医院实施“患者安全目标”自我评价表.doc

目标一、制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故考核评价项目主 要 内 容abcdNA1.遵照卫生部法规要求，建立本院有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，依照法规要求及时报告（1）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。（有制度文件、有培训记录、有实施的措施、实施至少已经三年）（2）有卫生部规定的“重大医疗过失行为和医疗事故报告”计算机网络报告系统（医院安装的计算机网络报告系统至少运行已经三年）（3）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（可从书面文件与计算机网络中证实）a.查阅2007年1月至2008年12月发生事件数，与财务帐上赔付记录件数相一致b.能于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告c.7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告2.遵照卫生部法规要求，建立本院重大医疗过失行为、医疗事故的防范预案和处理程序（1） 医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”a.有制度文件、有督查记录、实施至少三年b.随机抽查医疗、护理、医技科室、管理部门主任各2名，了解知晓程度（2）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，提高知晓度a.有培训记录b.随机抽查医疗、护理、医技人员各5名，了解知晓程度（3）医院能及时通报“重大医疗过失行为、医疗事故”调查与处理的信息a.医院有及时通报的机制，有通报的记录b.抽查医疗、护理、医技科室主任各2名，了解知晓程度（4）医院领导从管理体系、制度、规章、程序上提出改进意见与具体措施（查阅范围2007年1月至2008年12月发生事件，院办公会记录中有提出改进意见）3. 近三年中已结案的重大医疗过失行为和医疗事故提供2007年1月至2008年12月发生重大医疗过失行为和医疗事故简况一览表（时间、科别、患者性别年龄、事件的名称、主要原因、认定性质、所致后果、当时人职别、工作年限、管理上主要改进措施），在此不作评价结果认定，例数的多少不直接影响整体评价结果，重在评价持续改进措施到位程度评价中对达到“a”的说明：记录者签名：评价中对达到“d”的说明：记录者签名：评价中对达到“NA”的说明：记录者签名：评价结果认定的说明：在对应框内打钩“”即可。（以各表评价结果认定方法相同）1. 评价中对达到“a”表示：完全符合要求，执行力90%，有持续改进具体措施，为少数项目的评价结果，要说明理由2. 评价中对达到“b”的说明：大部分符合要求，执行力80%，为多数项目的评价结果3. 评价中对达到“c”表示：符合要求，执行力70%，为多数项目的评价结果4. 评价中对达到“d”表示：基本符合要求，执行力60%，为少数项目的评价结果，要说明理由，限期改进5. 评价中对达到“NA”表示：未执行、或基本不符合要求，60%，为少数项目的评价结果，要说明理由，限期改进目标二、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 考核评价项目主 要 内 容abcdNA1.健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度和程序（按照1982年医院工作制度第28项“对制度查对制度”中内容为准，分科检查与核实执行力）（1）由多部门共同协作制定准确确认病人身份的制度和程序。（有文件出示，是多部门共同协作制定，要求明确，做到同一个项目同一要求标准）（2）制度和程序要求使用两种确认病人身份的方法，不准使用病人房间号、床号或特定区域代码。（所有医疗、护理、医技人员都应知晓，了解其执行到位程度，是否已经纳入工作流程之中）2.实施者应亲自与患者（或家属）沟通（重点是执行力）（1）医院有实施者应亲自与患者（或家属）沟通的制度与流程，有培训与教育，相关医护人员均知晓（2）做到在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作（随机抽查手术与介入各五位在院患者，其是否知晓病历中记录的施术者与其面对面进行过沟通，知道相关的内容）3.完善关键流程的患者识别措施（重点是执行力）（1）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录（2）手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录（3）产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（对重点人群的执行力）（1）ICU（至少是无自主能力者）（2）CCU（至少是无自主能力者）（3）RICU（至少是无自主能力者）（4）SICU（至少是无自主能力者）（5）手术室（全麻）（6）急诊抢救室（昏迷）（7）新生儿科/室5.职能部门落实督导职能，有记录（督导重点部门、重点人群的执行力到位程度）（1）医务处（2）护理部（3）门诊部（4）其它职能部门评价中对达到“a”的说明：记录者签名：评价中对达到“d”的说明：记录者签名：评价中对达到“NA”的说明：记录者签名：目标三、提高用药安全考核评价项目主 要 内 容abcdNA1.诊疗区药柜内的药品管理（1）药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范（2）存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记（3）注射药、内服药与外用药应严格分开放置2.有误用风险的药品管理制度/规范（重点是执行力）（1）高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志（2）临床医护人员对药名、剂型、外观等相似或相近的药品具有识别技能（抽出十种药品，现场识别）（3）药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准3.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明（重点是执行力）（1）有严格核对程序的文件a.抽查内科十份病历b.抽查外科十份病历（2）医嘱单有签字、时间记录准确a.抽查内科十份病历b.抽查外科十份病历4.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌（重点是执行力）（1）住院：有药物配伍禁忌查询的途经（专门HIS系统中有药物配伍查询系统软件/表）（2）门诊药房有审方（专门查询软件/人工检查）（3）药学部门有缺陷的登记（4）医务处有及时分析与反馈的流程，有记录5.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施）（1）内科病区1（2）内科病区2（3）外科病区1（4）外科病区2（5）门诊输液室（6）急诊科输液室6.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明（重点是执行力）（1）医院有药物不良反应的观察、报告制度和程序（见到文件）（2）药学部门有药物不良反应登记文本（3）药学部门有将药物不良反应的信息能及时向医师、护士通报的途径与记录（能用记录的案例证实执行力）（4）医师知晓药物不良反应的观察、报告制度和程序，并能及时获得通报的信息（查问五名）（5）护士知晓药物不良反应的观察、报告制度和程序，并能及时获得通报的信息（查问五名）7.药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导（1）药师能为护士提供服务（查问五名）（2）药师能为医师提供服务（查问五名）（3）药师能为住院患者提供服务（查问五名）（4）药师能为门诊患者提供服务（查问五名）8.合理使用抗菌药物（落实08年48号文）（重点是执行力）（1）抗菌药物分级管理a.医院有管理的制度与流程b.科室有抗菌药物分级管理的措施，分级责任到每一位医师c.职能部门有监管记录（2008.1-12）（2）I类切口手术预防性使用抗菌药物（首选一、二代头抗菌药物、术前1小时用药、24-72小时停药）a.医院有管理的制度与流程b.科室有管理的措施，责任到每一位医师c.职能部门有监管的病种（至少有五个）与记录（2008.1-12）评价中对达到“a”的说明：记录者签名：评价中对达到“d”的说明：记录者签名：评价中对达到“NA”的说明：记录者签名：目标四、建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱考核评价项目主 要 内 容abcdNA1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱（1）有医嘱制度与执行的流程（见到文件）（2）护士知晓制度和程序（查问五名）（3）医师知晓制度和程序（查问五名）（4）执行后的时间记录准确，与实际相一致（5）处方、医嘱、病历书写中使用的各种缩写，做到全院统一2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录（1）医院有紧急情况下方可使用口头医嘱制度与执行的流程（见到文件）（2）护士知晓制度和程序（查问五名）（3）医师知晓制度和程序（查问五名）3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用（1）医院有对口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（见到文件）（2）护士知晓制度和程序（查问五名）（3）医师知晓制度和程序（查问五名）评价中对达到“a”的说明：记录者签名：评价中对达到“d”的说明：记录者签名：评价中对达到“NA”的说明：记录者签名：目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误考核评价项目主 要 内 容abcdNA1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成（1）有围手术期管理的规范/制度文件（2）查阅骨科病历二份，了解是否落实（3）查阅普外科病历二份，了解是否落实（4）查阅泌尿外科病历二份，了解是否落实（5）查阅神经外科病历二份，了解是否落实2.建立与实施手术前确认制度与“三步”程序详见附件。（1）医院有手术确认制度与工作流程，对其要求相关医护人员均知晓3.实施手术安全核查与手术风险评估（向当日手术的医师、麻醉、护士、病人了解）（1）第一步：在入室后、麻醉诱导之前（2）第二步：皮肤切开之前（暂停）（3）第三步：患者出手术室之前（结束）评价中对达到“a”的说明：记录者签名：评价中对达到“d”的说明：记录者签名：评价中对达到“NA”的说明：记录者签名： 目标六、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求考核评价项目主 要 内 容abcdNA1.手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施（重点：手卫生的依从性）（1） ICU（2） CCU（3） RICU（4） SICU（5） 急诊科（6） 眼科（7） 口腔科（8） 内镜（9） 妇产科（10） 门诊处置室（11） 门诊注射室（12） 新生儿科/室（13） 感染管理部门与护理部、医务处有督查记录文件（2007.1-2008.12）2.操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性（重点：无菌操作的依从性）（1） ICU（2） CCU（3） RICU（4） SICU（5） 急诊科（6） 眼科（7） 口腔科（8） 内镜（9） 妇产科（10） 门诊处置室（11） 门诊注射室（12） 新生儿科/室（13） 感染管理部门与护理部、医务处有督查记录文件（2007.1-2008.12）3.器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）（1） 导管室：无菌医疗器械（器具、耗材）存放、灭菌有效期（2） 手术室：无菌医疗器械（器具、耗材）存放、灭菌有效期（3） 供应室：无菌医疗器械（器具、耗材）存放、灭菌有效期（4） 新生儿科/室：无菌医疗器械（器具、耗材）存放、灭菌有效期（5） 感染管理部门与护理部、医务处有督查记录文件（2007.1-2008.12）4.环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求（1） 导管室：符合医院感染控制的基本要求，有环境消毒记录（2） 手术室：符合医院感染控制的基本要求，有环境消毒记录（3） 供应室：符合医院感染控制的基本要求，有环境消毒记录（4） 新生儿科/室：符合医院感染控制的基本要求，有环境消毒记录（5） 感染管理部门与护理部、医务处有督查记录文件（2007.1-2008.12）5.手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求（1）手术后废弃物处理符合医院感染控制的规范（2）医院感染管理部门的督查记录文件（2007.1-2008.12）评价中对达到“a”的说明：记录者签名：评价中对达到“d”的说明：记录者签名：评价中对达到“NA”的说明：记录者签名：目标七、防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生考核评价项目主 要 内 容abcdNA1.建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序建立有报告与伤情认定制度、程序的文件查床位使用率前三位-科室1（落实情况）查床位使用率前三位-科室2（落实情况）查床位使用率前三位-科室3（落实情况）护理部有监管及记录（2007.1-2008.12）2.认真实施有效的患者坠床与跌倒防范制度与措施有防范制度与措施（见文件）查床位使用率前三位-科室1（落实情况）查床位使用率前三位-科室2（落实情况）查床位使用率前三位-科室3（落实情况）护理部有监管及记录（2007.1-2008.12）3.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）查床位使用率前三位-科室1（开放床位数/在班护士数）查床位使用率前三位-科室2（开放床位数/在班护士数）查床位使用率前三位-科室3（开放床位数/在班护士数）护理部/人事部门有调配制度与机制，看文件、查调配记录评价中对达到“a”的说明：记录者签名：评价中对达到“d”的说明：记录者签名：评价中对达到“NA”的说明：记录者签名：目标八、医疗不良事件报告考核评价项目主 要 内 容abcdNA1.医院要建立积极倡导医护人员主动报告不良事件的制度，有鼓励医务人员主动报告与机制（1）有制度（文件），有培训教育（2）职能部有落实措施有专人管理（3）医务人员能知晓2.医院有鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办、中国医院协会承办的自愿、非处罚性的医疗安全（不良）事件报告系统（重点是参与程度）（1）医院已经参加卫生部医政司主办、中国医院协会承办的自愿、非处罚性的医疗安全（不良）事件报告系统的工作（2）全院报告总例数（2008年已报告 例）（3）仅在医疗系统执行（2008年已报告 例）（4）仅在护理系统执行（2008年已报告 例）（5）仅医技系统执行（2008年已报告 例）3.医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例（1）医院进行了“医院安全文化”调查活动（2）根据“医院安全文化”调查分析结果，开展相关培训教育活动，有记录（2008.12-2009.2）（3）鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例4.医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进（1）制度方面改进（2008.7.1-2008.12已改进 件）（2）管理机制方面改进（2008.7.1-2008.12已改进 件）（3）培训与教育方面改进（2008.7.1-2008.12已改进 件）（3）授权（个人技术操作）机制方面改进（2008.7.1-2008.12已改进 件）（4）每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案评价中对达到“a”的说明：记录者签名：评价中对达到“d”的说明：记录者签名：评价中对达到“NA”的说明：记录者签名：评价结果认定的说明：在对应框内打钩“”即可。1. 评价中对达到“a”表示：完全符合要求，执行力90%，有持续改进具体措施，为少数项目的评价结果，要说明理由2. 评价中对达到“b”的说明：大部分符合要求，执行力80%，为多数项目的评价结果3. 评价中对达到“c”表示：符合要求，执行力70%，为多数项目的评价结果4. 评价中对达到“d”表示：基本符合要求，执行力60%，为少数项目的评价结果，要说明理由，限期改进5. 评价中对达到“NA”表示：未执行、或基本不符合要求，60%，为少数项目的评价结果，要说明理由，限期改进CHA手术安全核对表 -试行 日期： 科别： 住院号： 实施手术名称： 1. 患者麻醉手术前(开始)2.皮肤切开之前（暂停）3.患者离手术室之前（结束）n 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 患者身份 手术部位 手术方式 知情同意 n 手术部位标识 是 否 n 麻醉安全检查完成 n 血氧监测建立 是 否 n 患者过敏史 有 无 n 气道障碍或呼吸功能障碍 有 设备/提供支持 无 n 静脉通道建立完成 是 否 n 皮肤完整性检查 是 否 n 计划自体/ 异体输血 是 否 n 假体/ 植入物/ 金属 有 无 n 其它：有 无 n 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 患者身份 手术部位 手术方式 手术体位 n 手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 强调关注点 麻醉医师陈述：强调关注点 应对方案 手术护士陈述：物品灭菌合格 应对方案 仪器设备完好 n 术前60分钟内给予预防性抗生素 是 否 n 需要相关影像资料 是 否 n 其它：有 无 n 手术医师、麻醉医师及护士共同确认n 记录实施手术的名称 n 清点手术用物 数量正确 数量不正确 （X-ray和签名 ）n 手术标本确认 患者姓名 病案号 n 皮肤完整性检查 是 否 n 引流管 有 无 n 尿管 有 无 n 其它管路： n 仪器设备需要检修 是 否 n 病人去向： PACU 回病房 ICU n 其它：有 无 在与核对项目相应的框内“”打钩“”即可完成！手术医生签名： 麻醉师签名： 巡迥护士签名： CHA手术风险评估表（试行） 日期： 科别： 住院号： 实施手术名称： 1.手术切口清洁程度2.麻醉分级(ASA 分级)3.手术持续时间I 类手术切口（清洁手术） 0P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病0T1：手术在3小时内完成0手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病0T2：完成手术，超过3小时 1随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合切口感染-浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！II 类手术切口（相对清洁手术）0P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。1P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人。1III 类手术切口（清洁-污染手术）1P6：脑死亡的患者1开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口4.手术类别1.浅层组织手术IV 类手术切口（污染手术）12.深部组织手术严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。3.器官手术4.腔隙手术急诊手术手术医生签名： 麻醉医师签名： 巡回护士签名： 手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS分级：0- 1- 2- 3-手术安全核对与手术风险评估（试行）使用说明一、 卫生部2008年医院管理年活动方案重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、 各医院要将手术安全核对与手术风险评估工作制度化。根据本院实际情况，制定具体的流程。每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、 通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较四、 手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级， 然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。1.手术风险标准依据，是根据1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”2.手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级表1：分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出标准时间1分III类切口、IV类切口P3、P4、P5超出标准时间表2：手术风险分级计算举例项 目病人甲病人乙病人丙发现评分发现评分发现评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II类0III类1IV类1手术时间否0是1否0手术风险分级 NNIS1级3级1级CHA医院安全文化调查表大部分不符合，60% 基本符合，60%医院名称： 符合，70%科别ICU、手术室、医技、病房、门诊、其它 大部分符合，80%医院等级：三甲 、三乙 、二甲 、二乙 、一级 完全符合，90%提出的问题abcde团队精神1.1在本科室，医护人员对工作的意见，可以充分交流和讨论1.2在本科室能妥善处理医护人员对临床工作中彼此间的分歧意见1.3我在工作中的困难，能获得本科室其它医护人员的支持1.4当其它医护人员在工作上需要我帮助时，我能及时提供支