（参考课件）肠结核与结核性腹膜炎.ppt

肠结核与结核性腹膜炎,1,一：肠结核（intestinaltuberculosis）,结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染通常继发于肠外结核病灶，特别是排菌性肺结核，约10%原发于肠道，称为原发性肠结核,2,病因和发病机制,人型结核杆菌为主；牛型结核杆菌、非洲分支杆菌属结核菌群感染途径（主要是病从口入）胃肠道感染开放性肺结核患者因经常吞下含结核杆菌的痰液血行播散肠外结核病变血行播散侵犯肠道直接蔓延临近器官结核病灶直接蔓延至肠道发病是在人体免疫力下降，结核杆菌数量多，毒力大的情况下，感染结核杆菌仅仅是致病条件,3,病理,好发部位依次是：回盲部、升结肠、回肠、阑尾、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠、直肠结核杆菌的嗜淋巴性：回盲部有丰富的淋巴组织含有结核杆菌的食糜在回盲部停留较久大体形态：溃疡型、增殖型、混合型,4,病理,溃疡型肠结核（60%）过敏反应强，细菌量多、毒力大、机体抵抗力差时发生初始形成黏膜下层结核小结节，病变组织发生闭塞性动脉内膜炎时，结节中心干酪样坏死，黏膜表面则形成溃疡溃疡可单发或多发，深浅不一，深者可达肌层或浆膜层，边缘多不规整，呈鼠咬状肠结核的溃疡可随肠壁淋巴管扩展，多呈环状，易导致肠腔环形狭窄,5,病理,增殖型肠结核（10%）机体免疫力强、菌量少、细菌致病力低时发生初期病变肠段充血水肿、淋巴管扩张慢性期大量结核性肉芽组织和纤维组织增生，主要在粘膜下层，呈大小不等的结节，可误诊为肿瘤严重者呈瘤样肿块突入肠腔并形成肠腔狭窄，甚则引肠梗阻病变的肠段变窄增厚，或与周围组织粘连，形成肿块,6,病理,混合型（30%）不仅有结核性溃疡，同时存在结核性肉芽肿和瘢痕组织，既有增殖性狭窄，又有瘢痕性环形狭窄,7,临床表现,常与肠外结核并存：肺结核、喉结核、结核性腹膜炎、盆腔结核、泌尿系结核可有结核中毒症状：低热、盗汗、消瘦、食欲不振、乏力等。同时存在肠外结核时，会有相应症状，甚至因该症状突出而掩盖肠结核症状,8,临床表现,腹痛：80%以上有慢性腹痛，多位于右下腹、脐周，少数为全腹痛，腹泻和呕吐后疼痛可以缓解，合并肠梗阻或急性肠穿孔时腹痛剧烈,9,临床表现,腹泻与便秘可表现为腹泻与便秘交替，或仅有腹泻或便秘腹泻：多数出现在腹痛之后，是溃疡型肠结核的主要症状之一，排便一般每日24次，多为糊状便，轻者仅含少量粘液，溃疡病变广泛者腹泻可每日多达10余次，便中有粘液及脓液，血便较少见。便秘：粪便呈羊粪状，增殖型居多,10,临床表现,腹部肿块病理改变主要是结核性肉芽肿、纤维组织或病变增厚的肠袢、周围组织的粘连、肿大的肠系膜淋巴结等腹块常位于右下腹，相对固定，中等硬度，可有轻压痛，有时表面不平,11,并发症,肠梗阻是肠结核最多见的并发症，多为慢性、不全性肠梗阻主要原因增生的结核肉芽肿和纤维组织使肠壁增厚、肠腔狭窄；环形溃疡愈合瘢痕收缩；急性期渗出引起广泛性腹膜炎，肠系膜瘢痕收缩，肠袢扭曲变形,12,并发症,肠穿孔：多为慢性穿孔，在腹腔形成局限性脓肿，常位于右下腹。少数病例有严重结核性溃疡或完全性肠梗阻，可以发生急性肠穿孔，发生率1-10%瘘管形成：慢性穿孔后，可以在肠与肠之间或肠与脏器之间形成瘘管，很难自行愈合，会导致严重营养不良,13,实验室检查,血象白细胞总数一般正常，淋巴细胞常偏高贫血不少见，呈轻、中度贫血，以溃疡型患者为多见血沉常增快，提示有活动性病变粪便检查溃疡型肠结核粪便镜检可见少量脓细胞和红细胞粪便浓缩找结核菌，不排除吞咽带结核菌痰液所致，只有痰菌阴性时，才有意义,14,X线检查,X线钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核诊断具有重要意义并发肠梗阻的患者只宜进行钡剂灌肠，以免钡餐检查加重梗阻,15,X线检查,溃疡型肠结核肠段多有激惹现象，钡剂排空很快，且充盈不佳，病变上下两端肠段钡剂充盈良好，称跳跃征象(stierlinsign),16,X线检查,溃疡型肠结核粘膜皱襞粗乱肠壁边缘不规则锯齿状肠腔变窄，肠管挛缩变形回盲肠之间正常角度消失,17,X线检查,增生型肠结核充盈缺损，粘膜皱襞紊乱局部肠管增厚、僵硬、肠腔狭窄有肠梗阻时，近端肠曲常明显扩张回盲肠之间正常角度消失,18,X线检查,增生型肠结核,19,电子结肠镜检查,内镜下病变肠黏膜充血、水肿、环形溃疡，溃疡边缘鼠咬状，伴有大小、形态各异的炎性息肉，肠腔多有狭窄活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核菌，可以确诊,20,电子结肠镜检查,直接观察全结肠盲肠及回盲部的病变可行活检行组织学确诊,溃疡型肠结核,21,电子结肠镜检查,增生型肠结核,22,诊断,肠外结核病史（肺、喉结核）结核毒血症状腹痛、腹泻/腹泻与便秘交替右下腹压痛、肿块/不明原因肠梗阻X线钡餐发现肠黏膜皱襞粗乱、增厚、溃疡形成，跳跃征象结核菌素试验强阳性试验性抗结核治疗有效（26周）结肠镜及活检剖腹探查,23,鉴别诊断,Crohn病与肠结核酷似，甚难鉴别本病无肺结核或肠外结核病史病程一般更长，有缓解与复发趋势X线检查可见病变以回肠未端为主，有其他肠段受累，并呈节段性分布肠梗阻、瘘管等并发症较肠结核更为多见抗结核治疗无效切除病变肠段作病理检查无干酪样坏死肉芽肿，镜检与动物接种均无结核杆菌,24,鉴别诊断,右侧结肠癌结肠镜检及活检是明确诊断的关键手段,25,鉴别诊断,肠恶性淋巴瘤病情进展速度较肠结核快，抗结核治疗无效，结肠镜及活检很重要，鉴别十分困难时应及早手术探查,26,鉴别诊断,27,治疗,休息，加强营养抗结核治疗：三联以上，药量充足，疗程相对较长，一般1.5-2年以上完全性肠梗阻、急性肠穿孔、大出血、肠瘘形成，需手术治疗,28,掌握知识点,肠结核的主要感染途径、好发部位及其病理类型？溃疡型肠结核的X线钡餐造影特征？肠结核的临床诊断依据有哪些？试验性抗结核治疗的临床意义？适用于何种情况,29,二：结核性腹膜炎,30,结核性腹膜炎（Tuberculosisperitonitis）,结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的腹膜弥漫性炎症20-40岁的青壮年多见，女略多于男生活贫困、酗酒、使用激素、免疫抑制剂、慢性肾衰透析、艾滋病人易患本病,31,病因及发病机理,结核性腹膜炎绝大多数继发于其它器官的结核病变感染途径：直接蔓延为主腹腔内结核如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核血行播散粟粒性肺结核，结核性脑膜炎等体内其他部位的结核病灶,32,病理,渗出型又称腹水型早期腹膜的脏层与壁层有不同程度的充血、水肿及大量纤维渗出物病情进展时整个腹膜包括大网膜、肠系膜转为黄白色、灰白色，可见无数大小均匀一致黄白色粟粒样小结节，并可互相融合呈块状，显微镜下为典型的结核干酪性肉芽肿积聚在腹腔的浆液渗出液可形成腹水，一般为草黄色，有时为血性，渗出吸收，以纤维增生为主，可转为粘连型；结核结节干酪样坏死破溃，转为干酪型,33,病理,34,病理,粘连型又称增殖型腹膜有大量纤维增生，明显增厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻大网膜也因纤维化而增厚变硬，并卷缩成团块，严重病例，腹腔可完全闭塞本型多由渗出型在腹腔积液吸收后形成,35,病理,36,病理,干酪型此型以干酪坏死性病变为主。肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器将干酪样物质包裹，在腹腔内形成大小不等的包块，形成腹膜结核脓肿。脓肿破溃进入肠腔、阴道、腹腔前壁形成瘘管本型病变最为严重，多由另外两型转变而来,37,临床表现,结核性腹膜炎的临床表现多样性随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异本病的起病缓急不一，多数起病较缓，但急性发病者亦为数不少，以急性高热、急腹痛、肠梗阻就诊少数病人症状隐匿或无症状，腹部手术偶然发现,38,临床表现,全身表现结核毒血症状常见发热以低热与中等热居多，约1/3患者呈驰张热渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热盗汗较严重后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现育龄妇女中，停经不育者较常见,39,临床表现,腹痛、腹胀为最常见局部症状，常由腹膜炎、肠粘连、不全肠梗阻引起部位脐周、下腹多见，有时全腹痛，梗阻时疼痛剧烈腹泻便秘少数病人有腹泻、便秘症状，极少数表现为腹泻、便秘交替,40,临床表现,腹部触诊腹壁柔韧感本病临床特征以粘连型为主，腹膜受长期轻度刺激腹部触诊有如揉面感，但不是结核性腹膜炎独有体征，血性腹腔积液、腹膜癌也可出现腹部膨隆多见于渗出型，移动性浊音阳性，有时见于粘连型，因腹膜肠袢粘连团块出现局限性膨隆,41,临床表现,腹部肿块粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部，并发肠梗阻可见肠型、蠕动波肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成其它肝肿大可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起,42,实验室及其他检查,血象部分患者有轻度至中度贫血白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低血沉增快可作为病变活动的简易指标，多大于50mm/h结核菌素试验呈强阳性,43,实验室及其他检查,血清CA125某些结核性腹膜炎患者CA125显著升高，抗结核治疗后明显下降，因此该指标对判断抗结核治疗疗效有一定价值,44,实验室及其他检查,腹水检查腹水多为黄色渗出液，通常比重大于1.018，蛋白含量在25g/L以上，白细胞计数大于5108L（500ul），以淋巴细胞为主，符合渗出液特点，但合并肝硬化时接近漏出液特点，使诊断困难血清-腹水蛋白梯度小于11腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少结核菌培养的阳性率也低腹水动物接种阳性率可达50以上腺苷脱氨酶（ADA）活性增高，一般以大于30U/L为临界值，ADA测定对诊断结核性渗出液明显高于组织活检和细菌培养,45,实验室及其他检查,X线检查肠梗阻禁忌钡餐检查发现肠袢汇集成团运动减弱，肠间隙包裹性积液，合并肠结核时发现回盲部或其他肠腔充盈缺损影或肠腔狭窄腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化胸片发现陈旧性或活动性肺结核或渗出型胸膜炎有重要价值,46,实验室及其他检查,CT检查可显示肠管粘连、肠系膜改变、肠管、网膜局限性增厚、壁层腹膜轻度平滑增厚、腹腔淋巴结肿大、脾大等，但非特异性改变,47,实验室及其他检查,腹腔镜检查适用于诊断困难，有游离腹水的患者，有腹膜广泛粘连者禁忌检查可窥见腹膜、大网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙。小结节可作直视下活检是确诊结核性腹膜炎最可靠手段,48,诊断,青壮年患者，有结核病史或密切结核接触史原因不明的发热、持续2周以上，伴TB毒血症状腹壁柔韧感，腹水，腹部包块等体征腹水为渗出液X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象PPD试验强阳性试验性抗结核治疗有效（26周）腹腔镜检查剖腹探查,临床诊断,疑难病例，确诊价值,49,鉴别诊断,腹腔积液的鉴别诊断肝硬化并腹水的鉴别肝硬化患者易于患结核性腹膜炎，一般结核性腹腔积液ADA水平显著升高，腹水白蛋白大于25g/L，血清腹水蛋白梯度小于11g/L，腹水LDH大于90u/L，与肝硬化腹水比较差别非常显著癌性腹水的鉴别腹腔脏器恶性肿瘤、淋巴瘤、腹膜间皮瘤等；女性应与卵巢恶性肿瘤鉴别。特点：多为血性，腹水LDH、CA199、CEA、CA50等肿瘤标志物升高，病理检查可能发现癌细胞,50,鉴别诊断,腹部包块的鉴别诊断腹腔肿瘤结核患者发病年龄相对较轻，病程缓慢，腹部包块一般不很硬，影像学检查包块为非实质性，其中有气体反射或肠管图像炎性包块急性阑尾炎穿孔、克隆恩病肠穿孔；有时需要剖腹探查,51,治疗,休息与营养