（参考课件）胃十二指肠疾病胃迷走神经切断术.ppt

胃十二指肠疾病DisordersofStomachandDuodenum,1,胃十二指肠疾病,1.掌握外科治疗胃、十二指肠溃疡的原理和手术适应证2.掌握胃十二指肠溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和手术适应证3.掌握胃癌的临床表现、诊断方法和治疗原则4.熟悉胃外科常用术式和术后并发症5.了解胃十二指肠溃疡发病机理和临床表现,教学大纲要求,2,胃十二指肠疾病,第一节解剖生理概要,3,胃十二指肠疾病,胃的分区,4,胃十二指肠疾病,胃的韧带,胃膈韧带肝胃韧带脾胃韧带胃结肠韧带胃胰韧带,5,胃十二指肠疾病,胃周围血管,6,胃周淋巴结,胃十二指肠疾病,胃的神经,腹腔神经丛交感神经：抑制胃的分泌和运动，传出痛觉迷走神经副交感神经：促进胃的分泌和运动,胃十二指肠疾病,胃壁的结构,胃壁分4层肌层内环外纵粘膜层胃腺主细胞（胃蛋白酶原和凝乳酶原）壁细胞（盐酸和抗贫血因子）粘液细胞（碱性因子）G细胞（胃泌素）D细胞（生长抑素）嗜银细胞（组胺，5-HT）,胃十二指肠疾病,胃的生理,胃的运动蠕动：搅拌、研磨食物电起搏点：胃底大弯侧肌层，3次/分胃液分泌（15002500ml/d）头相基础分泌餐后分泌胃相肠相,胃十二指肠疾病,10,十二指肠的解剖,球部降部水平部升部,胃十二指肠疾病,11,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗,胃十二指肠疾病,12,胃十二指肠疾病,溃疡病内科治疗,抗酸剂胃粘膜保护剂抗幽门螺杆菌,大部分治愈出现并发症外科治疗,需警惕胃癌,一、概述,13,胃、十二指肠溃疡:胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。,胃十二指肠疾病,14,胃十二指肠溃疡病因和发病机制,幽门螺杆菌（helicobacterpylori,HP）感染95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病入中检出HP感染HP感染使发生消化性溃疡的危险增加数倍清除幽门螺杆菌感染可以明显降低溃疡病的复发率。,胃十二指肠疾病,15,胃十二指肠疾病,胃溃疡检出率80%，十二指肠检出率95%,幽门螺杆菌,16,胃十二指肠疾病,胃酸分泌过多十二指肠溃疡病人的胃酸分泌高于健康人；胃溃疡胃酸分泌不一定高。胃酸分泌多的原因：1、迷走神经的兴奋性过度增高；2、壁细胞数增多3、壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺激敏感性增高,胃十二指肠溃疡病因和发病机制,17,胃十二指肠疾病,非甾体类抗炎药与胃粘膜屏障损害屏障：1.粘液碳酸氢盐屏障2.胃粘膜上皮细胞的紧密连接3.丰富的胃粘膜血流非甾体类抗炎药(NSAID)肾上腺皮质激素胆汁酸盐（胆汁反流）酒精（长期饮酒）,胃十二指肠溃疡病因和发病机制,粘膜屏障损害,溃疡形成,18,胃十二指肠疾病,胃溃疡与十二指肠溃疡差别胃溃疡发病年龄平均要比十二指肠溃疡高胃溃疡病人基础胃酸分泌多低于十二指肠溃疡病人胃溃疡的病灶大，对于内科治疗反应差，加上有恶变的可能胃溃疡分型（I-型）,胃十二指肠溃疡临床特点,型:50%以上，低胃酸，位于胃角,型：20%，高胃酸，复合溃疡,型：20%，高胃酸，位于幽门,型：5%，低胃酸，胃上部1/3,19,胃十二指肠疾病,外科治疗,胃溃疡手术适应症：包括抗HP在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期复发发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者直径2.5厘米以上巨大溃疡或高位溃疡胃十二指肠复合性溃疡溃疡不能除外恶变或已经恶变者,20,胃溃疡手术术式：溃疡常用的手术方式是远端胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合(BillrothI式)。型：远端胃大部切除，胃十二指肠吻合术、型：远端胃大部切除加迷走神经干切断术，BillrothI或式吻合型：远端胃大部切除，胃空肠吻合（Billroth吻合）或Roux-en-Y胃空肠吻合。如位置过高可行近端胃切除术,胃十二指肠疾病,21,胃十二指肠疾病,十二指肠溃疡的外科治疗,十二指肠溃疡外科手术适应证：严重并发症：溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻正规内科治疗无效：制酸+抗HP+粘膜保护药无效,十二指肠溃疡的手术方式：胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术。迷走神经干切断术加幽门成形迷走神经干切断术加胃窦切除术。,22,胃十二指肠疾病,二、急性胃十二指肠溃疡穿孔,急性胃十二指肠溃疡穿孔病因与病理,溃疡病的严重并发症十二指肠溃疡穿孔90%见于球部前壁；胃溃疡穿孔60%见于胃小弯，40%见于胃窦及其他部位慢性穿透性溃疡：后壁溃疡穿入胰腺，为胰腺组织所包裹穿孔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎,23,急性胃十二指肠溃疡穿孔临床表现,既往：有溃疡病史；诱因：情绪波动，过度疲劳症状：急起上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹患者面色苍白、出冷汗、脉快、血压下降查体：病人表情痛苦，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张“木板样”强直；全腹有压痛、反跳痛；叩诊可有移动性浊音；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失。,胃十二指肠疾病,24,胃十二指肠溃疡穿孔诊断,既往有溃疡病史。突然发生的持续上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛。体检有腹膜刺激征，腹肌紧张呈板状腹。X线下有膈下游离气体。诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣,胃十二指肠疾病,25,胃十二指肠溃疡穿孔鉴别诊断,急性胆囊炎：右上腹绞痛，向右肩放射，伴寒战发热。右上腹压痛反跳痛，Murphys征阳性；B超提示胆囊炎和（或）胆囊结石急性胰腺炎：无急骤发病过程，疼痛向背部放射，X线无膈下游离气体、血清淀粉酶升高急性阑尾炎：一般症状没有溃疡穿孔重，没有气腹，主要体征限于右下腹,胃十二指肠疾病,26,胃十二指肠溃疡穿孔治疗,胃十二指肠疾病,非手术治疗：适应证：一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔;穿孔超过24小时，腹膜炎己局限者;经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。全身状态差，不能耐受手术。,27,胃十二指肠溃疡穿孔治疗,胃十二指肠疾病,非手术治疗措施：禁食水，持续胃肠减压输液维持水、电解质平衡及营养支持全身应用抗生素控制感染经静脉给予质子泵阻滞剂经68小时后病情加重则立即改为行手术治疗经超声定位腹腔穿刺引流,28,胃十二指肠溃疡穿孔治疗,手术治疗：1、单纯穿孔缝合术：适应证：穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液;以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人;有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术优点：操作简便易行，手术时间短，危险性较少。缺点：约23病人因溃疡未愈行二次手术。,胃十二指肠疾病,29,胃十二指肠溃疡穿孔治疗,手术治疗：2、彻底的溃疡手术：适应证：病人一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不严重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔;十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者手术方法：胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。优点：一次解决了穿孔和溃疡两个问题缺点：但操作复杂，危险性大。,胃十二指肠疾病,30,胃十二指肠疾病,三、胃十二指肠溃疡大出血,定义,胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现为休克前期症状或休克状态，称为溃疡大出血。胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因，约占50%以上。,31,胃十二指肠疾病,三、胃十二指肠溃疡大出血,胃十二指肠溃疡大出血病因与病理,溃疡基底的血管壁被侵蚀，大多为动脉出血通常位于球部后壁（胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉）、胃小弯（胃左、右动脉及其分支）胃十二指肠内容物接触及胃肠的不断蠕动，已暂时停止的出血，仍可再次出血,32,胃十二指肠溃疡大出血临床表现,过去多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID药物等情况。大呕血或柏油样大便；短期出血量800ml时出现失血性休克的表现：烦躁或淡漠、冷汗、心慌、口渴、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等。大出血通常指的是每分钟出血量超过1ml且速度较快的出血。贫血貌、面色苍白，脉搏增快;腹部体征不明显，腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。腹痛严重的病入应注意有无伴发溃疡穿孔。,胃十二指肠疾病,33,胃十二指肠溃疡大出血诊断和鉴别诊断,溃疡病史；发生呕血与黑便。无溃疡病史需和应激性溃疡出血、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、贲门粘膜撕裂和胆道出血鉴别。急诊纤维胃镜检查，24小时内胃镜检查阳性率达70-80。胃镜检查发现溃疡基底裸露血管的病人，再出血率在50%以上，需要积极治疗。腹腔动脉或肠系膜上动脉造影（需谨慎选择）,胃十二指肠疾病,34,胃十二指肠溃疡大出血治疗,胃十二指肠疾病,补充血容量留置鼻胃管，去甲肾上腺素盐水注入。急诊纤维胃镜明确诊断和局部止血止血、制酸等药物应用急症手术止血,35,胃十二指肠溃疡大出血治疗,胃十二指肠疾病,手术指证：出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内(6-8小时)需要输入较大量血液(800ml)方能维持血压和血细胞比容者60岁以上，伴有动脉硬化的病人。近期曾发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻正在进行药物治疗的病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大非手术治疗难以止血；胃镜示动脉搏动性出血或溃疡基底动脉显露,36,手术方法：1、包括溃疡在内的胃大部切除2、十二指肠后壁穿透性溃疡出血，应切开十二指肠前壁，缝扎出血动脉，再行迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术。或作旷置溃疡的毕式胃大部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。5、不能耐受手术者，可行溃疡基底部贯穿缝扎止血,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡大出血治疗,37,胃十二指肠疾病,四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,病因与病理,幽门梗阻分三类：痉挛性炎症水肿性瘢痕性常见于十二指肠球部溃疡与II,III型胃溃疡有贫血、营养障碍;呕吐引起的水电解质丢失，导致脱水、低钾低氯性碱中毒。,38,临床表现,腹痛：广泛上腹不适及阵发性胃收缩痛，随即出现嗳气、恶心、反胃。反复发作的呕吐：呕吐多发生在下午或晚间，呕吐物含隔餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达10002000毫升，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适。体检时见病入有营养不良、消瘦上腹隆起可见胃型，有时有自左向右的胃蠕动波，晃动上腹部可闻及振水音。,胃十二指肠疾病,症状,体征,39,诊断和鉴别诊断,诊断：长期溃疡病史，呕吐特征。X线钡餐检查、胃镜。鉴别诊断：活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿胃癌所致幽门梗阻十二指肠球部以下的梗阻性病变,胃十二指肠疾病,40,治疗,胃十二指肠疾病,瘢痕性梗阻是外科手术的绝对适应证术前准备：一般为45天。包括：禁食、术前留置胃管、生理盐水洗胃、纠正贫血、改善营养、维持水电解质平衡手术方法：胃大部切除术迷走神经干切断术加胃窦部切除术全身情况差者，胃肠吻合加迷走神经切断术,41,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡手术方式及注意事项,胃大部切除术,胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的理论基础1、切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌；2、切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；3、切除了溃疡的好发部位；4、切除了溃疡本身。,42,胃大部切除和胃肠道重建的基本要求1、胃的切除范围胃的远端2/3-3/4，十二指肠溃疡应不少于60%，胃溃疡50%左右2、溃疡病灶的处理应尽量切除，十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置术(Ban-croft术式)3、吻合口的位置与大小结肠前，结肠后均可。胃肠吻合口大小以3-4厘米为宜,胃大部切除术,胃十二指肠疾病,43,胃大部切除术,胃大部切除术术式,BillrothI式,Billroth式,胃十二指肠疾病,44,胃大部切除术,胃大部切除术术式,胃空肠Roux-en-Y式吻合术,胃十二指肠疾病,45,胃迷走神经切断术,1、迷走神经干切断术2、选择性迷走神经切断术3、高选择性迷走神经切断术,胃十二指肠疾病,46,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡术后并发症,术后早期并发症,术后胃出血胃排空障碍胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘十二指肠残端破裂术后梗阻,47,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡术后并发症,术后远期并发症,碱性反流性胃炎倾倒综合症溃疡复发营养性并发症迷走神经切断术后腹泻残胃癌,48,第三节胃癌,胃十二指肠疾病,49,病因,地域环境及饮食生活因素我国西北与东部沿海地区发病率高真菌毒素、亚硝酸盐、多环芳烃化合物幽门螺杆菌感染1）促进上皮细胞过度增殖2）诱导胃粘膜细胞调亡3）HP的毒性产物CagA、VacA可能具有致癌作用,胃十二指肠疾病,50,病因,癌前病变慢性萎缩性胃炎，胃息肉，残胃遗传和基因c-met,k-ras，P53、APC、DCC,胃十二指肠疾病,51,病理,大体分型1）早期胃癌凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层者，无论病灶大小，有无淋巴结转移，为早期胃癌。癌灶直径在1cm以下称小胃癌，,胃十二指肠疾病,52,病理,大体分型2）进展期胃癌凡病变深度超过粘膜下层的胃癌,胃十二指肠疾病,53,世界卫生组织（WTO）分型,胃癌,乳头状腺癌管状腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌,组织学分型,腺鳞癌鳞状细胞癌类癌未分化癌,普通型,特殊型,胃十二指肠疾病,54,芬兰Lauren分类法,胃癌,组织学分型,肠型胃癌,弥漫型,其他型,胃十二指肠疾病,55,胃癌转移途径,胃癌的扩散与转移,直接浸润,血行转移经门静脉易转至肝、肺、胰腺、骨,腹膜种植转移Krukenberg瘤，可有癌性腹水,淋巴转移主要转移途径，根据不同位置分站,胃十二指肠疾病,56,临床病理分期（TNM分期）,国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）,T（tumor）代表肿瘤浸润深度T1：肿瘤局限在粘膜和粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层或浆膜下层T3：肿瘤侵透浆膜T4：肿瘤侵犯邻近结构或侵及食管、十二指肠,胃十二指肠疾病,57,临床病理分期（TNM分期）,国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）,N（node）代表淋巴结转移N0：无转移N1：16枚转移N2：715枚转移N3：15枚以上转移,胃十二指肠疾病,58,临床病理分期（TNM分期）,国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）,M（metastasis）代表淋巴结转移M0：无转移M1：有远处转移,胃十二指肠疾病,59,临床表现,早期无明显症状常伴有上消化道症状：上腹不适、进食后饱胀恶心、呕吐，乏力、消瘦疼痛与体重减轻是进展期胃癌常见症状贲门癌胸骨后疼痛与吞咽困难胃窦癌幽门梗阻有些表现为呕血、黑便晚期：腹水、黄疸、腹部包块,胃十二指肠疾病,60,诊断,X线钡餐检查纤维胃镜加活组织检查腹部超声螺旋CT三维仿真成像PET,胃十二指肠疾病,治疗,手术治疗,1、根治性与姑息性手术1）胃癌根治性切除的手术原则整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。2）姑息性手术姑息性胃切除术，胃肠吻合术，空肠造口术,胃十二指肠疾病,手术治疗,2、胃周淋巴结清除范围1）以D（dissection）表示淋巴结清除范围，以N表示胃周淋巴结站别。2）第一站（N