（参考课件）中医内科学-- 便秘 PPT.ppt

浅述中医外治法在脂肪肝中的应用,1,脂肪肝的定义脂肪肝流行病学及发病机理中医对脂肪肝的认识中医外治在脂肪肝中的应用,2,脂肪肝的定义,狭义的定义肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5%，光镜下每单位面积见30%的肝实质细胞出现脂变，称为脂肪性肝病(fattyliverdiseaseFLD)，简称脂肪肝。广义的定义脂肪肝是遗传环境代谢应激相关因素所致的，病变主体在肝小叶，以肝细胞脂肪变性为主的广谱的临床病理综合征，是全身性疾病在肝脏的一种病理改变。相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等。,3,全球趋势由于城市化和工业化的发展及生活方式和饮食结构的日益西化，近几十年来，亚洲国家非酒精性脂肪肝患病率显著增加，接近欧美水平。而且，许多亚洲人群2型糖尿病的遗传易感性较高，与NAFLD的患病率和严重程度密切相关。2008年日本约32%的男性和17%的女性患有NAFLD。在韩国，NAFLD患病率同样很高，为11%-45%，其他南亚和东南亚国家的患病率为5%-32%。亚洲部分贫困地区人群NAFLD患病率最低，印度铁路聚居地人群中NAFLD的整体患病率为17%，20岁以上的个体患病率为19%，而在西孟加拉的农村发病率仅为8.7%。澳大利亚和新西兰NAFLD的患病率为20%-30%。虽然太平洋群岛的数据很少，但是在汤加、瑙鲁等地区人群中，肥胖和糖尿病的发病率高于50%，可以预测其必然存在较高的NAFLD患病率。关于非洲地区NAFLD的患病率数据目前很少，尼日利亚的NAFLD患病率约为9%，考虑到埃及丙型肝炎相关性脂肪肝和糖尿病的高发病率，NAFLD可能也很常见。,脂肪肝流行病学,4,国内趋势21世纪以来全球肥胖、糖尿病、代谢综合征(metabolicsyndrome，MS)及其相关NAFLD的发病率不断增高，处于经济转型及快速发展中的我国同样面临这些疾病的流行。脂肪肝现已取代乙型肝炎成为我国第一大慢性肝病，普通成人脂肪肝患病率高达15%30%以上，其中20%30%为非酒精性脂肪性肝炎。女性患病率明显高于男性，老年更甚。脂肪肝不但与肝硬化、肝细胞癌、肝衰竭等密切相关，而且显著增加代谢和心血管相关并发症的发病率。此外，愈来愈多的CHB、CHC患者并存肥胖、脂肪肝和MS。,脂肪肝,体重,血糖,血脂,血压,通过这些研究发现，NAFLD的发生有明显的地域、性别、年龄、职业和种族差异，可能与不同的生活环境、风俗习惯和饮食结构等有关，不同种族间也可能存在遗传背景和易感性的差别。,5,发病机理酒精性脂肪肝酒精是酒精性脂肪肝的主要致病因素，乙醇在肝脏内经乙醇脱氢酶分解为乙醛，乙醛通过损伤肝细胞的线粒体和微管而影响脂质的代谢后进而发病。乙醛通过削弱过氧化物酶体增殖物激活受体的功能和增加固醇调节元件结合蛋白-1的表达而形成脂肪肝。同时乙醇引起的内毒素血症可能与酒精性脂肪肝发病有关；另TNF-和IL-8对肝脏造成损伤可能是酒精性脂肪肝发病的机制之一。,6,非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝发病的主要原因包括进食高热量饮食、过量脂肪、大量碳水化合物、大量糖分的摄入和肥胖有关，即不良的生活习惯是主要的发病原因。“一次打击”学说的中心环节是IR，IR能降低甚至破坏胰岛素对脂肪的调节，使FFA增多，肝脏对FFA摄取增多，在此基础上造成TG在肝脏中大量聚集。另外，水甘油通道蛋白7与水甘油通道蛋白9在“一次打击”学说中起着关键作用。“二次打击”学说是非酒精性脂肪肝的经典发生机制。“二次打击”学说则是在第一次打击的基础上，由活性氧诱导发生的肝脏炎症反应，其中NF-B的表达明显增高，肝细胞凋亡程度与炎症呈正相关。非酒精性脂肪肝的发病不仅与“一次打击”和“二次打击”学说相关，同时还与人体基因的多态性相关，研究发现载脂蛋白B基因的等位基因M可能参与了发病；另PNPLA3rs738409的多态性与非酒精性脂肪肝的发病可能有关，这为今后进一步研究提供了新的方向。,7,中医对脂肪肝的认识,1、非酒精性脂肪肝对NAFLD病因病机的论述，众多医家都是在结合该病“胁痛”、“痞满”、“积聚”、“肝癖（痞）”等病名及前人研究基础上并根据临床表现总结得出。饮食、情志、正气亏虚导致脾失健运，痰湿内生。证治准绳曰:“脾虚不分清浊,停留津液而痰生”情志不畅、肾水不滋养、它病失养所致肝气郁结，肝失疏泄。素问宝命全形论:“土得木而达之”饮食不节、嗜食肥甘、内生湿热，导致湿热蕴结。临证指南医案有“而但湿从内生者，必其人膏梁酒醴过度”诸病源候论积聚云:“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”2、酒精性脂肪肝诸病源候论所说“酒性有毒而复大热故毒热气渗溢经络，浸溢脏腑，而生诸病”，中医认为酒毒性质有热毒、湿毒、瘀毒、水毒、痰毒等不同，并可兼夹合并酒毒可直接导致肝胆湿热或肝气郁结，进而损伤肝肾之阴，而脾胃虚弱、肝肾亏虚亦为疾病进展中的重要因素，该病后期主要以正气虚衰、虚实错杂为主要表现。病位在肝、胆，涉及脾、胃、肾三脏。,8,中医外治在脂肪肝中应用,中医外治的优势经济实惠，易于被大众接受；安全，副作用小；疗效好，效果显著。中医外治方法1、超声离子透入超声药物透入是通过电脉冲致孔和超声波的空化作用，使皮肤组织的通透性提高;通过超声辐射压和对流转运作用以及离子导入作用，使药物透过皮肤进入体内，发挥治疗作用。中国中医科学院广安门医院联合北京中医药大学东方医院在饮食、运动干预的基础上，采用超声离子透入脂肪肝患者双侧足三里及丰隆治疗3月，结果发现1)无论单纯超声离子透入治疗或者配合中药进行超声药物透入治疗均可有效改善NAFLD患者血清ALT、AST水平，降低患者肝/脾CT值，减轻患者脂肪肝程度;2)并可有效改善患者体重指数，缓解患者肝区疼痛、脘腹胀满、乏力等临床症状;3)研究结果显示无论近期疗效还是远期疗效均较好，且未见不良反应。,9,2、肝病治疗仪遵循传统中医脏腑经络理论、结合生物力学泵作用原理、借助现代电子技术开发的。该治疗仪集针灸、推拿、按摩、电脉冲、电场及中药离子导入为一体,通过电流刺激震动腹壁肌肉和肝包膜,从而改善肝脾血液循环,促进肝细胞修复与再生,增强肝细胞活力和代谢能力,加速肝内脂肪转运及排泄；通过对腹部和背部经络、穴位按摩,使肌群强烈运动,血液循环增加,肠蠕动增强,胃排空加快,从而达到通行气血、调理脏腑、平调阴阳的整体效应；中药离子导入,经肝区前后透皮给药,使药物直达病所,内病外治,避免口服药物对胃肠道的刺激。十堰市中医医院,国家中医药管理局“十一五”肝病重点专科知名中医雷陵工作室,通过肝病治疗仪在脂肪肝患者治疗1月，迅速消除患者临床症状,恢复肝功能、降低血脂,并能有效改善B超等影像学指标,同时配合严格的饮食、运动疗法,可明显提高临床疗效,减少复发。,10,3、针灸（针刺、艾灸、耳穴埋豆）针灸最基本最直接的治疗作用是疏通经络，使淤阻的经络通畅而发挥其正常的生理作用。经络“内属于脏腑，外络于肢节”，运行气血是其主要的生理功能之一。选择相应的腧穴和针刺手法使经络通畅，气血运行正常；针灸治疗最终目的是调和阴阳，使机体从阴阳失衡的状态向平衡状态转化。脂肪肝机理是复杂的，但从总体上可归纳为阴阳失衡。可以通过针灸调和阴阳的作用是通过经络阴阳属性、经穴配伍和针刺手法完成的。针灸扶正祛邪的作用就是可以扶助机体正气及驱除病邪。脂肪肝发生发展及转归的过程，实质上就是正邪相争的过程。日月、阳陵泉、阳交、外丘、悬钟、丘墟、足临泣、侠溪：肝胆乃一身气机之枢纽，气机条畅可使下陷之气上升，使上逆之气下降，使横犯之气顺达，使聚结之气消散。因此调节肝胆气机，可以起到消胀、止痛、散结、改善乏力的症状。丰隆、足三里、中脘、天枢、肝俞：丰隆为化痰要穴，主治一切痰证。足三里、天枢壮人身之元阳，条例脾胃，促进运化，豁其痰浊。中脘为脾的募穴，和胃健脾，利水湿。肝俞疏肝健脾，清利湿热。针灸可提高体内脂肪运转、代谢及降解，从而减少体内脂肪沉积，达到治疗目的,11,4、穴位贴敷疗法中医外治中的一种方法，身体有异常，穴位上便会出现各种反应。非酒精性脂肪性肝炎的按压异常在阳陵泉、太冲、行间、期门、肝俞、中脘、足三里等所在之处。穴位贴敷治疗非酒精性脂肪性肝炎的疗效显著，且安全，不良反应轻，能显著改善患者临床症状，值得临床推广。,12,5、穴位埋线通过选取中脘穴、气海穴、天枢穴、脾俞穴等穴位埋线治疗NAFLD患者，观察患者血脂、肝功能及体重的变化。研究结果表明，穴位埋线可通过降低血清AST、ALT水平，调节脂质代谢紊乱，从而改善肝脏组织脂肪变性和炎性程度，对NAFLD患者有较好的临床疗效。,13,6、放血疗法藏医放血疗法是藏医外治疗法中的最具特色的治疗技术。放血疗法，藏名为“达日卡”或“达日嘎”。八邦温嘎玛丹增成烈热吉的四部医典释难说:“达日”是刺破的意思，“卡”就是脉点处用刀具刺破之刀口。藏医放血疗法通过服用分离汤“三果汤”，将病血和正常血分开，再割刺有关脉道和痛点，放出病血与病血同行的病气，达到治疗疾病的目的。采用藏医放血疗法治疗高脂血症，达到降低血脂和血液黏稠度，在高脂血症、脂肪肝等诸多疾病的治疗当中，藏医放血疗法疗效明显，治疗措施简捷、费用低、副反应小，具有广阔的应用前景。,14,7、蒙医金针针刺法非酒精性脂肪肝进行蒙医辨证分析病因、发生机制，主因为饮食、起居不当和肝病未及时治疗而体内三根(赫依、希拉、巴达干)失调，巴达干偏盛引起“通拉嘎(食物的精华)未消化引发本病，属于蒙医学“通拉嘎(食物的精华)未消化”引起的一种慢性病范畴。其病位在肝与胃、脾等脏腑相关。选用金针针刺疗法属于蒙医温针疗法的一种具有“能调升机体热能、增强胃火、助