（参考课件）34_慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和.ppt

慢性阻塞性肺病,1,世界COPD日（WorldCOPDDay）,2005年11月16日为第四次世界COPD日，主题为“轻松呼吸，不再无助”Breathlessnohelpless。COPD全球创议（GOLD）。,2,概念,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展；病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,3,概念,如果患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD。一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于COPD。,4,慢性阻塞性肺疾病(COPD),COPD是当前全球第4位死亡原因2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因,5,1965-1998年间美国的死亡率%变化,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其他心血管疾病,COPD,所有其他原因,6,我国COPD流行病学概况,中国呼吸病死亡城市第4位(13.89%)，农村第一位(20.04%)全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500万-1000万人,7,我国近年部分地区40岁以上人群COPD患病率的调查,地区患病率COPD数/流调人数北京(延庆县)9.11%148/1624广东(韶关、广州）9.40%309/3286天津市10.52%119/1131总体9.53%576/6041,（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。2004.9沈阳）,8,第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病,一、慢性支气管炎慢性支气管炎是支气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征。慢性支气管炎易发于冬春寒冷季节,9,【病因与发病机制】1大气污染如二氧化硫、二氧化氮、臭氧、氯气等2吸烟3感染因素反复、长期感染是慢支发生、发展的重要因素病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎最重要原因,10,4过敏因素过敏原有尘埃、细菌、花粉和化学气体等。5其他因素自主神经功能失调老年人营养因素遗传,11,病理学,12,病理学（Pathology),电镜下正常气道粘膜表面纤毛,COPD气道粘膜表面纤毛异常表现,13,14,病理,支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒状、脱失。黏膜和黏膜下充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大和增生。浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生,15,炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展为阻塞性肺疾病,16,【临床表现】1症状起病缓慢，病程较长。咳嗽、咳痰、喘息为主要症状。（咳、痰、喘、炎）（1）慢性咳嗽咳痰早期：多为单声咳嗽或间歇性咳嗽，痰液为白色黏液泡沫痰。随着病情发展，咳嗽多为连声阵咳。晨间咳嗽较重，睡眠时有阵咳和排痰。痰液一般为白色黏液和浆液泡沫性痰，偶见痰中带血,17,（2）喘息或气促2体征早期无异常体征。急性发作期，多在背部和两肺下部闻及散在干、湿性啰音，咳嗽后可改变或消失。喘息型慢支者可闻及哮鸣音和呼气延长,18,长期反复发作可出现肺气肿征：胸部呈桶状，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱,19,并发症,慢性支气管炎的并发症常见的有：阻塞性肺气肿、支气管肺炎、支气管扩张等症,20,3临床分型和分期（1）分型单纯型：以咳嗽、咳痰为主要表现；喘息型：有咳嗽、咳痰和喘息症状，常伴有哮鸣音，喘鸣于睡眠时明显，阵咳时加剧。（2）分期急性发作期（1周）慢性迁延期（1个月）临床缓解期（2个月）,21,【实验室及其他检查】1血常规2痰液检查3X线检查早期无异常。反复发作者可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。X线检查是慢性支气管炎首选的检查方法，血液检查对抗生素应用有指导意义,22,4呼吸功能测定早期无异常.最大呼气流量-容量曲线在50和25肺容量时，流量明显降低。阻塞性通气功能障碍表现为最大呼气流量-容量曲线降低更明显，第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）70%，最大通气量减少，小于预计值的80%。,23,【诊断要点】临床上根据咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年持续至少3个月，连续2年或以上，并排除心肺其他疾病（如肺结核、哮喘、支气管扩张、心力衰竭等）者，可作出诊断。如每年发作持续3个月，而有明确的X线检查、呼吸功能异常等客观依据者，也可诊断。,24,【治疗要点】1急性发作期以控制感染为主，予祛疾、镇咳和解痉、平喘药物。（l）控制感染（2）祛痰、止咳：复方甘草合剂10ml，每日3次口服；干咳为主者可加用镇咳剂，咳必清等药物；年老体弱无力咳嗽或痰量较多者，应以祛痰为主，不宜选用强烈镇咳剂如可待因，以免抑制咳嗽中枢加重呼吸道阻塞，导致病情变化,25,（3）解痉、平喘：常用的有氨茶碱、沙丁胺醇气雾剂2缓解期加强锻炼，增强体质，加强环境卫生，避免诱发因素。,26,【常用护理诊断、措施及依据】1清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。（1）病情观察（2）用药护理止咳药祛痰药：溴己新（3）保持呼吸道通畅【其他护理诊断】1体温过高与慢支并发感染有关。2活动无耐力与日常活动时供氧不足、疲乏有关。,27,护理措施,休息与活动急性期应卧床休息以减轻体力消耗，注意保暖，防止受凉感冒；戒烟酒；保持病室空气新鲜，定时通风2次，每次15-30min，温度控制在20-22度，湿度为50%-60%饮食护理高热量、高维生素、高蛋白、易消化饮食为宜，多饮水,28,护理措施,促进排痰：1、指导有效咳嗽2、对于长期卧床、体弱无力患者应协助患者经常更换体位、拍背，多饮水，以利于气道分泌物排出,29,【保健指导】1指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗。2加强管理环境因素个人因素饮食营养3加强体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。4防治感染,30,二、阻塞性肺气肿,阻塞性肺气肿（obstructivepul。naryemphysema，简称肺气肿）是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。临床上将具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。,31,【病因与发病机制】发病机制至今尚未完全明了。一般认为是多种因素协同作用所致。引起慢支的多种因素如吸烟、感染、大气污染、有害气体和职业性粉尘的长期吸入、过敏等均可导致阻塞性肺气肿，而吸烟是主要因素。其发病机制为：支气管慢性炎症吸烟慢性炎症肺泡壁毛细血管受压,32,33,COPD病理学特点,粘膜纤毛功能障碍,气道炎症,气道结构改变,气道阻塞,粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤,炎症细胞数量/活性增加：中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞、IL-8、TNF、LTB4提高粘膜水肿,肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生,平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低,34,肺气肿的病理改变，按累及肺小叶的部位分为三种类型：小叶中央型：从呼吸性细支气管开始并向周围扩张，常为小叶中心的肺泡均遭破坏，外周肺泡完整，肺上部明显。全小叶型：均匀影响全部肺泡，在肺下部明显。混合型：,35,36,肺气肿病理学,正常肺泡镜下表现,肺气肿镜下表现,37,38,临床表现（Clinicalsituation),症状,39,临床表现（ClinicalSituation),视诊：桶状胸；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移；听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音。,体征,40,3临床分型（l）气肿型（又称红喘型，PP型，A型）多见于明显瘦弱体形和老年人。动脉血氧分压可正常或稍低，呈喘息外貌，无发绀。晚期发生呼吸衰竭和右心衰竭。主要病理改变为全小叶或小叶中央型肺气肿。,41,（2）支气管炎型（又称紫肿型，BB型，B型）多见于肥胖体形，发病年龄较早。动脉血氧分压常明显降低。较早出现呼吸衰竭和右心衰竭。主要病理变化为严重慢支伴小叶中央型肺气肿。（3）混合型同时存在上述两型特征4并发症有自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺源性心脏病等。,42,【实验室及其他检查】1X线检查2呼吸功能检查3动脉血气分析4心电图检查5血清1一抗胰蛋白酶测定6.血常规,43,辅助检查X线检查,早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。,44,辅助检查肺功能检查,是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。FEV1预计值是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%及FEV180%预计值,可确定有不完全可逆的气流受限。TLC、FRC、RV、RV/TLC增高，提示肺过度充气。,45,辅助检查肺功能检查,主要表现为阻塞性通气功能障碍。,46,阻塞性通气功能障碍,FEV1/FVC40%；流量-容积曲线（FV）异常：呼气瞬间流量（Vmax50,Vmax25)预计值70%，V50/V252.5,47,辅助检查-CT检查,CT检查不是COPD的常规检查;主要用于鉴别诊断和科学研究。,48,辅助检查实验室检查,动脉血气：判断有无呼吸衰竭；血液检查：判断有无感染；痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用。,49,50,51,诊断（Diagnosis),COPD有暴露于危险因子的历史；慢性咳嗽、咳痰和气促；肺功能检查提示有不完全可逆的气流受限；有暴露于危险因子的历史的咳嗽、咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查,52,诊断（Diagnosis),COPD的病程分期：急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重；痰量增多、呈脓性或粘液脓性痰，或伴发热等症状。稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。,53,COPD严重程度分级,54,鉴别诊断（differentialdiagnosis）,肺结核支气管哮喘支气管扩张支气管肺癌其它原因所致呼吸气腔扩大,55,鉴别诊断（differentialdiagnosis）,肺结核（pulmonarytuberculosis)多有结核中毒症状X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断支气管扩张（bronchietasis)慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血史支气管造影或高分辨CT可鉴别,56,鉴别诊断（differentialdiagnosis),支气管哮喘,57,并发症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病,58,【治疗要点】治疗目的是缓解症状，控制并发症，改善呼吸功能，提高病人生活、工作能力，减缓病情发展。内容包括：避免吸烟、刺激性气体等加重因素；预防和消除呼吸道感染；消除气道阻塞中的可逆因素；控制咳嗽和痰液形成；控制低氧血症等并发症；解除病人焦虑和忧郁情绪。,59,1对症治疗止咳、祛痰、平喘2.控制感染3长期家庭氧疗（LTOT）4呼吸肌功能锻炼和康复治疗5手术治疗,60,【常用护理诊断及措施】1气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。（l）环境和体位室内环境。戒烟。病人取舒适体位，晚期病人常采取身体前倾位，使辅助呼吸肌共同参与呼吸。（2）病情观察观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度，全身症状、体征和并发症情况。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡状况。,61,（3）用药护理观察疗效和副作用（4）呼吸肌功能锻炼目的是改变浅而快呼吸为深而慢的有效呼吸1）腹式呼吸法2）缩唇呼吸法3）膈肌起搏、吸气助力器呼吸锻炼（5）体育锻炼（6）氧疗护理氧疗原则：低流量低浓度持续吸氧；氧疗有效的指标：呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率减慢，活动耐力增强。2.清理呼吸道无效与呼吸道炎症、阻塞，痰液过多粘稠有关,62,3.营养失调：低于机体的需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、能量需要量增加有关（1）评估营养状况（2）饮食指导（3）增进食欲4.焦虑与呼吸困难影响生活、工作和害怕窒息有关【其他护理诊断】1.睡眠型态紊乱与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关2.活动无耐力与日常生活时供氧不足、疲乏有关,63,健康教育,协助患者戒烟，制定计划，避免和减少有害粉尘吸入，防止呼吸道感染协助患者制定呼吸运动再训练计划，指导患者呼吸功能锻炼方法家庭氧疗：了解氧疗目的、注意事项；注意安全：供氧装置周围严禁烟火；导管需每天更换，以防堵塞；监测氧流量，有条件者最好购置制氧机；防止感染：氧疗装置定期更换、消毒合理休息，加强体育锻炼，增强机体抵抗力,64,复习题,1.下列不是慢性支气管炎的诊断标准的是（）A.咳、痰、喘B.每年至少咳嗽、咳痰3个月C.除外其他疾病D.进行性呼吸困难2.COPD发生的最重要的危险因素为（A.吸烟B.职业粉尘C.大气污染D.气温突变答案DA,65,3.下列措施对预防COPD错误的是（）A.戒烟B.预防性使用抗生素C.控制大气污染D.减少职业性粉尘接触4.下列哪项不是慢性阻塞性肺疾病的症状（）A.呼吸困难B.咳嗽、咳痰C.咯血D.食欲下降、体重减轻答案BC,66,5.对COPD诊断、疾病进展、预后及治疗有重要意义的检查是（）A.胸部X线B.动脉血气分析C.肺功能检查D.血常规6.指导慢性阻塞性肺疾病患者进行缩唇呼吸时，吸气与呼气之比为（）A.2:1B.1:1C.3:1D.1:2答案CD,67,7.COPD患者进行缩唇呼吸训练的目的是（）A.减少疼痛B.避免小气道塌陷C.提高肺泡表面活力D.降低呼吸相支气管内压8.以下不是胸部叩击的禁忌证的是（）A.咯血B.