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疑难病历讨论马良，男，83岁 ，因“反复咳嗽、咳痰10+年，突发意识丧失3天 ”于12月8日由急诊科收入我科。平车入病房，四肢水肿明显，经口腔气管插管固定好，距门齿距离24厘米，留置尿管、胃管固定好，查体见全身皮肤清洁完好。入院生命体征：T:36.2 ，P：99次/分，R：16次/分，BP：129/63mmhg，随机血糖：9.6mmol/l。入院诊断为 1.型呼吸衰竭 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期3. 肺癌4.肺性脑病 5.2型糖尿病 6、低蛋白 7、轻度贫血。遵医嘱予病危、一级护理，监测血糖，持续呼吸机辅助呼吸模式SIMV+VCV，氧浓度72%，给予派拉西林他唑巴坦那、痰热清、艾迪、伊诺舒等药物治疗。患者既往有“前列腺增生症”未予特殊治疗；8年前在上级医院诊断“2型糖尿病”，长期服用“格列齐特”等药物，平日未监测血糖，血糖控制情况不详；3月前于我院临床诊断肺癌伴多处转移；3天前患者突然出现意识丧失，呼之不应，不伴四肢抽搐，口角歪斜，急诊科行胸部CT检查提示：1、双肺病灶增大增多，2、双肺肺气肿伴双肺感染性病灶，3、胸主动脉及冠状动脉壁钙化。头颅CT：双侧基底节区多发腔梗灶；深部脑白质缺血性改变，老年性脑改变。肝功:ALB 28.50g/l。入院后血气分析提示：PH 7.12 、PO2 65.40mmHg 、PCO2 73.40mmHg；血常规:白细胞15.04*109/L、血红蛋白90.00g/L、中性粒细胞 96.40%，CRP74mg/ml；12-11血气分析提示PH 7.26 、PO254.2mmHg 、PCO2 76.7mmHg；血常规:白细胞13.79*109/L、血红蛋白89.00g/L、中性粒细胞百分百92.7%，CRP59mg/ml；肝 功：白蛋白28.1 g/L；痰培养结果：无细菌生长。患者全身水肿明显，静脉穿刺困难，于12月12日11：00行颈部深静脉置管，置管长度13cm,中心静脉压波动在18-25cmH2O。患者多次查血气分析提示低氧血症及二氧化碳潴留，经调节呼吸机参数、加大氧浓度等治疗后氧合状况可稍好转，但由于患者本身基础疾病肺癌不能治愈，合并肺部感染重，患者病情进行性恶化，于12月13日18:38分出现心率下降至37次/分，血氧饱和度持续下降至77%，血压测不出，呼之不应，拟立即行胸外心脏按压及抽血行相关检查及应用抢救药品，但患者家属拒绝上述一切抢救措施及抽血检查等，并要求放弃抢救， 19:07自动出院。 入院后主要护理诊断1、清理呼吸道无效 与痰液粘稠、使用呼吸机辅助呼吸有关。护理目标 无窒息的发生护理措施 及时吸痰，每次3分，密切观察痰液情况，详细记录痰色、量、质以及正确收集痰标本及时送检；并在吸痰前后给予吸纯氧，免引起低氧血症；进行气道湿化；加强翻身排背。 护理评价：患者现痰液稀薄易于吸出，无窒息发生，仍使用呼吸机辅助呼吸。2、气体交换受损 与肺功能下降继发感染、通气/换气功能障碍有关。护理目标 患者动脉血气分析值在正常范围内，无呼吸急促及憋喘发生。 护理措施 保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22，湿度为50%-70%。及时吸痰， 保持呼吸道通畅。监测动脉血气分析值的变化。护理评价：患者无心率和呼吸频率的改变，及紫绀的发生。3、有管道脱出的危险 与气管插管、留着导尿管和胃管有关护理目标 不发生管道脱出 护理措施 妥善固定管道，严格交接班检查管道的深度和外露的长度，避免移位和脱出，做好约束措施。行口腔护理时，需2人配合；遵医嘱使用镇静药。护理评价：患者未发生管道脱出4、有感染的危险 与留置气管插管、VAP及CVC有关 护理目标 避免发生或不发生感染 护理措施 抬高床头30-45度，每天评估气管插管、CVC管、留置导尿的必要性，不需要时尽早拔管，如出现感染应及时更换尿管并取尿液进行微生物病原学检查。护理评价 未发生管道相关感染5、 营养失调 低于机体需要量护理目标 营养均衡 护理措施 病人不能进食，且机体消耗大。注意补充营养，增强其机体免疫力，留置胃管鼻饲营养。 鼻饲前一定确认胃管在胃内方可进行，也应抽出胃内气体防止胃胀气。喂食前后用约30毫升温水洗胃管。进食的食物应现配现用。护理评价：患者查肝 功：白蛋白28.1 g/L ，此问题仍然存在。护理评价 患者未发生VAP、尿路、CVC管道的相关感染。 6、有皮肤完整性受损的危险 与使用有创呼吸机辅助呼吸不能自主翻身，及营养不足有关护理目标 不发生压疮 护理措施 严格交接班，加强巡视严格2小时翻身并查看全身皮肤情况，加强基础护理，控制血糖。护理评价 皮肤未发生压疮现仍存在的护理问题 1、清理呼吸道低效2、气体交换受损3、有管道脱出的