更年综合征PPT课件.ppt

绝经综合征,中西医临床妇产科学,绝经综合征,涵义：部分妇女在绝经前后或人工绝经后，出现一系列因雌激素减少所致的症状，包括心理、精神和植物神经功能失调的症候群，称为绝经综合征（peirmenopausalperiodsyndrome)。中医学称之为“绝经前后诸症”，或“经断前后诸症”,中西医临床妇产科学,绝经综合征,古代医籍无此病名记载，但有关本病的临床表现及治疗论述较多，依其临床表现的侧重不同，将其归属于中医学的“心悸”、“失眠”、“眩晕”、“头痛”、“脏躁”、“郁证”、“百合病”、“年老血崩”等范畴进行辨证施治。1964年修订全国高等医药院校教材时才将绝经前后相关症状在中医妇科学中正式命名为“经断前后诸症”。,中西医临床妇产科学,自然绝经和人工绝经,自然绝经：是指月经持续停闭1年以上，我国妇女平均绝经年龄为47.549.5岁影响绝经年龄的因素有遗传、营养、体重、居住地区的海拔高度、嗜烟等营养差可能使绝经年龄提前，如非洲新几内亚，营养差的地区，绝经年龄平均为43岁左右，而营养不差的地区为47岁左右嗜烟可能使绝经提前1.5年左右,中西医临床妇产科学,自然绝经和人工绝经,自然绝经：身材瘦、海拔高，可能使绝经年龄提前产次多、长期口服避孕药可使绝经年龄推后，可能是多次妊娠减少了排卵周期，避孕药抑制了排卵，从而减少了卵母细胞的消耗而推迟绝经人工绝经：指人为手术切除或放疗、化疗毁坏双侧卵巢后造成的绝经,中西医临床妇产科学,有关定义,更年期：指妇女从生育期向老年期过渡的年龄变更时期，介于4060岁之间包括绝经过渡期、绝经1年内及绝经后至60岁围绝经期：指绝经前15年和绝经1年内的一段时期绝经期：指绝经前后15年的一段时期介于4555岁之间,中西医临床妇产科学,有关定义,由于“更年期”的年龄跨度较大，绝经晚期已进入老年前期，故1994年WHO建议放弃使用该词，此后我国妇产科学教材统称为“围绝经期综合征”但2002年世界卫生组织国际委员会仍投票赞同保留“更年期”及“更年期综合征”这两个名词2005年版8年制教材妇产科学又命名为“绝经综合征”,中西医临床妇产科学,绝经综合征的发病率,随着社会的发展、生活节奏的加快及竞争意识的增强，围绝经期综合征的发生率日渐增高随着人们寿命显著延长，妇女绝经后平均生命过程大约还将持续30年目前我国妇女已有1/5步入更年期，其中约有2/3的妇女会出现症状。,中西医临床妇产科学,病理生理,1卵巢的变化：围绝经期最早的变化是卵泡耗竭、卵巢功能减退，卵巢逐渐停止排卵2225岁是卵巢的“黄金时代”，两侧卵巢共重10g，45岁为6.5g，55岁为5g，恰是年轻时卵巢重量的1/2从组织学看，至围绝经期，卵巢皮质菲薄，髓质肥厚，黄体闭锁，卵泡减少，血管硬化。,中西医临床妇产科学,病理生理,1卵巢的变化：随年龄的增加，卵泡不可逆减少是绝经发生的原因，孕2024周胎儿的卵子数量达600万个，新生儿卵子数约4050万个，生育年龄妇女大约仅400个卵泡发生排卵，绝大多数卵泡相继闭锁。除卵泡消耗学说外，还有卵巢内自由基增多，抗氧化酶系统的改变卵巢组织的线粒体DNA（mtDNA）的缺失卵巢血管改变等学说,中西医临床妇产科学,病理生理,2、雌激素降低：一因卵泡远不能发育成熟；二因卵巢内缺乏芳香化酶，雄激素不能转化为雌二醇3促性腺激素：绝经前FSH增高，LH正常。绝经后FSH和LH均增高，绝经后23年可达最高水平，两者分别可增高1015倍和35倍，FSH/LH1。经过510年后可逐渐下降，绝经2030年后可低于生育年龄水平。,中西医临床妇产科学,病理生理,4催乳激素：由于雌激素可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子（PIF）。绝经后雌激素水平下降，下丘脑分泌PIF增加，致使催乳激素浓度降低。5促性腺激素释放激素绝经后妇女垂体GnRH试验，LH增高明显，说明下丘脑-垂体之间保持联系，且功能良好,中西医临床妇产科学,NEI-N学说,Basedovsky于1997年提出著名的神经内分泌免疫网络(NeuroendocineimmuneNetwork，NEI-N)学说，把过去认为各司其职的神经、内分泌、免疫三个系统连结成了一个完整的网络系统，这是现代医学从局部观点到整体观点的一大发展和进步现认为：NEI-N不论在结构上抑或功能上不可避免的改变是人类更年期病理、生理改变的始动因素。,中西医临床妇产科学,松果体与绝经,过去认为，松果体在成年后属于生理功能退化的腺体。现代研究认为，松果体及其分泌的激素（降黑素）能将周围环境的光周期信息传递给中枢神经、内分泌及免疫系统，使之根据明暗与季节变化调节机体多种生理功能，包括生殖功能。,中西医临床妇产科学,松果体与绝经,松果体在青春发育前期，可抑制生殖器官的发育和成熟。在青春期后其分泌的降黑素有维持性周期的作用。随年龄增长，松果体钙化率增加，血中降黑素水平逐渐下降，至绝经时达最低水平。由此推理，绝经不仅因雌激素缺乏，也因降黑素低下，故视降黑素为抗衰老激素。近年来，国外主张每晚口服降黑素2.53.0g，不仅可延缓衰老，并可防治绝经后骨质疏松症,中西医临床妇产科学,社会与心理因素,1991年全国围绝经妇女健康调查协作组的调查表明：更年期症状的出现不是单一的原因，而是与社会、家庭及精神等多种因素有关。心理状态良好的妇女，在更年期内可以无任何不适症状。而性格脆弱，易受刺激的妇女，更年期症状就严重。,中西医临床妇产科学,社会与心理因素,心理因素心理因素和内分泌的关系非常密切个性和性格对心理状态也有明显影响，内向、孤僻、固执、神经过敏，忧愁多虑者较易发病。社会因素包括人际关系、家庭问题、经济情况、职业、住房、以及文化水平、传统意识等对本病的发生都有不同程度的影响。,中西医临床妇产科学,中医学病因病机,或因产育过多、数伤于血或因房事劳倦、肾精亏虚或有慢性疾病、营养不良或因家庭、社会环境及生活条件不顺，影响到精神心理障碍；加之此期妇女肾阴肾阳失于平衡和协调，容易累及肝、心、脾等脏腑功能紊乱，阴阳气血失调，故出现一系列临床证候。本病病机特点：“肾虚为主、阴阳偏颇、多脏受累、气血失和”,中西医临床妇产科学,发病机理,肾阴阳失调经断前后，肾的精气渐衰，阴阳平衡失调，或阴虚及阳、或阳损及阴，或阴阳俱虚，并累及其他脏腑，致使诸症发生。精血亏虚虚热内生面红潮热、轰热汗出肾阴虚水不济火心肾不交失眠心悸、情绪不宁阴不涵阳肝阳上亢头痛头晕、目眩耳鸣阴虚血燥肌肤失润阴中干涩、皮肤瘙痒肾阳虚命门火衰外腑失温腰酸骨楚、畏寒肢冷火不温土水湿泛溢溲清便溏、面浮肢肿,中西医临床妇产科学,早期临床表现,（一）月经紊乱月经周期不规则，月经量多伴经期延长或持续阴道出血不止或月经延后量少，渐致闭经也有月经突然停闭，但较少见,中西医临床妇产科学,早期临床表现,（二）精神、神经症状1血管舒缩综合征典型症状：面红潮热，烘热汗出表现为：面部和颈胸部皮肤阵阵潮热可伴有心悸、眩晕、疲乏等症2精神过敏、情绪不稳定：表现为：多疑敏感，抑郁忧虑，或烦躁易怒，不能自控，甚者喜怒无常可伴有记忆力减退，注意力不集中，失眠等,中西医临床妇产科学,晚期临床表现,（三）泌尿、生殖道症状1、性交疼痛外阴皮下脂肪变薄，阴道干涩，皱襞变浅，弹性减弱所致。2、尿频或排尿不畅盆底松弛，尿道缩短，粘膜变薄，括约肌松弛所致,中西医临床妇产科学,晚期临床表现,（四）心血管系统变化1、更年期高血压以收缩压升高为主，且波动较大可出现“假性心绞痛现象。”2、血管硬化绝经后妇女雌激素水平下降，血胆固醇水平升高，各种脂蛋白增加高密度脂蛋白/低密度脂蛋白比率降低易诱发动脉粥样硬化和冠心病。,中西医临床妇产科学,晚期临床表现,（五）骨质疏松：主因骨小梁减少，引起骨骼压缩，出现骨痛（腰背和四肢关节疼痛），甚者致桡骨远端、股骨颈、脊椎骨折雌激素可促进甲状腺分泌降钙素，从而抑制骨质吸收，对骨骼起保护作用雌激素缺乏时骨转换加强，破骨细胞活性增加，使骨丢失,中西医临床妇产科学,晚期临床表现,（五）骨质疏松：雌激素对骨代谢有着直接的影响：成骨细胞含雌激素受体。雌激素促进降钙素分泌。雌激素增加活性维生素D的合成，间接增加肠钙的吸收。雌激素降低骨细胞对甲状旁腺素（PTH）的敏感性。雌激素增加胰岛素生长因子I（IGF）和抑制白细胞介素（IL1，6）的释放。,中西医临床妇产科学,晚期临床表现,（六）皮肤与毛发的变化：皮肤变薄，丧失弹性，出现皱纹、色素沉着或老年斑，日照后尤为明显或有全身皮肤瘙痒、皮疹或神经性皮炎毛发逐渐脱落并变白二、体征：第二性征及内外生殖器官逐渐萎缩。,中西医临床妇产科学,诊断依据,1.年龄与病史：4555岁之间的妇女；或早发绝经；或卵巢早衰；或双侧卵巢遭毁坏2.月经紊乱或已绝经3.典型症状：有烘热汗出，面红潮热；或伴有烦躁易怒，心悸失眠，情志异常，记忆力减退，血压波动，腰腿酸痛等。4.生殖激素测定：雌激素低落：E240mIu/ml此2项为卵巢衰竭的实验室依据,中西医临床妇产科学,kuppermann评分法,为了对更年期综合征的严重程度进行较客观的评估和比较药物疗效，目前国际上普遍采用改良的kuppermann评分法基本方法是以症状程度乘以症状指数,中西医临床妇产科学,kuppermann评分法,症状指数为固定值，例如潮热出汗：4分感觉异常、失眠、易激动、性交痛、泌尿系症状：2分其余症状：1分症状程度系数为03，分4个等级，即无症状为0偶有症状为1症状持续为2影响生活为3,中西医临床妇产科学,鉴别诊断,精神、神经疾病甲状腺机能亢进冠心病、高血压泌尿生殖系统疾病全身或生殖器官器质性疾病等,中西医临床妇产科学,中医治疗,治疗原则：补肾为主，兼顾他脏，调和气血，平衡阴阳同时注意心理疏导和精神安慰，消除抑郁焦虑等不良情绪。1、肾阴虚证：治以滋肾益阴，育阴潜阳。知柏地黄丸（医宗金鉴）加减2、肾阳虚证：治以温肾扶阳。右归丸（景岳全书）加减3、肾阴阳两虚治以阴阳双补。二仙汤（中医临床方剂手册）加减,中西医临床妇产科学,中医治疗,1、肾阴虚证：经断前后，烘热汗出，头晕耳鸣，腰酸膝软，五心烦热，失眠多梦，口干咽燥。或月经紊乱，经量或多或少，经色鲜红，或皮肤干燥、瘙痒，或尿少色黄，大便干燥，舌红少苔，脉细数。治以滋肾益阴知柏地黄丸（医宗金鉴）加生龟版、生牡蛎、秦艽、五味子。,中西医临床妇产科学,中医治疗,(1)肝肾阴虚证:头晕健忘，腰背疼痛，骨节酸痛，齿摇发脱治宜滋肾填精养血方用左归丸（景岳全书）(2)阴虚肝郁证:烦躁易怒或抑郁多虑，胸胁胀痛治宜滋肾疏肝方用滋水清肝饮（医宗己任编）,中西医临床妇产科学,中医治疗,(3)阴虚血燥证:皮肤瘙痒,肌肤干燥治宜养血润燥，疏风止痒方用当归饮子（外科正宗）加蝉蜕、白鲜皮等;(4)阴虚肝旺证:头痛眩晕，耳鸣耳聋，面色红赤，舌红苔黄，脉弦有力治宜育阴潜阳，镇肝熄风方用镇肝熄风汤（医学衷中参西录）怀牛膝生赭石生龙骨生牡蛎生龟版白芍玄参天冬川楝子生麦芽茵陈甘草,中西医临床妇产科学,中医治疗,(5)水不济火证：为心肾同病心悸怔忡，失眠多梦，心神不宁，甚至情志异常治宜滋肾宁心安神补心丹（摄生秘剖）生地玄参麦冬天冬党参丹参茯神枣仁远志五味子柏子仁桔梗当归蜜丸，朱砂为衣。,中西医临床妇产科学,中医治疗,2、肾阴阳两虚：经断前后，既见烘热汗出，头晕耳鸣，心烦失眠等肾阴虚证，又现畏寒肢冷，浮肿便溏等肾阳虚之症。舌质淡红，苔白，脉沉细弱。治以阴阳双补。左归饮合二仙汤(中医临床方剂手册)加秦艽、五味子仙茅仙灵脾当归巴戟黄柏知母若腰背冷痛明显，加川椒、鹿角霜、续断、杜仲温肾强腰若纳少便溏，去当归，加山药、白术、茯苓健脾止泻,中西医临床妇产科学,中医治疗,3、肾阳虚证：经断前后，头晕耳鸣，腰膝酸冷，形寒肢冷，或精神萎靡，面色晦黯，或月经紊乱，量时多时少，经色淡红，质稀薄，或带下清稀，小便频数或失禁，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。治以温肾扶阳。右归丸（景岳全书）熟地山药山茱萸枸杞杜仲菟丝子鹿角胶当归制附子肉桂,中西医临床妇产科学,中医治疗,(1)脾肾阳虚证：兼见四肢倦怠，食少便溏，或面目肢体浮肿，舌质淡胖，苔白，脉沉细缓治宜温肾健脾方用健固汤（傅青主女科）加补骨脂、仙灵脾、山药。党参白术茯苓苡仁巴戟(2)腰背冷痛甚者，加川椒、附子、鹿骨霜（鹿茸）温通督脉(3)月经量多，色淡质薄者，加补骨脂、赤石脂温肾固冲止血,中西医临床妇产科学,西医治疗,1、加强卫生宣教，解除精神负担2、对症药物治疗3、雌激素替代疗法4、其他治疗方法：如口服号或号避孕药、雄激素、中药、可乐定等,中西医临床妇产科学,雌激素替代疗法沿革,在纯化的雌激素问世以前，即有用干燥的动物卵巢来治疗更年期综合征。1926年一种未纯化的雌激素制剂首次上市并用于临床。1932年Geist和Spielman首先提出雌激素治疗（EstrogenReplacemantTherapy，ERT）可预防更年期综合征。上世纪60年代RobertWilson认为雌激素可预防绝经后所有疾病，导致一时普遍使用雌激素,中西医临床妇产科学,雌激素替代疗法沿革,70年代初有研究表明单用雌激素导致子宫内膜癌增多数倍，ERT随即从风行进入低迷，ERT的使用下降了40%。80年代，雌-孕激素联合应用的HRT及预防骨质疏松被美国FDA批准为结合雌激素的适应症，又使该疗法重新风行。进入90年代，不再讨论绝经妇女是否应该用雌激素，而是讨论雌激素可以预防什么疾病，如何安全使用雌激素,中西医临床妇产科学,激素替代疗法争论,2002年7月，美国国立卫生研究院发表公告，宣布他们决定停止一项3年前开始对16600名妇女进行的有关HRT的临床研究（为WHI研究的一部分），并建议正在接受该疗法的妇女停用此法研究者在一项为期一年的跟踪调查中发现，与没有使用HRT的女性相比，使用者患中风、心脏病和乳腺癌的几率分别增加了41%、29%和26%因此有关HRT利弊的争论再次引起人们的广泛关注,中西医临床妇产科学,激素替代疗法争论,北京协和医院徐苓、林守清等知名妇产科专家在认真仔细地研究和分析了这份研究报告的原文后指出：该项试验是众多研究中的一个，具有科学严谨的一面，但也有局限性。比如，试验设计并没有真正保证随机和双盲选取的病人年龄偏大（平均63岁），且大多身体肥胖，其中7.7%的妇女在试验前就患有心血管疾病等因此，呼吁人们全面正确地认识HRT，正在应用HRT的妇女也不必恐慌,中西医临床妇产科学,激素替代疗法的利与弊,HRT的利对绝经过渡期的月经失调有调节作用。缓解绝经症状，尤其是血管舒缩功能不稳定症状。缓解或消除泌尿生殖道症状。防治绝经后骨质疏松症。改善血脂代谢。延迟和降低老年性痴呆的发生。,中西医临床妇产科学,激素替代疗法的利与弊,HRT的弊子宫内膜癌单用E者，发生子宫内膜癌的相对危险率为2.3；疗程长于10年者为9.5，周期或连续加用P后为0.4。乳腺癌一项调查表明，HRT服用者患乳腺癌以每年2.3%的速率递增但有学者认为，这是由于HRT能定期作预防乳腺癌的检查，因此能及时发现早期、局限的癌灶。患者的预后亦较不用HRT者好，因后者发现时多为晚期。,中西医临床妇产科学,激素替代疗法的利与弊,HRT的弊血栓性疾病：口服避孕药会减少抗凝血酶和纤维蛋白溶酶原而易导致血栓形成，故把血栓性疾病列为HRT的禁忌症。为慎重起见，对有血栓史者应选用肠道外给药，以避免肝脏代谢影响凝血因子。,中西医临床妇产科学,激素替代疗法的利与弊,HRT的弊其它妇科肿瘤迄今为止，无任何研究表明HRT会增加外阴、阴道、宫颈和卵巢的肿瘤对手术切除卵巢者，接受HRT不影响生存期，但可明显改善生存质量胆石症有研究表明，雌激素能降低胆汁中鹅脱氧胆酸而可能增加胆石症的形成机会,中西医临床妇产科学,激素替代疗法（HRT）用药原则,应用能缓解症状的最低剂量，并要求个体化治疗。绝经过渡期以补充P为主，也可行周期疗法；在绝经后以补充E为主，定期加用P凡保留有子宫的绝经后妇女，均应每36个月加用孕激素1012d。周期疗法即治疗3周，停药1周。伴有轻度症状的危险病例，最好用E3或经皮吸收的E。定期监测用药后效应，每半年重新确定治疗方案及剂量。,中西医临床妇产科学,激素替代疗法禁忌症,血栓性疾病雌激素依赖性肿瘤慢性肝、肾功能不全胆汁瘀积性疾病严重高血压，糖尿病严重静脉曲张嗜烟不能坚持长期随诊者,中西医临床妇产科学,激素替代疗法适应症,更年期精神、神经症状因雌激素缺乏所致的萎缩性阴道炎复发和顽固性尿道-膀胱炎骨质疏松等小剂量雌激素间断给药法。小剂量雌、孕激素合并应用。长效雌激素尼尔雌醇治疗。,中西医临床妇产科学,长效雌激素尼尔雌醇,尼尔雌醇(weinian，维尼安)：是我国80年代研制的一种长效E3衍生物缓释剂因E3主要作用于阴道上皮，还具竞争性拮抗E2与受体结合作用，对子宫内膜影响相对小但也有一定促子宫内膜增生作用,中西医临床妇产科学,尼尔雌醇用法,尼尔雌醇12mg，口服，每2周1次。保留有子宫的妇女每用药3个月后加服安宫黄体酮4mg，bid10日或黄体酮10mg，QD7日停药后有阴道出血者每3个月重复应用。如无撤药性出血，则延至每6个月应用安宫黄体酮1次，剂量及时间同上。,中西医临床妇产科学,其他常用激素药,妊马雌酮(premaria，倍美力)：为天然结合型雌激素当剂量0.625g/d时，子宫内膜癌的危险性不增加；如持续单独使用倍美力超过6年，子宫内膜癌的危险性有所增加每天使用0.3g倍美力可能是中国绝经后的妇女的较佳剂量应与甲羟孕酮(安宫黄体酮)或黄体酮配伍,中西医临床妇产科学,其他常用激素药,利维爱(livial)：是仿性腺甾体激素，并有雌、孕激素和轻度雄激素活性，其代谢产物强烈抑制雌酮向E2转化，故无乳腺癌及子宫内膜癌发生的危险少量雄激素可使绝经后妇女精神饱满及促进性功能，且用药期间阴道流血相对较少，是当今较为理想的HRT药物用法：每日1.252.5g，最好每天固定在同一时间服用。,中西医临床妇产科学,其他常用激素药,诺更宁（kliogest）：为E、P联合制剂，每片含17E22g，醋酸炔诺酮1g诺更宁可迅速而持久地缓解绝经期症状，88%的妇女在治疗3个月后可完全解除症状用法：每日1片，连续使用应在停经1年后的任一天开始治疗,中西医临床妇产科学,植物雌激素,植物雌激素：具弱雌激素和抗雌激素活性用于绝经后妇女可轻度改善潮热等更年期症状，降低血总胆固醇和低密度脂蛋白以预防