（参考课件）脑梗死-蚌埠五和医院.ppt

脑梗死,蚌埠五和医院,1,脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死与脑软化所引起的脑部症状和局限性神经功能缺损为特征的一组疾病。,概念,脑梗死(CI),包括脑血栓形成腔隙性梗死与脑栓塞等约占全部脑卒中的75%,2,脑部血液供应,椎基动脉系统,颈内动脉系统,3,4,5,Willis动脉环,6,脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚管腔狭窄闭塞与血栓形成使脑局部血流减少与供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死局灶性神经系统症状体征,概念,脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT),脑梗死最常见的类型,7,病因与发病机制,1.动脉粥样硬化，常伴有高血压,2.动脉炎,3.先天性动脉狭窄,4.真性红细胞增多症,5.血高凝状态,8,短暂脑缺血发作缺血性中风（血管痉挛、狭窄、闭塞等）脑血栓脑梗塞脑栓塞血管病变血压和或血液变化多灶性脑梗塞动脉硬化、高血压、血液流变出血性中风脑出血动脉瘤、低血压等学异常、（血管破裂）蛛网膜下腔出血血管畸形、血液病等血管炎等混合性中风同时或先后有出血、缺血性病损,9,1.病理,脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5椎-基底动脉系统约1/5,病理与病理生理,闭塞血管动脉粥样硬化与血管炎血栓形成与栓子,病变血管依次为-颈内A大脑中A大脑后A大脑前A椎-基底A,10,脑组织的缺血,11,超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(624h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d3w):病变区液化变软恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊,病理&病理生理,1.病理,脑缺血性病变病理分期,12,1.依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全进展迅速,常于数小时(6小时)达高峰,缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进性加重,可持续6小时至数天,(1)完全性卒中(completestroke),(2)进展性卒中(progressivestroke),13,1.依据症状体征演进过程分为,缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但持续存在,最长可持续3周,临床类型,(4)可逆性缺血性神经功能缺失(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND),(3)缓慢进展型,起病2周后症状仍进展,14,可无症状(取决于侧支循环)伴对侧偏瘫偏身感觉障碍单眼一过性黑矇同侧Horner征优势半球伴运动性失语症颈动脉搏动减弱与血管杂音,临床表现,1.颈内动脉,15,2.大脑前动脉,皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫大小便功能障碍，面部少有受累,临床表现,深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫(累及内囊膝部与部分前肢),双侧大脑前动脉闭塞淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射,16,主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫与均等性偏瘫偏身感觉障碍偏盲(三偏)优势半球完全性失语,非优势半球体象障碍,临床表现,3.大脑中动脉,皮质支闭塞偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体像障碍,17,3.大脑中动脉闭塞综合征,深穿支闭塞上、下肢一致的偏瘫一般无感觉障碍和偏盲,临床表现,18,4.大脑后动脉,皮层支闭塞对侧同向性偏盲累及优势半球，可出现失读、失写、失计,临床表现,深穿支闭塞丘脑综合征对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等,19,5.椎-基底动脉,基底动脉主干闭塞四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征,临床表现,基底动脉分支闭塞交叉性瘫痪,内听动脉闭塞同侧突发性耳聋、耳鸣、眩晕,20,6.小脑后下动脉,延髓背外侧(Wallenberg)综合征脑干梗死最常见类型眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核与对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体与小脑受损),临床表现,21,1.神经影像学检查CT检查,病后24小时逐渐显示低密度梗死灶病后23周“模糊效应”-CT难以分辨病灶,CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,22,MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号T2WI高信号病灶,MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失,辅助检查,23,辅助检查,DSA发现血管狭窄与闭塞部位,DSA显示闭塞大脑中动脉,24,2.腰穿检查不能做CT检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者脑压与CSF常规正常,辅助检查,3.经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈内动脉狭窄动脉粥样硬化斑血栓形成4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房黏液瘤二尖瓣脱垂,25,1.诊断,发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压发病前可有TIA发作安静状态下发病多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍有相应供血区的神经功能缺失体征CSF多正常,CT检查在2448h后出现低密度影,诊断与鉴别诊断,26,(1)脑出血,脑梗死与脑出血的鉴别要点,诊断与鉴别诊断,2.鉴别诊断,27,鉴别诊断,脑栓塞脑血栓脑出血颅内肿瘤脑内转移癌硬膜下血肿病毒性脑炎。,28,起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死亚急性细菌性心内膜炎),并发心房纤颤大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死脑水肿与颅内压增高,可伴痫性发作,诊断与鉴别诊断,2.鉴别诊断,(2)脑栓塞,29,卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆CT&MRI可确诊,诊断与鉴别诊断,2.鉴别诊断,(3)颅内占位病变,30,急性期治疗原则,调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合,治疗,31,急性期治疗原则,治疗,1.一般处理（1)卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压（3）降低颅内压防治脑水肿（4）其他，如降温、吸氧,32,2.溶栓治疗,治疗,急性期治疗原则,尿激酶(UK)100-150万单位（一般100万单位）溶于100-200mlNS静滴30分钟。,组织型纤溶酶原激活物(R-PA)总量0.9mg/kg，总量10%静推，其余90%静滴1小时。,33,治疗,溶栓适应证急性缺血性卒中,无昏迷发病4.5h年龄18-80岁CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血患者本人或家属同意,2.溶栓治疗,34,肝素低分子肝素华法令等监测凝血时间与凝血酶原时间,治疗,(3)抗凝治疗,35,低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,静点，1次天，连续710天,治疗,(4)血液稀释疗法,36,治疗,噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel),(5)抗血小板治疗,37,自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮钙通道阻断剂等,治疗,许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定,(6)脑保护治疗,38,扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹与过度灌流脑内盗血,治疗,中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究,(7)其他药物,高压氧治疗,39,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应与脑疝形成征象开颅减压术小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术,治疗,(8)外科治疗,40,早期进行,个体化原则制定短期与长期治疗计划分阶段因地制宜选择治疗方法进行针对性体能与技能训练,治疗,(二)康复治疗,降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会,41,脑栓塞,42,各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死与脑功能障碍,概念,栓塞性脑梗死(embolicinfarction)占脑梗死15%,43,1.病因,心源性:占60%75%,常见病因心房颤动,病因与病理,根据栓子来源,栓子来源风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物与附壁血栓脱落心肌梗死心房黏液瘤心脏手术心脏导管二尖瓣脱垂与钙化先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子),44,病因与病理,非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折与手术时脂肪栓气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)肺感染败血症肾病综合征的高凝状态,1.病因,来源不明:约30%的脑栓塞,45,脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见病理改变与脑血栓形成基本相同栓子多发易碎移动性与可能带菌(细菌栓子)可伴脑炎脑脓肿局限性动脉炎细菌性动脉瘤脂肪空气栓子脑内多发小栓塞寄生虫性栓子可发现虫体与虫卵可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞约30%脑栓塞合并出血,病因与病理,2.病理,46,脑栓塞青壮年多见活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰多表现完全性卒中,意识模糊&清楚,临床表现,颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷,常见痫性发作,椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷,47,1.CTMRI检查可显示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞复查CT可发现梗死后出血与调整治疗方案,辅助检查,MRA可发现颈动脉狭窄程度与闭塞,48,2.腰穿脑压正常出血性梗死CSF呈血性与镜下红细胞感染性脑栓塞CSF细胞数增高(早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主)脂肪栓塞CSF可见脂肪球,辅助检查,49,3.ECG确定心肌梗死风心病心律失常脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状,辅助检查,50,骤然卒中起病,出现偏瘫失语等局灶性体征可伴痫性发作数秒至数分钟达高峰心源性栓子来源,诊断&鉴别诊断,1.诊断,合并其他脏器栓塞更支持诊断,CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等,51,注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别起病过程极迅速与栓子来源可提供脑栓塞证据,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,52,1.脑部损害的治疗（同脑梗死）,治疗,2.原发病的治疗（病因治疗）,53,脑栓塞急性期病死率5%15%多死于严重脑水肿脑疝肺感染心力衰竭,预后,54,腔隙性梗死,55,腔隙性梗死大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。大脑半球深部的及脑干的缺血性微坏死，因脑组织缺血坏死并被吞噬细胞清除而形成腔隙,概念,56,病因及病理生理,病因：主要是高血压导致的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。部分患者有糖尿病病史，而发生小血管病变。病理生理：病变血管直径为100200um的深穿支，多为终末动脉，血管壁的病变引起管腔狭窄，当有血栓形成时或微栓子脱落阻塞血管时，由于侧支循环差，故发生缺血性梗死。坏死组织被吸收后，可残留小囊腔。,57,多发生于中老年人，有长期高血压病史，起病急，一般无全脑症状，临床上常见的有5种。常见类型：纯运动性轻偏瘫：最常见的类型，约占60%，偏瘫累及同侧面部和肢体，瘫痪程度大致均等，无感觉障碍、视野缺损及皮层功能缺失如失语；病变部位在内囊、放射冠或脑桥。构音障碍-手笨拙综合征：约20%，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、同侧手轻度无力及精细动作笨拙病变在脑桥基底部或内囊最上部的膝部病变。,临床表现,58,临床表现,纯感觉性卒中：约占10%,表现为偏侧感觉障碍，可伴有感觉异常，病变位于丘脑腹后外侧核。共济失调性轻偏瘫：表现为轻偏瘫，合并肢体共济失调，偏瘫下肢重于上肢，病变可位于：脑桥基底部、内囊、皮层下。感觉运动性卒中：偏瘫，以偏身感觉障碍起病，再出现偏瘫，病变在丘脑腹后核及邻近内囊后肢。本病常反复发作