机械通气的临床应用.ppt

机械通气的临床应用,机械通气的临床应用,一、概念：机械通气是借助机械的力量，使空气，氧气或空气氧气混合气体进入肺内，维持或改善肺泡通气、降低呼吸功，改善或纠正缺O2、CO2潴留和酸碱失衡、防治多脏器功能损害，是治疗呼衰的主要手段之一。,机械通气的常规方法：1、有创通气：气管插管、气管切开2、无创性通气：负压通气：铁肺、胸腹雨披等正压通气：鼻面罩、口鼻面罩等,二、适应症：,(一)应用范围：,1、心肺复苏：是必不可少的措施之一，尤其是对脑功能的保护和恢复及尽早预防由于严重缺O2造成的不可逆性脑功能损害。2、中毒所致的呼吸抑致。,3、神经肌肉系统疾病（1）中枢性：脑出血、脑外伤、脑炎、脑部手术等（2）周围性：高位截瘫、多发性神经根炎、重症肌无力、低钾等4、胸肺部疾病：COPD、ARDS、重症哮喘等,5、胸部外伤：肺挫伤、开放性或闭合性气胸、多处肋骨骨折等6、循环系统疾病：急性肺水肿、急性心梗，心脏大手术后的常规机械通气7、配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗、提高药物在气管肺泡内的浓度，达到局部治疗的目的。,（二）上机时机：1、呼吸停止或减弱：自主呼吸频率120次/分等,3、慢性型呼吸衰竭伴肺性脑病4、严重的肺部患者：分泌物多、助无力排痰者。5、胸部手术后有或可疑有肺不张导致严重低氧血症者。,6、心脏大手术一：应常规应用呼吸机支持，以保证充分的氧供，减少缺O2造成的心功能障碍。7、胸部外伤：用一般方法无法纠正的低氧血症时，,三、禁忌症：一般无绝对禁忌症，治疗时应权衡利弊。1、低血容量休克2、严重肺大泡和未经闭式引流的气胸,3、肺组织无功能4、大咳血5、心肌梗塞6、支气管胸膜瘘,四、人工气道方式选择：,（一）无创性通气：优点：痛苦小、创伤小、避免插管及气管切开的并发症、能饮水、说话、咳嗽、操作方便等，适用于清醒、合作，短时间上机或间断上机者,缺点：呼吸分泌物引流不畅，面部不适、皮肤损伤，接触不严密，腹胀、不能吸痰、易漏气,禁忌症：（1）面部创伤、畸形（2）上呼吸道损伤、阻塞、气管食管瘘（3）恶心、呕吐者（4）不合作者（5）大量分泌物、无力咳嗽者,（二）有创性通气1、气管切开人工气道：优点：通气好、吸痰方便、能进食、易耐受、易固定缺点：有创、VAP机会增多、手术需一定时间,2、经口气管插管：临床应用多优点：快速、易成功、便于抢救、易吸引缺点：耐受性差、易脱管、口腔护理不方便、操作时易误入食道、声带损伤、心律失常、心跳骤停等。,3、经鼻气管插管：方法：盲插、细管引导、直接喉镜下插入、纤支镜引导下插入。,优点：耐受性好，不影响口咽部，便于固定及口腔护理，能配合进食，留置时间较长等。缺点：导管较细、吸引困难，可引起鼻粘膜损伤、出血、鼻窦炎等。,五、通气模式的选择：（一）控制机械通气（连续指令通气）（CMV）预先设定每分钟通气频率以及VT，患者的呼气不能触发机械呼吸，呼吸机承担或提供气部的呼吸功。,连续指令通气,应用指征：1、中枢NS功能障碍，患者呼吸微弱或没有能力进行自主呼吸（如高位有脊髓损害，药物过量，格巴等）2、麻醉时为患者肺部提供一种安全的通气方式3、重度呼吸肌衰竭：呼吸肌麻痹，胸部外伤、急慢性呼衰致呼吸肌疲劳。4、心肺功能储备耗竭：循环休克、急性肺水肿、ARDS时应用CMV可减轻心肺负荷。,（二）辅助/控制模式：呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的VT。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸。CMV和A/C之间的差别在于A/C模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。,辅助/控制模式,应用指征：1、呼吸中枢的驱动力正常，但呼吸肌衰竭以至不能完成呼吸功。2、呼吸中枢驱动力正常，但由于所需要的呼吸功增加，使呼吸肌不能完成气部呼吸功。3、允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持正常的PaCO2,（三）间歇强制通气（IMV）是一种患者可以获得预定潮气量与呼吸频率的通气模式，在这些呼吸机控制通气之间，患者也能触发和进行自主呼吸。,间歇强制通气,应用指征：1、呼吸驱动力正常，但呼吸肌群不能完成气部的呼吸功，适用于呼衰早期。2、需要患者有自己的呼吸频率以维持正常的PaCO23、准备撤离呼吸机，可逐步减少IMV的频率和VT，有利锻炼患者呼吸肌群功能。,（四）同步间歇强制通气（SIMV）患者能获得预先设定的VT和接受设置的呼吸频率，患者能触发自主呼吸。SIMV和IMV不同，IMV通气模式时，呼吸机在一定时间内给予患者的强制通气，与患者的呼吸状态无关。SIMV模式通气时，呼吸机释放的强制通气量与患者的呼气负压相同步，即有呼吸时予辅助，无呼吸时予强制。,同步间歇强制通气,应用指征：1、呼吸中枢正常，但患者呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功2、患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率以维持正常的PaCO23、撤离呼吸机,（五）持续气道正压（CPAP）应用于有自主呼吸的患者，CPAP的生理作用等于呼气未正压（PEEP）,持续气道正压,应用指征：1、功能残气量的下降，肺不张等使氧和作用下降2、气道水肿或阻塞，需要持续人工气道3、准备撤机的过程中，可改善肺泡稳定性和改善功能残气量。,（六）压力支持（PSV）不需设定VT，故VT是变化的，VT是由患者的吸气力量和所使的压力支持水平以及和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等多种因素所决定的，患者需有可靠的呼吸驱动力方能使用PSV。,压力支持（PSV）,应用指征：1、作为撤离呼吸机的重要模式2、长期使用机械通气,（七）压力控制通气（PCV）适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，PCV可提供完全通气支持。,六、通气参数的设置：1、潮气量一般为8-12ml/kg2、呼吸频率成人12-15-18次/分3、呼吸比12左右4、吸气压一般10-20cmH2O肺保护通气时，要求平台压不超过35cmH2O5、每分通气量成人一般6-8L/min6、吸入氧浓度40%-50%，尽量避免长时期50%,七、参数调节：调节呼吸机各项参数的主要依据是动脉气血分析，其次应兼顾病人的心脏功能及循环血流动力学状况，最后尽可能避免肺组织气压伤。,（一）血气分析指标：1、PaO260mmHg，表明呼吸机参数设置基本合理。若FiO2已降至40-50%时可暂不调整，PaO2稳定一段时间后，可调整至脱机前水平。当FiO2较高时可逐渐降低FiO2至安全水平。如低O2血症未纠正可从以下几方面调节呼吸和参数：,（1）肺内分流所致，首先应用PEEP、根据疗效调至理想水平。（2）弥散障碍：提高FiO2（3）通气功能障碍：保持呼吸道通畅、吸痰、适当提高VT如不能准确判断时，可依次调整上述指标观察，选择最佳方法。,2、PaCO2：是判断呼吸性酸碱中毒的主要指标，45mm时，通气不足、吸痰、提高VT、延长呼气时间、提高呼吸频率等,（二）心功能和血流动力学状况：如存在心衰、血压下降等、PEEP、吸气延长、吸气末屏气，反比通气等参数应慎用。（三）肺组织气压伤,八、通气治疗中的护理：（一）人工气道的固定（二）人工气道的湿化；1、加热湿化2、雾化吸入3、气道冲洗4、气道内滴注湿化液，250-300ml/24小时,（三）吸痰（四）呼吸机消毒：更换湿化器及无菌管道（五）气囊管理：气囊压力25mmhg时为宜，40mmhg时可致粘膜缺血性损伤或坏死，肺囊注气一般7-10ml，以能封闭气道即可，每4小时放松一次，每次5-10分钟。,九、机械通气病人的营养：营养不良对呼吸肌结构，通气功能及机体的免疫功能等造成影响，致死亡率增加及脱机困难等。正常人体所需要的营养素：碳水化合物、脂肪、蛋白质、水电解质、微量元素、维生素。,碳水化合物供能占35-70%，每天不超过7g/kg，脂肪供能占20-30%，每天不超过2g/kg，蛋白质0.8-1g/kg，而机械通气病人的营养要求热氮比为125-1501，认为是现在最标准的营养配方。一般不主张用白蛋白作为氮源。氨基酸才是提供最直接、最有效的氮源。分肠内及肠外营养：总热量：30-35kcal/kg.d脂肪含量高、产热比例达41-55%糖类含量低、产热比例降至27-39%，以降低CO2产生，减轻呼吸负担，蛋白质以满足代谢需要，注意补磷补钾，RI按10-201给量。,十、呼吸机的撤离：,（一）指征：1、导致呼吸衰竭的病因基本控制2、循环稳定3、毒血症、自主呼吸频率35次/分，安静时分钟通气量10L/min4、咳嗽有力、痰量明显减少5、血气分析结果正常或达到平时水平,（二）撤离步骤1、上机72者，可直接停机观察半小时，病情无反复，可撤离。2、长期通气者，先将吸入氧浓度渐降至40%，逐渐停用PEEP，控制模式改为组合模式或支持模式，多用SIMV或PSV过度，逐步减少SIMV频率和PSV水平，让自主呼吸逐步取代机械通气，直至最后停用呼吸机