护理个案--东莞市人民医院ICU张红梅2 Microsoft Word 文档 (1).doc

个案护理应用从头到脚的评估模式急性梗阻性化脓性胆管炎术后患者的护理 实习单位：广州市第一人民医院工作单位：东莞市人民医院指导老师：吁 英姓 名：张红梅成 绩：目 录一、前言.3二、病例介绍.3三、发病机制及其处理.5四、解释从头到脚的评估方式.9五、从头到脚评估并诊断出护理问题.9六、建立护理计划（目标、措施、评价）.12七、总结.16八、参考文献.16九、附录.16一、前言 急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是在梗阻的的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓，胆道高压，大量细菌内毒素进入血液，导致多菌种、强毒力、厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症。依据典型的Charcot三联征及Reynolds五联征及B超、CT检查，诊断并不困难。但应注意到，即使不完全具备Reynolds五联征，临床也不能完全排除本病的可能。近年来，由于卫生、健康和营养状况的不断改善，总的发病率已有明显减少趋势，而老年患者的比例则正在增加。国内报道其病死率为4.5%43.5%，国外为20%87.5%，仍是胆道良性疾病的首要死亡原因。由于该病多并发于原有胆道疾病的病人，发病后往往病情重，并发症多，因此术后的观察护理显得尤为重要。1 二、病例介绍患者XXX，男，90岁。2015年11月18日因“头晕10余天，加重伴言语含糊2天”入住脑系内科三区。个人史：吸烟40余年、饮酒30余年。既往史：高血压，十二指肠后部溃疡等病史。10天前（2015-11-8）起床后出现头晕，呈天旋地转样伴头部昏沉感,我院120急诊就诊，急查头颅CT示：左侧颞顶部硬膜下积液，双侧基底节区放射冠区脑干区少量腔隙性梗塞灶。对症处理后头晕症状明显好转。2015年11月16日再次出现头晕，性质同前，言语含糊，伴大汗淋漓，四肢体乏力，饮水呛咳，血压190/105mmHg，经处理症状稍缓解。2015年11月18日患者为求进一步诊治入院。入院诊断：1、动脉粥样硬化性脑梗死（脑干，椎基底动脉系统）2、高血压3级（很高危组）。2015年11月23日B超示：慢性胆囊炎，肝左叶胆管多发性结石或泥团，伴近端胆管中度扩张，肝外胆管轻度扩张。介入科会诊，急诊行“经皮肝穿刺胆道造影术”术后转ICU监护治疗。转入查体：神志清醒，对答切题，左下肺少许湿罗音，右上腹压痛、反跳痛，右上腹伤口敷料干洁，带入肝包膜引流管、胆囊引流管各1条，体温37血压，173/74mmHg，吸氧3L/min。转入诊断：1. 急性梗阻性化脓性胆管炎 2. 动脉粥样硬化性脑梗死（脑干，椎基底动脉系统）3.高血压3级（很高危组）转入诊疗计划：1、告书面病重，重症监护，暂予鼻导管吸氧，必要时面罩或气插管接呼吸机辅助通气；2、复查血常规、生化、凝血、PCT、血尿淀粉酶等相关检查；3、予禁食、抑酸、头孢哌酮他唑巴坦+奥硝唑抗感染、护肝、抗炎、静脉营养支持等治疗；4、根据病情变化调整治疗方案。 辅助检查：体温趋势:白细胞情况:血气分析：项目时间2015-11-2405:352015-11-256:002015-11-275:362015-11-285:252015-11-295:45FiO2 2937374145pH7.417.447.457.457.47PaCO23334384339.0PaO2667682110100SB20.519.721.925.828.4BE-3.1-0.7-2.05.354.4Lac1.92.02.12.22.0氧合指 数227205221268222酸碱平衡呼碱代酸呼碱代酸酸碱平衡代偿代碱代碱出入量情况：出入量情况ml2015-11-2311/2425/1126/1127/1128/1129/1130/11入量ml880（11h)2600266023602520240023152850胆囊管引流ml200（11h)205220250110200100150肝包膜引流ml200（11h)200500000尿量ml840（11h)149017702745200515254190194024h液体平衡-360（11h)705665-635405675-1795760三、发病机制及其处理1、病理生理：AOSC时，患者肝内和（或）肝外胆管壁充血水肿、增厚；胆管黏膜充血、水肿、糜烂、出血，并有散在的小溃疡形成，有的溃疡较深，内有小结石嵌顿，胆管壁形成许多微小脓肿，少数病人发生局灶性坏死，甚至穿破。由于胆道梗阻，胆管内压力升高，当压力超过3.43kPa（36cmH2O）时，肝内的毛细胆管上皮细胞坏死，毛细胆管破裂，胆汁经胆小管静脉逆流入血，产生高胆红素血症。临床检查血清总胆红素及直接胆红素均升高，尿中胆红素及尿胆原呈阳性。肝脏毛细胆管上皮坏死，毛细胆管破裂，胆汁还可以经肝窦或淋巴管逆流入血，从而细菌进入血循环，引起菌血症和败血症。临床上表现有寒战和高热。进入血循环中的细菌量与胆汁中的细菌量成正比，其中大部分细菌仍停留在肝脏，引起肝脓肿，称为胆原性肝脓肿。脓肿可为多发，主要位于胆管炎所累及的肝叶，多发性肝脓肿可融合成较大的脓肿。反复发作的胆管炎及散在的肝脏脓肿久治不愈，最后形成胆汁性肝硬化，局灶性肝萎缩，以肝脏左外叶最为常见。在后期，可发生感染性休克、肝肾功能衰竭或弥漫性血管内凝血等一系列病理生理性变化，此即为急性梗阻性化脓性胆管炎或称急性重症胆管炎。这些病理改变一旦发生，即使手术解除了胆管高压，但在肝实质和胆管仍会留下损害，这也是本症的严重性的存在。AOSC时除引起胆管及肝脏损害外，炎症还可波及其周围组织及脏器，手术及尸检中可见到胆原性肝脓肿附近出现化脓性感染、膈下脓肿、局限性腹膜炎。有时炎症可波及到胸腔引起右侧急性化脓性胸膜炎及右下肺炎等。2、分型：急性梗阻性化脓性胆管炎尚没有统一的分型，为了医疗的实际需要，可根据病理特点、疾病过程与临床表现相结合进行分型。现按病理特点分6型：（1）胆总管梗阻型胆管炎：主要由于胆总管的梗阻而发生的AFC，此型占80%以上。病理范围波及整个胆道系统，较早出现胆道高压和梗阻性黄疸，病情发展迅速，很快成为全胆道胆管炎。 肝内胆管梗阻型胆管炎：主要是肝内胆管结石合并胆管狭窄发生的胆管炎，因病变常局限于肝内的一叶或一段，虽然有严重感染存在，可无明显腹部疼痛，黄疸也往往较少发生，此型胆管炎的临床症状比较隐蔽，同时由于肝内感染灶因胆管梗阻，得不到通畅引流，局部胆管扩张，很快出现胆道高压，胆血屏障被破坏，大量细菌内毒素进入血内，发生败血症。胰源性胆管炎：胆道急性感染时，可发生急性胰腺炎，反之，胰腺炎时，胰液反流入胆管引起胰源性胆管炎或胆囊炎，此型病人往往是胰腺炎与胆管炎同时存在，增加了病理的复杂性与严重性。胆道反流性胆管炎：在胆道肠道瘘或胆肠内引流术后，特别是胆总管十二指肠吻合术后，由于肠道内容物和细菌进入胆道，尤其当胆道有梗阻时，可引起复发性反流性胆管炎。寄生虫性胆管炎：临床上常见的寄生虫性胆管炎，多由胆道蛔虫所引起，约占胆道疾病的8%12%，蛔虫进入胆道后，虫体刺激胆总管末端括约肌，病人发生阵发性疼痛，由于蛔虫带入细菌感染和阻塞，可发生急性化脓性胆管炎，中华分支睾吸虫通过第一宿主淡水螺和第二宿主淡水鱼虾，发育过程中被人体摄入，寄生于肝胆管和胆囊内，如引起胆道梗阻和感染，可发生急性胆管炎，严重病例可出现梗阻性黄疸和肝脓肿，肝包囊虫破入胆道后，也可发生急性胆管炎，严重的胆道感染可引起中毒性休克。 医源性胆管炎：内镜技术和介入治疗的发展，相应一些操作如PTC，PTCD，ERCP，EST，经T管进行胆道造影，经T管窦道胆道镜取石等，术后发生急性胆管炎的几率越来越多，特别是在胆道梗阻或感染的情况下更易发生。 3、 临床表现： 起病急骤，突发剑突下和（或）右上腹部持续性疼痛，伴恶心及呕吐，继而出现寒战和发热，半数以上的患者有黄疸。典型的病人均有腹痛、寒战及发热、黄疸等charcot三联征，近半数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象。 发热是最常见的症状，除少数病人因病情危重，出现感染中毒性休克，体温可以不升外，一般APC患者均有发热，体温可高达40以上。 腹痛比较常见，为本病的首发症状。4、处理措施：非手术疗法有休克者应首先治疗休克，并注意防治急性肾衰竭。纠正代谢性酸中毒，根据血生化检查结果，输入适量的碳酸氢钠。选用广谱抗生素静脉内滴注，然后根据胆汁及血液的细菌培养及抗生素敏感度测定结果加以调整。给予镇痛药和解痉剂，纠正脱水，静脉给予大剂量维生素C及维生素K1等。情况允许时可做纤维十二指肠镜及鼻胆管引流术。经过上述紧急处理者，病情可能趋于稳定，血压平稳、腹痛减轻、体温下降。待全身情况好转后，再择期施行手术。手术治疗2手术的基本方法为胆总管切开引流术。并发胆囊积脓及结石者，可同时取出胆石并作胆囊造口引流术，待病情改善后，再做第二次手术。手术时宜先探查胆总管，取出胆管内的结石，放置T形引流管。若肝管开口处梗阻，则必须将其扩大或将狭窄处切开。尽量取出狭窄上方的结石，然后将引流管的一臂放至狭窄处上方肝管内，才能达到充分引流的目的。5、 分析： 结合临床症状及检查:13床,韦XX, 出现寒战，发热，剑突下压痛，白细胞增高，B超提示：慢性胆囊炎，肝左叶胆管多发性结石或泥团，伴近端胆管中度扩张，肝外胆管轻度扩张。考虑该患者主要是肝内胆管结石合并胆管狭窄发生的胆管炎，因病变常局限于肝内的一叶或一段，虽然有严重感染存在，可无明显腹部疼痛，黄疸也往往较少发生，此型胆管炎的临床症状比较隐蔽，同时由于肝内感染灶因胆管梗阻，得不到通畅引流，局部胆管扩张，很快出现胆道高压，胆血屏障被破坏，大量细菌内毒素进入血内，发生败血症。所以急诊行经皮经肝穿刺胆管引流（PTCD）。 经皮经肝穿刺胆管引流是在PTC的基础上，经X线透视引导将46F导管置入阻塞以上胆管的适当位置。它既可以引流肝外胆道，也可引流单侧梗阻的肝内胆管。本法适用于肝内胆管扩张者，特别适用于肝内阻塞型。具有操作方便、成功率高、疗效显著等特点。可常规作为此症的初期治疗措施，为明确胆道病变的诊断及制订确定性治疗对策赢得时间。PTCD内引流是使用导丝通过梗阻部位进入梗阻下方，再将有多个侧孔的引流管沿导丝送入梗阻下方，使胆汁经梗阻部位进入十二指肠。若肝门部梗阻，在左、右肝管分别穿刺置管是需要的。PTCD本身固有的并发症包括出血、胆瘘、诱发加重胆道感染及脓毒症。PTCD中任何增加胆道压力的因素，如胆道内注入造影剂或冲洗液时，均可诱发加重脓毒症。在行PTCD时，仅需注入少量造影剂，达到了解胆管的轮廓以指引插管方向和确定导管位置的目的即可，尽量不增加胆内压。进行完善的造影，应在PTCD后数天病情确已稳定后进行。当肝内结石致肝内胆管系统多处梗阻，或肝内不同区域呈分隔现象以及色素性结石沉渣和胆泥易堵塞引流管时，引流出来的胆汁量常不能达到理想程度。因此，应选择管径足够大的导管，在超声引导下有目的地作选择性肝内胆管穿刺。PTCD后每天以抗菌药物液常规在低压下冲洗导管和胆管12次。引流过程中，一旦发现PTCD引流不畅或引流后病情不能改善时，应争取中转手术。经皮肝穿刺后，高压脓性胆汁可经穿刺孔道或导管脱落后的窦道发生胆管腹腔瘘，形成局限性或弥漫性腹膜炎，还可在肝内形成胆管血管瘘而导致脓毒败血症、胆道出血等并发症，故仍须谨慎选用，不能代替剖腹手术引流。在老年、危重不能耐受手术者，可作为首选对象。对于凝血机制严重障碍、有出血倾向或肝肾功能接近衰竭者，应视为禁忌证。四、解释从头到脚评估方法从头到脚评估法是重症监护病房(ICU)护士常用的一种标准评估方法,指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估，确保一名护士，能全面有逻辑的彻底的评估患者，以更好地为病人实施整体护理。从头到脚评估法要求护士首先了解病人的病情，结合病情进行评估，查看病人时直观、自然地顺着病人的身体，由上而下、定位明确、思路顺畅地查看、杜绝评估不到位潜在的危险因素，制定有效防范措施，提高护理质量，提高医生和病人的满意度。接班者在交班者陈述的同时，思路、眼光也随着病人从头到脚移动，达到同步评估，这样不但可节省护士交接时间，也可以及时发现交班者交代内容的不足以及安全问题的存在，对病人潜在危险很快地实施防范对策，使病人的安全系数达到最高。从头到脚系统性的护理评估,可避免病人资料的遗漏、伪造、不真实。特别是危重症的病人存在的护理问题比较多，各个系统都可能有相关问题存在，容易漏检查某些内容，应用从头到脚评估法为危重症病人进行评估，可以有逻辑地、全面彻底进行评估、检查所有的异常系统，避免错过病人的任何存在的护理问题。从头到脚式评估的时机：评估前注意病人病情是否稳定，有无危及生命的情况需紧急处理。1危重病人入室后（全面体格检查）2交接班时（有目的、有重点）3转运病人前后（全面掌握、抓住重点）4体格检查贯穿于整个护理过程（评估病人病情的重要手段）五、实施从头到脚评估方法并提出护理问题应用“从头到脚”评估方法对患者进行健康评估如下：2015-11-24 A班：从头至脚 护理评估存在护理问题及相关因素症状与体征辅助检查1、头部神志清，精神疲倦，言语含糊，鼻导管吸氧3L/min，呼吸21次/分，SP02：98%。皮肤巩膜无黄染，无胃管，暂禁食，口腔粘膜无破损，无假牙。咳嗽能力差。11月20日头颅CT示：脑干、双侧基底节区、双侧放射冠区多发脑白质病变，脑萎缩，颅脑MRI示：脑动脉硬化；左侧大脑前动脉纤细，并可疑A2段小动脉瘤形成，双侧筛窦、乳突慢性炎症。存在窒息的危险：与咳嗽无力，无法有效清理呼吸道分泌物有关2、颈项部无甲状腺肿大，颈下淋巴结末触及，气管居中，颈软。颈部B超示：左侧颈动脉硬化伴轻度狭窄，右侧颈动脉硬化伴轻度狭窄，左侧椎动脉狭窄。有受伤的危险：头晕与椎动脉供血不足有关。3、胸部两侧对称，右锁骨下双腔深静脉管固定、通畅，外露8.5cm,穿刺口无红肿、渗液。语颤减弱，叩诊过清音，听诊心音无杂音，心律齐，双肺闻及湿罗音。心率：98次/分，体温：37，血压：167/65mmHg。转入前胸片示：肺气肿，两肺少许纤维硬结灶，两肺尖区胸膜增厚。11月23日腹平片：未见急腹症表现。心电图：窦性心律，T波改变（低平，AVL倒置),心脏彩超:EF64%,左房扩大,主动脉增宽并中度主动脉瓣关闭不全WBC37.1*109/L,血气分析：pH：7.41,PO2：66mmHg,Lac:1.9，PCO2：33mmHg,氧合指数：227肝功：AST：83U/L，ALT：172U/L，K：2.8mmol/L,AMYL:128U/L。指尖血糖：5.69.8mmol/L。1.气体交换受损：与感染及肺气肿引起的通气血流比改变有关。2.电解质代谢紊乱：钾低与禁食有关。3.活动无耐力：与心功能不全有关。4.心输出量减少：与感染性休克及心功能不全有关。4、腹部腹部切口敷料干洁，肝包膜引流管引出暗黄色液体、胆囊引流管引出棕黄色液体，腹软，无压痛，反跳痛，肠鸣音弱。腹部B超：肝囊肿可能，慢性胆囊炎，肝左叶胆管多发性结石或泥团，伴近端胆管中度扩张，肝外胆管轻度扩张。降钙素原：44.490ng/ml1. 有伤口感染的危险：与原发的慢性胆囊炎，引流不畅及手术创伤有关。2.营养失调：低于机体需要量:与肝功能受损白蛋白低26.6g/L,术后禁食及胆汁引流有关。5、会阴会阴皮肤干洁、无破损，留置尿管引流出黄色澄清尿液50100ml/h。泌尿系B超：前列腺增生症。泌尿系感染的风险：与留置尿管有关6、上肢皮肤完整,散在皮肤瘀斑，皮温暖,肌张力正常,左上肢肢体远端肌力-,余肢体肌力级。毛细血管充盈试验阴性。有拔管的危险:与肌力存在及知识缺乏有关7、下肢皮肤完整,皮温暖,左右对称肌张力正常,肌力级。D-二聚体579ug/L。有DVT的危险：卧床有关。8、背部皮肤完整，干洁，皮温暖白蛋白26.6g/L有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、白蛋白低有关。经过评估后，患者存在以下10个护理问题，按首优，次优排序：1、 气体交换受损：氧合指数227与感染及肺气肿引起的通气血流比改变有关。2、 心输出量减少：与感染性休克及心功能不全有关。3、 水、电解质紊乱：感染，钾低与禁食有关。4、 有窒息的危险：与咳嗽无力，无法有效清理呼吸道分泌物有关。5、 有伤口感染的危险：与原发的慢性胆囊炎，引流不畅及手术创伤有关。6、营养失调：低于机体需要量:与肝功能受损白蛋白低26.6g/L,术后禁食及胆汁引流有关。7、有拔管的危险:与肌力存在及知识缺乏，躁动有关。8、泌尿系感染的风险：与留置尿管有关。9、有DVT的危险：与卧床有关。10、活动无耐力：与心功能不全有关。11、有皮肤完整性受损的危险：长期卧床及肝功受损白蛋白低有关。12、有关有受伤的危险：头晕与椎动脉供血不足有关。六、护理计划（目标、措施、评价）护理诊断护理目标护理措施评价1.气体交换受损：氧合指数227与感染及肺气肿引起的通气血流比改变有关。 1. 患者感染情况得到控制,肺部湿罗音减少，白细胞数下降2.吸氧情况下氧合指数上升3.及时发现低氧情况及时报告处理1. 严密监护病人的生命体征和呼吸功能，如脉搏、SpO2、血压、口唇、甲床颜色等；2. 抬高床头30度以上，防误咽和反流；3. 翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰；4. 医护沟通，及时正确执行医嘱；5. 保持氧管固定、通畅；6. 定时复查血气分析；7. 必要时予无创通气或协助医生气管插管上呼吸机辅助呼吸；2015-11-27患者26日晚出现指尖血氧88%，心律126次/分，予无创呼吸机辅助呼吸，肺部湿罗音同前。继观。胸片提示肺纹理增粗。2.心输出量减少：与感染性休克及心功能不全有关。1. 心律、心率正常2. 患者无心衰情况发生3. 感染得到有效控制，白细胞逐渐下降1. 抬高床头30度以上，减轻心脏前负荷；2. 患者年龄大，外周血管弹性差、硬化，予血管活性药物扩张外周小动脉，减轻心脏后负荷；3. 必要时遵医嘱使用增强心肌收缩力药物，如：多巴酚丁胺、米力农等。2015-11-28患者白细胞逐渐下降，心功能差，控制补液速度、总量，无心律失常3.水、 电解质紊乱：感染，钾低与禁食有关。水、电解质平衡1.使用输液泵，控制输液速度和量；2.准确记录每小时出入液量，尿量少于0.5ml/kg/h,及时报告医生；3.保持深静脉管，引流管，尿管固定、通畅；4.观察肝包膜引流管、胆囊引流管引流液的量，颜色，性状；5.定时复查电解质情况，根据心律，血压，CVP，尿量变化，调整补液速度。2015-11-2824小时尿量1525ml,入量2400ml,注意监测心脏功能情况。血K：3.2mmol/L遵嘱继续口服及静脉补钾。输液泵控制补液速度，生命体征稳定。4.有窒息的危险：与咳嗽无力，无法有效清理呼吸道分泌物有关。气道通畅1. 抬高床头30度以上，头偏向一侧，防误吸；2. 口腔护理，翻身、拍背助排痰，床边备吸痰用物，必要时经口鼻腔吸痰；3. 做洼田饮水试验评估吞咽功能；4. 必要时插胃管，鼻饲肠内营养。2015-11-26留置胃管，遵嘱肠内营养，做好胃管的护理。床头抬高，吸痰装置完好，窒息风险可控。5.有伤口感染的危险：与原发的慢性胆囊炎，引流不畅及手术创伤有关。1.伤口无感染2.无胆道瘘发生1.遵医嘱根据药敏结果定时使用抗生素及利胆药物；2.每小时观察引流管是否通畅，每班挤压引流管，发现引流液减少、腹痛、发热等引流不畅现象及时报告医生处理；3.定时更换伤口敷，注意无菌操作。4.观察、记录引流液颜色、量、性状。2015-11-30患者无发热伤口无红肿、渗液引流管固定、通畅，胆囊管引出金黄色清亮液体，肝管无液体引出6.营养失调：低于机体需要量:与肝功能受损白蛋白低26.6g/L,术后禁食及胆汁引流有关。1.肝功能改善，白蛋白升高2.胃肠道功能存在，根据医嘱补充20-25cal/kg/d1.遵医嘱使用护肝药物，补充白蛋白等；2.每班听诊肠鸣音，观察有无腹胀、腹痛情况。有特殊情况及时报告医生处理；3.评估大便情况，出现腹胀、便秘时予顺时针按摩腹部或遵嘱使用药物。注意食物温度37至40；4.出现腹泻胃肠不耐受情况，报告医生调整食物的种类和剂量。2015-11-30白蛋白末复查，患者无腹胀、腹痛、腹泻情况。7.有拔管的危险:与肌力存在及知识缺乏，躁动有关。患者情绪稳定，配合治疗1. 老年患者，听力差，靠近床边并大声宣教，每班沟通；2. 安置舒适功能位，床边监护，及时满足各项需要。适当固定各管道；3. 把手放于可视范围，必要时约束。2015-11-30患者安静，管道固定，双上肢适当约束。8.泌尿系感染的风险：与留置尿管有关。无发生泌尿系感染1. 保持导尿管路的密闭性，开放时严格无菌操作；2. 每天两次会阴抹洗，保持会阴皮肤干洁；3. 保持引流通畅，观察引流尿液的颜色、量、性状，怀疑有尿路感染留尿标本培养，根据药敏，使用抗生素；4. 评估尿管必要性，尽早排除。2015-11-30患者病情不稳定，继续留置尿管，无发生尿路感染。9.有DVT的危险：与卧床有关。有预防DVT措施，无发生DVT1. 鼓励患者床上主动活动双下肢，做屈伸动作，观察双下腿围、皮温；2. 患者活动无耐力时，可帮助其做被动运动，每天3次，每次10分钟；3. 遵医嘱使用抗血小板凝药物。2015-11-30无DVT发生10.活动无耐力：与心功能不全有关。床上活动适当，避免下床，无引起急性心力衰竭的活动。1. 卧床休息，床头抬高3045，减少下肢血液回流，减轻心脏负担；2. 控制补液速度，每天补液根据病人情况匀速滴入；3. 准确记录每小时出入液量，尿量少于0.5ml/kg/h,及时报告医生；4. 床上活动观感生命体征变化，心率增快或减慢超过20次/分，应停止活动。2015-11-30患者26日晚出现心衰情况，予利尿，强心处理后，症状缓解。予落实各项措施，继观。11.有皮肤完整性受损的危险：白蛋白26.6与长期卧床有关。无压疮、皮损情况发生1. 使用气垫床及水垫，保持床单位平整，干洁；2. Q2h翻身，改变体位，检查皮肤受压情况，必要时使用皮肤保护膜或敷料；3. 遵医嘱使用护肝药物，补充营养。2015-11-30患者皮肤无压疮、受损情况。12.有受伤的危险：头晕与椎动脉供血不足有关。无坠床情况发生1. 告知患者术后卧床的目的;2. 上床栏，床头抬高超过60度必须有医护人员在旁看护;3. 躁动，遵医嘱用镇静药物;4. 观察药物的不良反应。2015-11-30情绪稳定，配合治疗，无坠床。2015-11-30小结：老年患者，急性梗阻性化脓性胆管炎急诊行经皮经肝穿刺胆管引流（PTCD）术后入住ICU已7天，经抗感染、化痰、护肝、利胆、营养，严密监护下现白细胞高，感染严重，心功酶升高，肝功能受损，并发多器官功能受损，病情危重复杂，嗜睡，咳嗽无力，无皮肤受损，各引流通畅，护理上继续落实以上护理措施，保持呼吸道通畅，遵医嘱加强抗感染、抗血小板凝聚治疗，严格控制出入液量，治疗原发病、预防心肌梗塞、心力衰竭、胆道瘘等情况，及时发现处理。7、 总结 急性梗阻性化脓性胆管炎主要病因为胆道梗阻及感染，现老年患者多发，以治疗原发病解除梗阻、控