糖尿病伴血脂异常PPT课件.ppt

糖尿病伴血脂异常患者的治疗,.,主要内容,为什么要治疗糖尿病的血脂异常动脉粥样硬化与糖尿病糖尿病常见的血脂异常的原因及类型糖尿病伴血脂异常患者的治疗,为什么要治疗糖尿病的血脂异常,无论是1型或2型糖尿病患者血脂代谢异常都很常见，是冠心病发生的重要危险因素尚无前瞻性临床研究证实对糖尿病患者进行降脂治疗能降低冠心病的危险性但对4S和CARE进行亚组分析时，显示他汀类药物能显著减少糖尿病者MI后冠脉事件的发生率,IGT人群,Stop-NIDDM研究中IGT人群合并高血压：43.8%(未知者占50%左右）合并脂代谢异常：71.3%(未知者占85%左右)合并高胰岛素血症：70%J.LChiasson1998DiabetesCare,FraminghamStudy:DMandCHDMortality:20-YearFollow-Up,DM=diabetesmellitusKannelWB,McGeeDLJAMA1979;241:2035-2036.,Women,Men,17.4,8.5,3.6,17.0,AnnualCHDdeathper1000persons,DiabetesNodiabetes,8.5,3.6,17.0,17.4,18,16,14,12,10,8,6,4,2,0,MRFIT心血管病(CVD)死亡率,StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444,血清总胆固醇,死亡数/10,000人年,主要内容,为什么要治疗糖尿病的血脂异常动脉粥样硬化与糖尿病糖尿病常见的血脂异常的原因及类型糖尿病伴血脂异常患者的治疗,动脉粥样硬化与糖尿病,80死于糖尿病者有动脉粥样硬化75为冠状动脉粥样硬化25为脑动脉或周围血管病75住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化50新诊断的2型糖尿病者有冠心病,糖尿病作为冠心病等危症,10年内患CHD危险20%患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高,2型糖尿病患者心血管疾病死亡率(伴有或不伴有心梗病史),HaffnerSMetal.NEJM1998;339:229-234,糖尿病患者死亡原因构成比致死原因,GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica2nded.1995;chap11,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,1977-1991年2693例2型糖尿病，无动脉粥样硬化相关性疾病，年龄2565岁，空腹血糖7mmol/L。所有资料齐全，追踪观察8年（中位时间）每3个月临床随访一次观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死,2693例糖尿病患者的基本资料,参数,男,(,n,=,1564,),女,(,n=1129,),TC,(,mmol/L),5.2(1.0),5.7(1.2),LDL-C(,mmol/L),3.3(0.9),3.8(1.1,）,HDL-C(,mmol/L),1.04(0.23),1.10(0.24),TG(,mmol/L),1.5(0.9,2.4),1.6(1.0,2.6),吸烟者,508,（,32,）,331,（,29,）,高血压者,508,（,32,）,506,（,45,）,UKPDS终点结果,冠心病280例（10.4%)致死性或非致死性心肌梗死192例(7.1%)致死性心肌梗死79例(2.9%),多因素分析后危险因素模式,1,LDL-C,LDL-C,DBP,英国糖尿病前瞻性调查(UKPDS)-CHD主要危险因子的作用,预计危险性降低收缩压下降10mmHg15%糖基化血红蛋白下降1%11%LDL胆固醇下降1mmol/l36%HDL胆固醇增加0.1mmol/l15%AnnalsofInternalMedicine1996;124,136,主要内容,为什么要治疗糖尿病的血脂异常动脉粥样硬化与糖尿病糖尿病常见的血脂异常的原因及类型糖尿病伴血脂异常患者的治疗,糖尿病常见的血脂异常,脂蛋白结构和大小变化（小而密LDL）脂代谢相关酶活性改变（LPL、HL）胆固醇逆转运障碍载脂蛋白糖化脂蛋白氧化Lp(a)升高和修饰。,脂蛋白的大小,外源性-途径-内源性,饮食中胆固醇,胆酸+胆固醇,甘油三酯脂酶,肝,周围组织游离胆固醇,脂蛋白脂酶,脂蛋白脂酶,游离脂肪酸,游离脂肪酸,肠,LDL,HDL,IDL,VLDL,乳糜微粒,乳糜微粒残余,小肠道TC.TGPLB48乳糜微粒乳糜残粒,脂蛋白转运,乳糜残粒,APO,HDL,B,48,C,III,E,E,E,B,48,E,C,II,C,II,C,II,C,III,脂肪、肌肉组织,周围组织,VLDL,残粒,LPL,FFA,HTGL,LDL,B,100,C,III,C,II,C,II,E,E,B,100,B,100,C,III,E,E,E,脂蛋白转运,VLDL,HDL代谢与胆固醇逆转运,Cla-1/SR-BI受体,外周细胞,Preb-HDL,ABC-1受体,乳糜微粒残体,乳糜微粒,肠道,肝脏合成,肝脏,肝脏分解,LPL,游离胆固醇,ApoA-I,肠道合成,ApoA-II,HDL,VLDL,LDL,TG,CETP,.,HDL代谢5种关键基因,ApoA-II基因,LPL基因,ABC-1基因,SR-BI基因,ApoA-I基因,.,PPARa活化物诱导胆固醇外流及逆转运,Preb-HDL,HDL,活化PPARa,ABC-1,游离胆固醇,LCAT,PLTP,LPL,乳糜微粒,酯化胆固醇,肝细胞,LPL,富含ApoA-I及ApoA-II的HDL,ABC-1,胆固醇外流,胆固醇分解代谢及排除,SRB-1,活化PPARa,SRB-1,外周细胞,.,胆固醇逆转运，由下列完成-HDL受体介导的吸收-乳糜微粒转变成其它蛋白-肝LDL-C受体介导的对ApoEHDL的吸收加速富含甘油三酯颗粒的清除稳定前列腺环素抑制LDL的氧化,高密度脂蛋白的作用,糖尿病脂质异常血症,甘油三脂水平增高餐后高脂血症和过多的残粒堆积低密度脂蛋白胆固醇水平增高高密度脂蛋白胆固醇水平降低以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素,TaskinenM-R.Drugs1999;58(Suppl1):47-51,2型糖尿病中的LDL致动脉粥样硬化性,总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组相似LDL在性质上的主要变化：LDL载脂蛋白B糖基化，使肝细胞不能识别LDL，LDL只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞LDL趋向于体积更小，分布更密集(LDLIII，B型)LDL的易被氧化，导致氧化LDL水平增高，这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤,2型糖尿病高甘油三酯血症和粥样硬化,甘油三酯升高，特别是IDL、小VLDL升高的直接作用影响LDL亚组分布影响HDL代谢影响餐后血脂影响凝血因子,ProposedMechanismsforGenerationofSmall,DenseLDL,PatternA,Small,denseLDL,HL,CE,TG,TG,-,rich,LDL,CE,CETP,TG,CE,TG,VLDL,Chylomicrons,LDLprofile,byGGE,Normal,LDL,Elevated,TRL,GGE=gradientgelelectrophoresisAdaptedfromSyvnneM,TaskinenM-RLancet1997;350:SI20-S23.,PatternB,MetabolicConsequencesofRaisedTRLsinType2Diabetes,Adaptedfrom,Syv,nne,M,Taskinen,M,-,R,Lancet,1997;350:,SI,20,-,SI,23.,Small,denseHDL,CE,TG,-,rich,LDL,TG,TG,CE,HL,HL,LPL,CE,CETP,TG,TG,CETP,VLDL,Small,denseLDL,LPL,Chylomicrons,PlasmaTG,mmol,/L,Type2,Controls,Elevated,TRL,6,4,2,0,0,2,4,6,9,12,24,Time,hours,CE,Catabolismof,HDLcholesterol,Golay,Aetal,1987,Time,days,100,50,10,5,2,0,0,2,4,6,8,10,12,14,Normal,Type2,NormalLD,LDL亚组的异质性,LDL颗粒具有高度异质性小而密LDL，即B型LDL，是引起CHD和动脉粥样硬化的重要危险因子小而密LDL升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低HDL,小而密的LDL比正常的LDL具有更强的致动脉粥样硬化性,小而密的LDL-的百分比(LDL-100mg/dl时),无CHD,有CHD,对照组,心梗组,小而密的LDL使CHD的危险性增加4倍；使心梗的危险性增加6倍以上GriffinBA,FreemanDJ,TaitGW,etal.Atherosclerosis.1994;106(2):241,1型糖尿病血脂异常,血脂血糖控制差血糖控制好总胆固醇增加正常或降低甘油三酯增加正常或降低VLDL-C增加正常或降低LDL-C正常或增加正常或降低HDL-C低下正常或升高,2型糖尿病血脂异常,主要内容,为什么要治疗糖尿病的血脂异常动脉粥样硬化与糖尿病糖尿病常见的血脂异常的原因及类型糖尿病伴血脂异常患者的治疗,糖尿病合并高脂血症：治疗方案,高甘油三酯,低高密度脂蛋白,及高小而密低密度脂蛋白LDL-C目标值应100(2.6)100100130(3.35)130*伴有其它危险因素时130400mg/dL(mmol/L)(3.4)(0.9)(4.5)临界100-12935-45200-399mg/dL(mmol/L)(2.6-3.3)(0.9-1.2)(2.3-4.6)低*45200mg/dL(mmol/L)(2.6)(1.2)(2.3)*OptimallevelsforadultswithType2diabetes（患2型糖尿病成人患者的最理想水平）TheAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare1998;21:179182,美国糖尿病学会-按治疗糖尿病血脂异常重要性的顺序