者伴肠型、肠鸣音亢进。4）肛指检查：可触及直肠内肿块。,35,（四）青年人大肠癌的临床特点（30岁以下）,三高：1、发病率高：国内统计为5.523%（中位12%）2、恶性程度高：粘液腺癌约占46.4%3、误诊率高：为老年组的2倍二低：1、切除率低：Dukes者多，切除率在50%以下2、五年生存率低：仅为24.1%(中、老年组为53.2%),36,（五）大肠多原发癌的临床特点,发生率：约29%（国内为8.5%）标准：（1）癌灶间有正常肠壁（2）癌灶与正常粘膜间有移行区（3）每个癌灶均为浸润癌（4）可排除转移或复发（5）不包括家族性腺息肉病者类型：（1）同时性多原发癌（2）异时性多原发癌临床：应提高警惕，对每例大肠癌诊断及治疗功能前后，均应想到多原发性癌的可能,37,五、大肠癌的辅助检查,肛门指诊同位素检查（ECT、pet)内窥镜检查CT、MRIX线检查B超检查化验检查基因检查免疫学检查病理活检,38,(一)肛门指诊,1.解剖基础:70-75%大肠癌发生于直肠段,其中2/3位于腹膜返折以的直肠腹壶部(手指能触及)。2.方法正确:有经验的医生于胸膝位,可触到距肛缘8-10cm以内的病变。3.临床教训:文献中误诊的1,238例直肠癌中,经专科医生首次肛指触到病灶者占66.8%。4.提高警惕:肛诊有促进癌细胞从静脉扩散之可能，肛诊未触到肿物不能轻易排除癌肿。,39,(二)内窥镜检查,1.类型:肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜等2.时间:常规术前检查及急诊检查3.优点:可准确判断病变的部位,范围,程度及数量等,可同时作细胞学和病理检查4.缺点:有一定失败率,漏诊率,可发生并发症,40,(三)X线检查,1.方法:(1)立位-腹部平片(用于有梗阻病人)(2)消化道钡透(3)结肠钡、气双重造影（钡灌肠）2.阳性发现:病灶处肠壁僵硬、粘膜破坏、恒定的充盈缺损、肠腔狭窄。,41,(四)B超检查、CT、MRI检查,虽不能直接对大肠癌作诊断，但对肿瘤的部位、大小及其与周围组织关系，淋巴及肝转移的判断有一定价值。这些检查均为无创性方法，不增加患者的痛苦,42,(五)免疫学检查,（肿瘤标志物测定）1.癌胚抗原(CEA)：应用最多2.组织多肽抗原(TPA)3.糖链抗原19-9(CA19-9)4.糖蛋白抗原-50(CA-50)5.糖蛋白抗原-125(CA-125),43,血清癌胚抗原测定(Carcino-EmbryonicAntigenCEA),CEA是一种细胞膜的糖蛋白,大肠癌及其他组织中均有此类抗原,采用放免方法可测定血清中CEA含量,正常值为5ng/ml以下,约60%大肠癌病人CEA值高于正常。CEA测定，主要用于对大肠癌病人术后的监测：如切除癌后一个月CEA值无明显下降，预后不佳；复查时如已下降的CEA又增高时，提示可能有癌的复发。,44,（六）基因诊断,大肠癌的基因诊断根据目地的不同而对不同的基因进行筛选。用于早期诊断的常用基因多达10余种，如K-ras、nm23-H1、P53、APC等。一般是从粪便表层取肠脱落细胞检测酶活性，免疫法检测蛋白抗原，PCR-RELP方法检测基因缺失或突变。目前正在寻找一种基因或基因产物在大部分（甚至全部）大肠癌细胞中都有特异性，HSU17714（SNC6）很可能符合这个要求。,45,六、大肠癌的诊断与鉴别,诊断中应强调的问题需要鉴别的疾病关于临床误诊问题,46,(一).诊断中应强调的问题,1.提高警惕,随时想到大肠癌的可能1)发病年龄较国外早10年2)青年人大肠癌发病率较高3)临床上误诊率高2.认真对待,分析每个常见症状:便血、便次增多、慢性腹胀、腹痛、慢性贫血、消瘦乏力等3.查体中学会正常使用肛指检查,减少误诊机会4.高质量的辅助检查,必要时应定时重复检查5.可疑病人应定期追踪观察,不应轻易放过6.高度怀疑者应住院观察,治疗。,47,(二)需要鉴别的疾病,1.肛门直肠常见病:痔疮、肛瘘、直肠息肉2.腹泻,肛门下坠疾病：菌痢、阿米巴痢疾3.慢性腹痛,便次增多:溃疡性结肠炎4.急、慢性腹痛、腹胀：急、慢性肠梗阻5.右下腹疾病：回盲部结核、急、慢性兰尾炎6.慢性贫血、腹水、腹块,48,(三)关于临床误诊问题,1误诊率高：临床误诊率高达50-70%,尤其是青年病人有规律性：结肠癌直肠癌、门诊病房，内科外科。主要原因：医生警惕性不高，不重视肛指检查。误诊后果：严重，切除率低，五年生存率低。预防方法：各级医生提高警惕，综合分析，加强协作,49,七、大肠癌的治疗,治疗原则：手术为主的综合治疗手术治疗药物治疗（化疗）放射治疗免疫治疗冷冻治疗中医治疗基因治疗,50,(一)、大肠癌的手术治疗,1.手术方式:根治性手术,姑息性手术2.术前准备:重点是肠道的准备3.术后处理:化疗、放疗、免疫治疗4.手术后并发症:预防、处理5.手术疗效分析:5年、10年生存率5年：A期80%，B期65%，C期30%,51,大肠癌的手术方法,根治性切除术右半结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术乙状结肠切除术直肠切除术姑息性手术结肠、直肠姑息性切除回结肠、结结肠吻合术结肠或回肠造瘘术,52,图1、盲肠癌及升结肠癌的切除范围,不同部位结肠癌切除的范围,1929,12,9,53,图2、肝曲结肠癌的切除范围,54,图3、横结肠癌的切除范围,55,图4、脾曲结肠癌的切除范围,斜线区的酌情切除,56,图5、降结肠癌的切除范围,57,图6、乙状结肠癌的切除范围,斜线区酌情切除,58,直肠癌根治术类型,直肠上段癌（12cm以上）：保留原肛门经腹直肠切除、吻合术直肠中段癌（812cm）：争取保留原肛门经腹低位直肠切除、吻合术（Dixion术）经腹、骶直肠切除、吻合术经腹、耻骨直肠切除、吻合术经腹、肛门直肠切除、吻合术（Bacon术）经腹、阴道直肠切除、吻合术经腹切除、吻合器吻合术,59,直肠癌根治术类型,直肠下段癌（8cm以下）：人工肛门经腹、会阴切除，腹部人工肛门（Miles术）经腹、会阴切除，原位人工肛门经肛门局部切除术,60,腹会阴联合直肠切除术的手术方法,图1.腹会阴联合直肠癌根治术的切除范围,61,图2.开放乙状结肠断端与周围皮肤间断缝合造瘘,62,图3.开放乙状结肠断端与周围皮肤间断缝合造瘘,63,图4.开放乙状结肠断端与周围皮肤间断缝合造瘘,8,8,8,64,腹、会阴直肠切除、原位人工肛门成形,A.肌瓣移植代替肛门外括约肌a.股薄肌肌瓣移植b.臀大肌肌瓣移植B.结肠末端整形代替肛门内括约肌a.结肠末端套迭缝合b.结肠人工肠瓣+肠肌片包绕c.结肠粘膜剔除、浆肌层返折缝合,65,（二）.大肠癌的药物治疗(化疗),1.目地:提高疗效,提高生存质量2.方法：(1)术前5-Fu栓剂(含375mg)1粒/日,共10天(2)术中5Fu行肠腔内、动脉内、腹腔内给药(3)术后全身化疗，腹腔导管局部化疗3.方案:（1）单用5-Fu（2）联合用药4.药毒副反应处治：胃肠道、骨髓,66,