护理电子病历书写效率与存在问题分析调查.doc

护理电子病历书写效率与存在问题分析调查无锡市第二人民医院 张洁、余玲霞【摘要】目的 探讨使用护理电子病历系统书写护理病历的效率与存在问题。方法 调查同一医院使用护理电子病历前后，以及未使用与已使用护理电子病历的两所医院书写护理病历所需时间，对结果进行统计分析。发现存在问题，提高护理病历质量。结果 使用护理电子病历后书写效率提高70.8%存档护理病历质量在树勇电子病历后也有所提高。结论 护理电子病历系统能有效提高病历书写效率，减少护士书写病历的工作量，对提高临床护理质量有积极作用。【关键词】计算机化；问卷调查；护理病历质量 医院电子病历，也叫计算机化的病案系统，它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录，取代手写纸张病历。我院自2008年1月至今，实施护理电子病历系统两年多，将入院评估单、护理记录、体温单等护理病历内容全部采用计算机处理，已累计对六万余名病人的护理病历使用电子病历，取得良好成效。为探讨电子病历的书写效率，我们对100名临床护士进行调查的基础上，对应用电子病历系统与手工书写病历的效率进行对比分析。1 对象和方法1.1 调查对象调查本院和本市另一规模相当的为用电子病历的综合性医院（以下简称B院），开放床位数与护士人数相当，调查对象是当日在班护士，两院均采用江苏省统一的病历书写规范与书写格式。1.2 调查方法在我院发放自行设计的调查问卷50份，回收问卷48份，有效问卷48份；B院发放自行设计的调查问卷50份，回收问卷49份，有效问卷49份。问卷内容如下：1、每日书写护理病历时间；2、新病人入院当日书写病历时间；3、书写一例新病人护理评估单时间；4、书写一例新病人首次护理时间；5、描述一例病人体温单时间；6、书写一例病人日常护理记录单时间。2 结果B院手工书写病历与本院电子病历书写效率对比（采用SPSS统计软件进行统计分析） 项目 B医院（n=49）本院（n=48）T值P值1、每日书写护理病历时间（min）90 + 3395 + 310.380.052、新病人入院当日书写病历时间(min)24 + 1521 + 81.370.053、书写一例新病人护理评估单时间(min)12 + 710 + 51.060.054、书写一例新病人首次护理时间(min)13 + 109 + 51.830.055、描述一例病人体温单时间(s)22 + 1926 + 210.830.056、书写一例病人日常护理记录单时间(min)6 + 37 + 41.130.05 6项时间指标在电子病历实施前后的差异有统计学意义（P均0.05），实施后平均每日书写护理病历时间从98分钟降至48分钟，总体书写效率提高了51%，提高效率最为明显的是绘制体温单时间，提高速度达120%。 在之后我们随机查阅了出院病历250份，对其存在的重要缺陷进行了调查分析，现总结报告如下：1 资料与方法1.1 病历资料：随机查阅从2009年1月至2009年10月出院病人的护理病历250份。1.2 方法：对随机抽取的250份出院病历进行逐项检查，针对护理记录单对于准确性、真实性、客观性、连贯性等多个方面的记录要有，从汉字的输入、护理记录的重点、复制粘贴现象等方面对缺陷问题进行统计与分析。2 结果与分析2.1复制粘贴现象较多 由于电子病历可复制、修改，伪造数据在显示屏上不留痕迹，而计算机编程也未能有效制止上述操作，使一些护士为提高书写效率或贪图省事，记流水帐或重复医生的病程记录，随意复制、粘贴与患者实际病情不符的记录，出现留置尿管的男患者有“阴道有分泌物”的记录、白班有“夜间睡眠好”的记录等现象，使护理记录内容的真实性和可靠性受到影响。2.2 护士在记录单中有描述不够准确，重点不够突出，未能正确使用医学术语等 已向患者提供的各种护理措施，如翻身拍背、预防褥疮的发生，但记录时常会出现“嘱家属协助患者给予翻身拍背、按时给予按摩尾骶部、防止褥疮的发生”等。2.3 护理记录反映患者的实际问题，但缺乏连贯性 如患者睡眠差，护士进行了对症处理，包括给予安眠药口服或音乐疗法等，但处理后效果如何，睡眠有否改善，护理记录上没有进一步说明或衔接内容。2.4 法律意识淡薄，缺乏自我保护意识 用户名、口令泄密，同一用户名在多个科室的工作站出现。主要是护士未意识到密码的重要性，为了方便工作随意将自己的密码交给进修生、实习生进入护士工作站，且对他们书写的各项记录也未审核签名；或因事离机时未及时退出电子病历管理系统，而致使他人有可乘之机进行违规操作。3 对策3.1 加强培训 进行技能培训，使护理人员掌握必要的微机知识，提高电脑录入技巧。通过各种途径，不断拓展护士的知识面，更新知识结构，不断提高护理人员的综合分析问题和解决问题的能力，以适应护理发展的要求。3.2 增强法制观念，规范护理病历书写 随着医疗事故处理条例的实施，对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔及法律的约束。而在医疗活动中，由于病历质量上的疏忽或缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜。因此，必须加强护理人员的法制教育，增强法制观念和自我保护意识。3.3 完善护理病历质控标准 根据电子病历系统的特点，修订相应的质控标准，对电子病历实行全程监控。总的来说，护理电子病历系统能有效提高护士的病历书写效率，提升护理病历质量，减少护士的工作量，将护士从繁琐的抄写中解脱出来，有利于提高护理服务质量与病人满意