（参考课件）肝硬化.pptx

肝硬化,1,什么叫肝硬化？,2,肝硬化定义,由一种或多种病因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。,以门脉高压和肝功能减退为特征性表现的慢性肝病。,3,肝脏的生理功能,4,肝硬化的病因,5,发病机制和病理,肝硬化组织学特点：肝小叶结构消失或破坏假小叶形成。由几个不完整的肝小叶构成，内含03支中央静脉再生肝细胞结节构成，细胞排列极不规则肝细胞变性、坏死和再生,6,发病机理：,正常肝脏组织,7,肝细胞变性坏死、再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉,门脉高压形成,发病机理,假小叶形成,小支关系失常交通吻合支形成,8,镜下典型病理改变-纤维增生与假小叶,9,病理,大结节性肝硬化D:1-3cm见于肝炎后,小结节性肝硬化D:3-5mm最常见,10,病理,再生结节不明显性结缔组织增生明显见于血吸虫病,大小结节混合性,11,临床表现,代偿期症状轻、缺乏特异性,失代偿期症状显著,界限不清,12,肝、脾轻度肿大,肝功能基本正常,乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛,临床表现：代偿期,症状：,体征：,实验室检查：,13,临床表现：失代偿期,肝功能减退的临床表现：,消化道症状,消瘦,乏力,肝病面容,黄疸,纳差,全身症状,14,临床表现：失代偿期,肝功能减退的临床表现：,消化吸收不良：荤食后易泻营养不良：重时可因衰弱卧床不起黄疸：多为肝细胞性黄疸，提示肝细胞坏死出血和贫血：凝血因子减少、脾亢等所致内分泌失调不规则低热：感染或肝脏对致热因子灭活降低低蛋白血症,性激素：雌激素增多，雄激素减少。肝掌、蜘蛛痣、毛发脱落、男性女乳、月经失调。肾上腺皮质功能：皮肤色素沉着、面色黑黄、晦暗无光。抗利尿激素：腹水。甲状腺激素：总T3、游离T3降低，游离T4正常或偏高，严重者亦低。,15,手掌大、小鱼际肌和指端部发红称肝掌,蜘蛛痣,16,图示肝掌和蜘蛛痣,17,腹水门-腔侧支循环开放脾功亢进及脾大,门静脉高压,18,腹水,腹水：肝功能减退和门脉高压共同导致钠、水潴留。、门静脉压力增高。、有效血容量不足。肾血容量减少，排钠、排尿量减少。、低蛋白血症。500 x106/L，PMN250 x106/L（多形核白细胞）血性腹水应疑为癌。,实验室和其他检查,38,B超检查,肝脾大小、形态(早期:肝回声强、粗大,脾大不能触及,但B超可发现)门静脉大于14mm、脾静脉增宽。脾厚大于40mm腹水(晚期肝缩小、门静脉增宽、腹水)。,乙肝后肝硬化失代偿期，可见肝脏萎缩，大量腹水,实验室和其他检查,39,食管吞钡X线检查食管静脉曲张呈蚯蚓状或虫蚀样。胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。,X线钡餐见蚯蚓样食管下1/3增宽,充盈缺损,实验室和其他检查,40,胃镜检查静脉曲张部位、程度。上消化道出血时明确出血部位。,实验室和其他检查,41,胃镜下见食管静脉曲张,右图为中度曲张,见4条曲张静脉,直径小于5mm,42,43,肝穿活检可早期发现及确定诊断。见假小叶形成腹腔镜检查观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变。可行活检。,实验室和其他检查,44,Child-Pugh分级,A级:56分；B级:79分；C级:1015分),45,鉴别诊断,腹水及腹部膨隆的鉴别：结核性腹膜炎缩窄性心包炎慢性肾炎、肾病综合症腹腔内肿瘤巨大卵巢囊肿,46,鉴别诊断,肝脾大鉴别：原发性肝癌慢性肝炎血吸虫病血液病,47,鉴别诊断,肝硬化并发症鉴别：上消化道出血鉴别：溃疡、糜烂、胃癌肝性脑病：低血糖、酮症酸中毒、尿毒症肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死肝肺综合征：肺部感染、哮喘,48,并发症,上消化道出血本病最常见的并发症大量呕血和/或黑粪。易诱发肝性脑病。病死率高。原因食管、胃底静脉曲张出血门脉高压性胃病，消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎,49,并发症,胆结石高达30%，且随肝功能失代偿程度加重，胆石症发生率升高。机制：胆汁酸减少，降低胆红素及胆固醇的溶解性库普弗细胞减少，易感染，坏死组织提供结石核心脾亢导致慢性溶血，游离胆红素增加雌激素抵抗缩胆囊素，排空障碍。,50,并发症,感染原因抵抗力低下常见感染自发性细菌性腹膜炎、胆道感染、肺部肠道及尿路感染。自发性腹膜炎致病菌多为革兰氏阴性杆菌表现为发热、腹痛、腹胀、腹水迅速增长（或持续不减）、腹膜刺激征等。,51,并发症,门静脉血栓形成或海棉样变门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉均可发生。肝内型门脉高压进展为肝前性门脉高压，甚至可至小肠坏死、腹膜炎、休克。脾切除术后常见，25%。治疗肝素抗凝，80%可通。置管至肠系膜上动脉后，微量泵泵入尿激酶溶栓。TIPS或手术。,52,并发症,电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症低钾低氯血症代谢性碱中毒可诱发肝性脑病，持续重度低钠血症（226，缓进型133停利尿剂2天以上并经白蛋白扩容（1g/kgd）后，肌酐无改善排除休克、肾毒性药物、扩血管药物、肾实质疾病预后：80%急进型2周内死亡。缓进型转变为难治性腹水，平均存活1年。,55,并发症,肝肺综合征,肝硬化,56,并发症,原发性肝癌短期内肝迅速增大。持续性肝区痛。肝表面肿块。血性腹水。,57,腹水治疗,限制钠、水的摄入。钠盐500-800mg/d。食盐1.2-2.0g/d水量1000ml/d，有稀释性低钠血症（125mmol/l)者，500ml/d。15%患者限钠、水后出现自发性利尿。,58,腹水治疗,利尿剂呋塞米+螺内酯。剂量比例：100mg/40mg起始剂量：螺60+呋20，逐渐增至螺120+呋40。利尿速度不宜过快，避免诱发肝性脑病、肝肾综合征。饮食限制+大剂量利尿剂（400+160）时，腹水仍不能缓解，在治疗性腹穿后迅速再发，即为顽固性腹水。,59,腹水治疗,放腹水加输白蛋白每周3-4次每次4000-6000ml每放腹水1000ml，输注白蛋白80g该方法缓解症状时间短，易于诱发肝性脑病、肝肾综合征。,60,腹水治疗,TIPS在肝实质内肝静脉与门静脉间置入特殊的覆膜金属支架，建立起人工分流通道，从而降低门脉压力、减少或消除由于门脉高压所致的食道静脉曲张破裂出血、腹水等症状。肝功能B级时，可有效