（参考课件）脑梗塞病理 生理.ppt

,脑梗塞病理生理,1,脑梗塞：指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化的脑血管疾病。,2,临床的病理基础,缺血,脑神经细胞损害脑血管微循环损害,水肿变性坏死,血容量减少,脑能量代谢障碍,神经传递系统代谢紊乱,神经网络系统机能障碍,脑功能障碍的症状、体征,3,理论依据,4,一组疾病共同的临床病理状态多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环血管壁病变血液成分和血液动力学改变是引起脑梗塞的主要原因。,5,病理损害的动态发展过程,6,病理解剖,缺血,脑血管损害脑细胞损害,水肿变性坏死,周边：半暗带,中心：坏死区,梗塞灶,可逆性损害,正常,不可逆性损害,7,不同时期的主要病变,缺血3小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血612小时：细胞结构的破坏缺血12日：局部水肿缺血3日：点状出血缺血1周：中心坏死缺血3周：中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性,8,病理生理,能量代谢衰竭钙超载兴奋性氨基酸及NO毒性自由基损伤酶障碍阶段性、相互关系、平衡调节,9,主次转换、相互影响,再灌流损伤,缺血性损害,再通复流,闭塞,复常,10,主次转换、相互影响,影响CSF循环,占位效应,水肿坏死,缺血,颅内高压,11,主次转换、相互影响,细胞外,细胞内,水肿,代偿,阶段性、相关性、各环节的主要作用因素,失衡,复常,损害,12,微小血管障碍,病灶周边血管通透性增加内皮细胞损害血管壁破坏微血栓或栓子血管床减少侧支循环及自动调节障碍部位、范围、程度、影响因素,13,治疗,14,目标,减轻消除梗塞灶，恢复正常功能,15,主要方向,改善脑循环：去除病因或主要病理环节恢复血流正常代谢减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞）,16,实施原则,维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：排除干扰因素，防治合并症序贯性处理：脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节,17,脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）,动脉血栓性脑梗塞心源性脑梗塞腔隙性脑梗塞其他原因的脑梗塞,18,OCSP分型,依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位,19,完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现,大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）同向偏盲对侧偏身的运动和/或感觉障碍多为大脑中动脉（MCA）近段主干，少数颈内动脉虹吸段大片梗塞,20,部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限,受累血管：MCA近段主干，皮质侧支循环良好；MCA远段主干、各级分支，或ACA及分支。中、小梗塞,21,后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎基动脉综合征,同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）双侧感觉运动障碍双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损椎基动脉及其分支大小不等的脑干、小脑梗塞,22,腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，主要有：,纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS）单纯感觉卒中（PSS）感觉运动卒中（SMS）共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫AH）：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征大多是基底节或桥脑的小穿通支小腔隙灶,23,脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（26个月），后遗症期（6个月后）,24,分期治疗,25,急性期（1个月）主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。,26,第一阶段（发病24小时或48小时内）,27,1.3小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。2.不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。,28,3.未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。,29,4.改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素（C、E）、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。,30,5.抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（24小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象，宜手术减压。,31,主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。,第二阶段（314天）,32,以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。,第三阶段（1530天）,33,继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。,恢复期（26月）,34,基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。,后遗症期（6个月后）,35,康复护理,36,（一）康复应尽早进行脑梗塞患者只要神智清楚，生命征平稳，病情不体再发展，48小时后即可进行，康复量由小到大，循序渐进。,37,（二）调动患者积极性康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”，要求患者理解并积极投入。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。,38,（三）康复应与治疗并进脑梗塞的特点是“障碍与疾病共存”，采取个体化的方案，循序渐进。除运动康复外，尚应注意言语、认知、心理、职业与社会等的康复。已证实一些药物，如溴隐亭等对肢体运动和言语功能的恢复作用明显，巴氯芬对抑制痉挛状态有效，由小剂量开始，可选择应用