头颈外科的历史、现状和发展.ppt

头颈外科的历史、现状和发展,by李晓明,头颈外科,头颈外科研究范围,头颈部肿瘤创伤感染先天性疾病,广义,狭义,头颈外科研究范围,解剖范围：颅底以下、锁骨以上、颈椎以前部位的各类良、恶性肿瘤。包括眼耳鼻咽喉、口腔颌面、甲状腺、唾液腺、颈部软组织，同时也包括一些交界部位如颈部肿瘤扩展到颅底及上纵隔的肿瘤。,头颈外科历史回顾,近现代头颈肿瘤外科学的历史分期单纯肿瘤器官切除时期大块肿瘤广泛根治切除时期多学科综合，尽量保存器官生理型手术切除时期,头颈外科历史回顾,单纯肿瘤器官切除时期1874年奥地利TheodorBillroth首次喉全切除术，标志着头颈肿瘤外科的单纯肿瘤器官切除初创时期。1880年瑞士TheodorKocher（Billroth的学生）首次介绍了头颈肿瘤的外科切除方法，如：下颌骨裂开切除舌癌等。1909年由于其在甲状腺生理和手术切除方法的贡献，获诺贝尔奖。缺点：单纯的肿瘤器官切除难以保证足够的安全边界，无法解决恶性肿瘤区域转移的问题。Billroth在1890年以前做的25例喉全切除术无一例生存超过1年，多数死于局部复发和转移。,头颈外科历史回顾,大块肿瘤广泛根治切除时期1894年Halstedian首次报道乳腺广泛大块切除加周围淋巴结清扫术，使术后复发率从58下降至6。1906年GeorgeCrile联合应用口腔癌根治性切除术和颈淋巴结大块清扫术，提高了晚期头颈部肿瘤的治疗效果。（亦称为霍普金斯肿瘤手术原则，属解剖型的手术方法，甚至达到超根治的手术范围。）缺点：该种术式切除了不少可以保存的器官，严重影响了病人的生活质量。,头颈外科历史回顾,多学科综合，尽量保存器官生理型手术切除时期20世纪中期，高能量放射线60Co治疗机、直线加速器和化学治疗等日趋成熟，动摇了20世纪40年代前形成的Halstedian的广泛、大块肿瘤根治性切除，保存生命，牺牲器官的肿瘤治疗原则。20世纪50年代，多学科综合应用放射治疗、化学疗法，逐步缩小肿瘤器官切除范围，尽可能保存器官的功能性生理型手术切除方法逐步形成，改善了病人的生存质量。1960年美国耳鼻咽喉科医师Ogura首先提出喉功能保全性手术，并首次进行用颈内静脉作气管食管间造瘘发音管手术。,头颈外科历史回顾,现代头颈外科的里程碑事件现代头颈外科学诞生普通外科渊源现代头颈外科学发展创立耳鼻咽喉头颈外科我国耳鼻咽喉头颈外科的历史轨迹,头颈外科历史回顾,现代头颈外科学诞生普通外科渊源HenryJaneway（1914-1921）首先在美国纽约Sloan-Kettering肿瘤医院成立了头颈外科。20世纪40-5O年代，Martin创建并组织普通外科医师对头颈部肿瘤进行外科治疗，真正形成专业分科，是现代头颈外科学的真正起始。1954年，Martin以纽约Sloan-Kettering纪念医院为基地，创建了国际上第一个头颈外科医师学会头颈外科学会（SHNS）。,头颈外科历史回顾,现代头颈外科学发展创立耳鼻咽喉头颈外科耳鼻咽喉学科形成于20世纪初，是由耳科学和喉科学(同时处理鼻部和胸部疾病)结合在一起，在原始麻醉技术和无抗生素的条件下开展的手术外科。现代耳鼻咽喉科从以治疗耳鼻咽喉器官感染性疾病为主的学科，扩展到目前成为头面颈部区域性(包括肿瘤)外科。8O年代在美国正式改名为耳鼻咽喉头颈外科。1985年成立了以耳鼻咽喉科医师为主的美国头颈外科学会（ASHNS），标志着耳鼻咽喉学科与头颈外科学的有机融合。1999年两个美国头颈外科学会合并，组成了美国头颈学会(AmericanHeadandNeckSociety)。国际头颈肿瘤学会联合会(InternationalFederationofHeadandNeckOncologicSocieties)也随之成立，成为医学界发展的主流之一。这意味着从单纯强调外科治疗向综合治疗的转变，使之更符合肿瘤临床的发展。世界范围内的耳鼻咽喉界纷纷易名改组，扩大了学术技术服务范围。,头颈外科历史回顾,头颈肿瘤外科发展的先驱者：Billroth和Kocher提倡肿瘤大块切除Crile提出颈淋巴结清扫术Ogura推崇喉功能保全性手术Martin在世界上第一个建立头颈外科医师学会，建立针吸细胞诊断技术被称为头颈外科之父。,头颈外科历史回顾,我国耳鼻咽喉头颈外科的历史轨迹20世纪50年代，我国头颈外科在专科肿瘤医院建立。1985年，在天津，中国抗癌协会的领导成立头颈外科专业委员会，由肿瘤专科医院的头颈外科、一般综合医院的耳鼻咽喉科和口腔颌面外科三个学科组成全国性学术组织。1994年，北京市耳鼻咽喉科研究所创办耳鼻咽喉头颈外科杂志，有专科交流园地，促进头颈外科的发展。,头颈外科历史回顾,我国耳鼻咽喉头颈外科的历史轨迹上世纪90年代以来，我国部分大、中型医院的耳鼻咽喉科开始陆续更名为耳鼻咽喉头颈外科，并逐步建立三级学科。2005年，中华耳鼻咽喉科杂志正式更名为中华耳鼻咽喉头颈外科杂志。同年中华耳鼻咽喉科学会更名为中华耳鼻咽喉头颈外科学会。2007年，临床耳鼻咽喉科杂志正式更名为临床耳鼻咽喉头颈外科杂志。,现代头颈外科概况,现代耳鼻咽喉头颈外科已实现三级分科：包括耳科、咽喉科、内镜科、头颈外科等，完整掌握了从颅底、颌面、颈部到上纵隔这一范围内的恶性肿瘤的治疗。头颈外科已经成为耳鼻咽喉头颈外科的一个亚科(subspecialty)。,现代头颈外科概况,我国头颈外科发展水平保全器官功能外科得到进一步重视头颈肿瘤切除术后重要缺损的重建技术逐步得到推广，游离组织复合移植技术得到越来越多的应用晚期头颈部复发肿瘤的救治性手术取得一定成绩微创外科概念引入头颈外科基础研究越来越受到重视研究水平有待于进一步提高,现代头颈外科概况,保全器官功能外科得到进一步重视在喉癌和下咽癌的外科治疗方面更加强调喉功能的保留、修复与重建，大大提高了患者的生存质量。头颈肿瘤颈淋巴结转移的治疗倍受关注，采用择区性颈清扫治疗早期颈淋巴结转移癌取得了与经典全颈清扫术式相同的治疗效果，目前已经实现了颈清扫术的规范化命名，但在NO淋巴结治疗方案和术式选择方面仍存在一定争议。,现代头颈外科概况,头颈肿瘤切除术后重要缺损的重建技术逐步得到推广，游离组织复合移植技术得到越来越多的应用1979年胸大肌皮瓣问世以来，头颈肿瘤切除术后缺损重建发生了变革。随后各种带蒂肌皮瓣如胸锁乳突肌皮瓣、斜方肌皮瓣、背阔肌皮瓣也相继被应用于头颈部缺损的整形与重建。但由于头颈部解剖部位和结构的特殊性，各种带蒂皮瓣和肠腔脏器上徙(包括胃上提和结肠上徙)远远不能满足各类缺损重建的需要。微血管吻合游离组织复合移植开辟了头颈肿瘤切除术后缺损修复的新纪元，多项技术已经被应用于头颈肿瘤切除术后重要缺损的修复和重建中。,现代头颈外科概况,晚期头颈部复发肿瘤的救治性手术取得一定成绩采用多种手术入路对放射治疗后复发的鼻咽癌行救治性手术；对侵犯颈部软组织晚期复发性喉癌行大块根治性手术切除，采用多种皮瓣技术修复颈部大块组织缺损；采用各种方式的上纵隔暴露和清扫术治疗喉全切除术后瘘口复发癌和累及上纵隔的复发性甲状腺癌；对侵犯颈动脉的颈淋巴结转移和复发癌施行颈动脉和肿瘤大块切除人造血管或自体血管一期重建术。,现代头颈外科概况,微创外科概念引入头颈外科以最小的手术创伤获得最佳的治疗和功能恢复效果的理念已经被广大头颈外科医师接受和普遍推祟。支撑喉镜下喉显微激光手术治疗早期声门型喉癌，取代传统的喉裂开术；鼻内镜技术已经被用于鼻腔和颅底(包括前颅底和岩斜区)肿瘤的手术治疗；内镜下甲状腺手术技术渐趋成熟。,现代头颈外科概况,基础研究越来越受到重视研究水平有待提高各种分子生物学实验手段应用于头颈肿瘤相关研究；开展以某些靶基因为目标的头颈肿瘤基因治疗初步体内外实验研究；头颈鳞癌颈淋巴结转移临床病理学研究获实质进展；以腺病毒为载体p53基因用于头颈肿瘤基因治疗；基因遗传学方法用于颈淋巴结早期微转移灶的诊断和鉴别诊断。,头颈外科发展展望,头颈外科在医学领域中属后起之秀，随着现代医学科学技术的发展，病因学研究和流行病学调查显示，头颈部恶性肿瘤的发病率有上升的趋势。单一的手术、放疗、化疗、生物以及基因疗法等，都有其局限性。从有效疗法的综合应用优势中加强研究，减少传统的经典式手术，保存功能，提高生存率和生存质量是未来头颈肿瘤外科的发展方向。,头颈外科发展展望,学科建设专业建设逐步规范治疗策略优化组合综合治疗中贯彻规范化与个体化相结合临床科研工作中坚持循证医学观点人才培养培训、准入制度继续教育,头颈外科发展展望,专业建设逐步规范耳鼻咽喉头颈外科的三级学科应为：耳科学(或耳神经学)、鼻科学、咽喉科学、小儿耳鼻咽喉科学、头颈外科学等。国家重点院校的附属医院应该在副主任医师级别以上确定三级学科。其他三级甲等医院的耳鼻咽喉头颈外科住院医师和主治医师应在全科各三级学科轮转，以打下扎实的基础。作为头颈外科这一三级学科的专业医师，应该能够解决头颈部肿瘤的全部临床问题。县级医院原则上不划分三级学科，医师均应为耳鼻咽喉全科医师。,头颈外科发展展望,专业建设逐步规范根据目前国内各级医院的发展情况，建立一定的准入制度，确定各级医院专科的治疗范围，避免出现原则性或技术性的治疗失误。妥善处理好学科边界问题。头颈外科上至颅底，与神经外科有边界争议；下至胸部，与胸外科有交界问题；传统上甲状腺手术属于普通外科，但头颈外科对这一区域周边器官解剖较熟，处理时更为轻松。历史上延续下来的问题，可以让时间来解决，以为患者着想，团结协作的态度来解决这些问题。临床学科的分界不是永远不变的，变化是为了进步，为了更好的为患者提供高层次的服务。,头颈外科发展展望,治疗策略优化组合综合治疗中贯彻规范化与个体化相结合对每一进入治疗程序的头颈肿瘤的患者，根据患者的病情不同联合制定个体化综合治疗方案；综合治疗在欧美发达国家已形成常规，根据每个病人的病情实施个体化治疗，其目的是为了提高局部控制率，降低复发与转移，提高肿瘤治疗的生存率与改善患者的生存质量。多学科/多方法由头颈外科医师、放疗科医师、化疗科医师(或肿瘤科医师)、病理科医师和营养科医师等其他辅助科室医师共同参加。,头颈外科发展展望,治疗策略优化组合综合治疗中贯彻规范化与个体化相结合采用加速分割、加速超分割、连续加速分割和超分割放疗的方法，同时采用立体定向放疗，适形放疗和调强放疗治疗头颈部鳞癌；化学治疗越来越多地介入到头颈肿瘤的治疗中，尤其是晚期头颈部鳞癌。目前有效率较高的化疗方案都是以铂制剂为主的联合化疗，大多采用放疗前辅助化疗或放疗时同步化疗。头颈外科医师应该熟悉肿瘤治疗的各种手段(放射治疗、化学药物治疗、生物治疗、基因治疗、心理治疗以及中医中药的应用等)，了解各种治疗的长处与不足，在综合治疗中起主导作用，组织应用综合治疗。,头颈外科发展展望,治疗策略优化组合综合治疗中贯彻规范化与个体化相结合贯彻学科治疗策略的规范化。目前迫切需要由专业学术委员会制定头颈肿瘤治疗的“规范”(protoco1)，即根据患者的病情详细注明不同头颈肿瘤不同临床分期的治疗方案，用以规范头颈肿瘤的治疗标准。既可保护患者的权利和利益，同时也对实施治疗的医师提供了指导和保障，避免了不必要的医疗纠纷。,头颈外科发展展望,治疗策略优化组合临床科研工作中坚持循证医学观点现代循证医学创始人DavidSackett认为循证医学是安全、明确和明智地利用当前最好的科学证据来指导对每位病人的治疗。循证医学的方法是鼓励提出问题、查找资料和评价文献。循证医学实践的三个要素是：利用最佳的临床研究证据；加强医生的专业技能和学识；尊重病人的期望和选择。,头颈外科发展展望,治疗策略优化组合临床科研工作中坚持循证医学观点病人在充分知情的情况下，对自己疾病的诊断、治疗做出选择，参与医生的医疗决策，让病人享有充分的知情权，了解疾病的预后和各种疗法的利弊和费用，形成医生和病人的诊治联盟。改变传统医学注重以病的中间指标，如病理、生化、影像学检查等为主的思维方法，更新为重视与病人密切相关的评价指标，如生存质量、残疾发生率、副作用、病死率等，以病人为中心的循证医学模式。在循证医学观念的指导下，积极科学合理的设计临床实验，作好随诊，保证资料系统和完整，以便临床科研工作总结，为治疗决策提供佐证。,头颈外科发展展望,专科医师的培训、准入制度与继续教育我国耳鼻咽喉科还缺乏诸如普通外科、临床肿瘤学等专业的训练，而一名头颈外科医师必需具备娴熟的外科技巧和处理能力，以及肿瘤综合治疗的观念。日常的临床工作尚不足以使普通耳鼻咽喉科医师成为合格的头颈外科医师。培训一名普通耳鼻咽喉科医师成为头颈外科专科医师，应该有至少1年的普通外科轮转。期间训练外科医师的基本概念和基本操作，如组织创伤和修复、抗生素的应用、营养及体液补充、电解质紊乱的处理等。还应该至少有一年的肿瘤学专科的训练，包括放疗科、肿瘤内科、病理科等科室的轮转，以确立肿瘤综合治疗的观念。有条件的还建议到血管外科、整形外科和口腔颔面外科等科室轮转，以提高血管缝合技术以及肿瘤切除后的修复重建能力。,头颈外科发展展望,专科医师的培训、准入制度与继续教育头颈外科医师除