（参考课件）一例肠梗阻患者的病例分析.ppt

一例肠梗阻患者的病例分析,邓娇2013-10-17,1,提纲,疾病介绍病史摘要营养支持,2,疾病介绍,概述肠梗阻与阑尾炎、胆囊炎、消化道穿孔并称四大外科急腹症；老年高发；临床症状：腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便（闭）,病理生理变化水电解质缺失：胃肠道分泌液每日约8000ml，正常吸收回血液，只有500ml达到结肠。肠梗阻时大量肠液蓄积，相当于流失到体外；感染：肠腔内正常菌群定植，但在肠梗阻时内容物蓄积、细菌繁殖，产生大量毒素，可以透过肠壁形成腹腔内感染；休克：血容量减少、毒素入血均为休克危险因素。,3,按原因：机械性：肠腔狭窄动力性：肠壁肌功能紊乱缺血性：肠系膜血管栓塞,病因：结直肠肿瘤炎症性肠病水电解质紊乱肠系膜动脉栓子腹腔手术术后感染,按肠壁血供情况：单纯性：无肠壁血供障碍绞窄性：肠壁因血管受压坏死,按梗阻部位：高位：空肠上段低位：回肠末端、结肠,按梗阻程度：完全性不完全性,4,非手术治疗胃肠减压纠正水电解质紊乱和酸碱失衡防治感染和中毒肠外营养对症治疗：灌肠、豆油、抗感染,手术治疗患者多为高龄，手术耐受差，在可以保守治疗的情况下一般避免手术，或待梗阻缓解后切除病变肠段；判断肠段坏死情况，如肠扭转、肠套叠、肠嵌顿等情况手术目的为切除坏死组织，缓解梗阻状况,肠梗阻的治疗原则是矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。,5,病史摘要,基本信息：刘某，88岁，74kg，住院号：3725987-12入院，8-18出院住院37天主诉：腹胀20余天，加重伴腹痛1天。既往史：40年前行膀胱切开取石术；高血压30余年；冠心病10余年；20年前因胆囊结石行胆囊切除术；胃部反酸多年；“双腿骨质增生”3年；2年前行右眼白内障手术，否认糖尿病史，无药物过敏史。个人史：无吸烟史，饮酒50余年，每日2两白酒。专科检查：腹部膨隆，未见肠形及蠕动波，全腹软，下腹压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱。辅助检查：2013-7-12立位腹平片检查示：左中下腹小气液平面，不除外不完全性肠梗阻。血分：WBC：5.0109/L，GR:75.3%。,6,分析讨论,入院诊断：1.不完全性肠梗阻2.高血压病3级3.冠心病4.胆囊切除术后5.膀胱切开取石术后6.白内障术后,7,病史摘要,治疗经过：患者入院禁食水，行胃肠减压，给予抑酸、补液等对症治疗，反复查立位腹平片，提示梗阻症状缓解，拟完善肠镜检查以进一步明确梗阻原因，但先后两次准备肠道均未成功，后多次灌肠后行肠镜检查，但进镜40cm见大量粪便而退镜。进一步行全胃肠泛影葡胺造影后，考虑为粘连性肠梗阻，但仍不除外肿瘤。患者诊断“不全肠梗阻”明确，外科会诊表示无手术指证，不予处理。仅能给予内科保守治疗，包括补液、营养支持、促胃肠蠕动、肛管排气，局部热敷，症状缓解不明显。患者于2013-08-1812:05家属喂食中药后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，立即使患者保持侧卧位，给予口服蒸馏水100ml+凝血酶冻干粉3000u，患者于14:00再次出现呕吐咖啡样物，总量约300-500ml，急检呕吐物潜血检查提示阴性，给予积极心电监测、血氧饱和度监测、测血压及脉搏，患者呕吐症状逐渐加重。考虑患者呕吐物误吸入气管，反复吸痰、并给予强心剂、呼吸兴奋剂等对症处理，患者血氧分压及饱和度呈进行性下降，行心肺复苏、气管插管等治疗，未见好转，于17：20监护提示心率为0，心电图提示直线，患者临床死亡。,8,死亡原因：I型呼吸衰竭死亡诊断：1.I型呼吸衰竭2.不完全性肠梗阻3.高血压病3级4.冠心病5.蛋白尿原因待查6.低钠低氯血症7.低钾血症8.慢性膀胱炎9.胆总管结石10.慢性浅表性胃炎伴胆汁反流11.胃息肉12.胆囊切除术后13.膀胱切开取石术后14.白内障术后,9,病史摘要,患者住院期间主要治疗药物,10,患者饮食处置及营养制剂的使用,（50+30+25)*4+69*2=558kcal,（50+25）*4+69*2+488=926kcal,11,1.营养评估,达到NRS有营养风险的患者（/=3分），应该直接进入制定营养支持方案。,12,2.营养类型,摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病肠衰竭疾病高代谢疾病烧伤/创伤、感染围手术期处理术前肠道准备纠正营养不良其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷,重症胰腺炎高分解代谢状态严重营养不良无法耐受肠内营养拒绝经口进食者,EN,PN,肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症时严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人,胃肠道功能正常，适应肠内营养心血管功能或严重代谢紊乱需急诊手术不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,禁忌症,适应症,13,肠外营养每日推荐量,能量:2030Kcal/(kg.d)水:3040mlkg(每1Kcal/kg/d给水量11.5ml)葡萄糖:24g/(kg.d)脂肪:11.5g/(kg.d)氮量:0.10.25g/(kg.d)氨基酸:0.61.5g/(kg.d)电解质:钠80100mmol钾60150mmol氯80100mmol钙510mmol镁812mmol磷1030mmol脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg烟酰胺40mg叶酸400ugC100mg微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒3060ug钼19ug锰0.20.3mg铬1020ug铁1.2mg,14,3.营养配方,选择性手术患者不存在能量代谢的显著增高，败血症患者的能量代谢仅轻度增加，只有重大创伤或非常严重的败血症病人的能量消耗（在一段时间内）会增加20%-40%。ESPEN于2005年出版的第三版临床营养基础（继续教育教材）提出，即使是肠瘘、烧伤等患者，每天能量摄入量通常不超过2000kcal。2006肠内肠外营养指南疾病及应激时，蛋白补充1.5g/kg/d(约提供20%的热量)，氨基酸：脂肪乳：葡萄糖=20：30：50%,近来，葡萄糖的供能比有增加趋势，50：50,60:40,70:30(非蛋白热卡)ESPENguidelines应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳（A）。但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益（D）。脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般为20-50。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳（D）。2006肠内肠外营养指南,15,葡萄糖：脂肪乳=50：50%脂肪乳：735kcal葡萄糖：735kcal,葡萄糖：脂肪乳=70：30%脂肪乳：441kcal葡萄糖：1029kcal,中长链脂肪乳（C6-24）488kcal/250ml,热量需求：患者身高175cm，体重74kg理想体重（IBM）=身高-105=70kg，能量需求约1750kcal/d,非蛋白热卡：1470kcal氨基酸：1-1.5g/(kg.d)需求：70-105g供能：280kcal复方氨基酸