糖尿病肾病诊治策略精品课件.ppt

糖尿病肾脏疾病诊治策略,1,.,糖尿病肾脏疾病（DKD）作为糖尿病微血管并发症之一，是糖尿病致残致死的主要原因。DKD是目前欧洲和美国致终末期肾病（ESRD）的首要原因，其在我国ESRD中所占比例逐年上升，给家庭与社会带来了沉重的经济负担。积极防治DKD，减少其进展为ESRD意义深远。,2,疾病正名DKD取代DN分期目标UAER与GFR共存鉴别诊断DKD有别于糖尿病合并肾病治疗要点遵循指南、综合干预相关指南筛查与治疗,3,疾病正名DKD取代DN,2007年美国肾脏病基金会(NKF)颁布的肾脏病/透析临床实践指南（K/DOQI）指出，既往临床应用常用的专业术语“糖尿病肾病（DN）”被“糖尿病肾脏疾病（DKD）”所取代，后者更准确，特指临床考虑由糖尿病引发的肾脏病变。若病变经肾穿刺病理所证实，则称为糖尿病肾小球病变。,4,分期指标UAER与GRF共存,临床上根据尿白蛋白排泄率（UAER）将DKD分为5期。由于DKD属于慢性肾脏病（CKD）之一，K/DOQI指南按GFR将其分为5期。（见图表）,5,举例,张某某，女，53岁。确诊糖尿病16年。24小时尿蛋白定量5.8g，Scr449.6umol/L，体重62Kg。eGFR12.5ml/min。初步诊断：继发性肾脏病糖尿病肾脏病（）慢性肾脏病（）,6,表1DKD的不同5期方法,根据UAER的分期及注意事项I期：UAER正常，GFR升高II期：间断性UAER20200ug/minIII期：持续性UAER20200ug/minIV期：UAER200ug/min，可伴有GFR下降。V期（尿毒症期）GFR15ml/min*1.73m2,7,前3期尿常规检查尿蛋白呈阴性，仅能通过UAER检查发现异常。自第IV期起，尿常规检查尿蛋白呈阳性，称为临床DKD。UAER测定结果受多因素影响，包括运动、感染、发热、高血糖、高血压等。36个月内重复监测2次UAER，2次均为阳性可诊断DKD，若1次阳性而1次阴性，应进行第3次监测。,8,表2K/DOQI指南依据GFR的CKD分期,1期：肾损害，GFR正常或升高（肾损害指出现病理改变或损害指标，包括血尿或影像学检查异常）；2期：肾损害伴GFR6089ml/min*1.73m2；3期：GFR3059ml/min*1.73m2；4期:GFR1529GFR3059ml/min*1.73m25期：GFR30%；7、肾功能异常，但无大量蛋白尿；8、肾病综合症持续时间长，但肾功能正常。,10,治疗要点遵循指南、综合干预,DKD尚无特效疗法，提倡早期诊断与治疗，通过包括生活方式干预等综合措施，控制导致病情进展的潜在危险因素。,11,一般治疗,限盐限盐可减少肾脏损伤和排泄负荷，有助于血压控制，对于DKDIV期以上的患者尤为重要。戒烟1型和2型糖尿病患者在发生DKD后戒烟均可获益，能降低疾病进展风险30%。控制体重超重患者体重指数（BMI）下降有助于稳定肾功能或减少蛋白尿。K/DOQI指南建议DKD患者将BMI控制在18.524.9Kg/m2。,12,一般治疗,低蛋白饮食有助于明显减少蛋白尿和延缓GFR下降，有效延缓DKD进展。美国糖尿病学会(ADA)建议有蛋白尿的糖尿病患者每日蛋白摄入量控制在0.81.0g/kg体重。K/DOQI指南给出了相同建议。近期发表的PROTEKT研究显示，控制每日蛋白质摄入量为0.6g/kg体重联合-酮酸治疗能更有效减少蛋白尿。其他糖尿病教育管理、适当运动和戒酒等。,13,血糖控制,今年发表的多项前瞻性随机对照研究证实，强化血糖控制可延缓1型和2型糖尿病患者产生MAU，并延缓MAU发展至临床蛋白尿的进程。临床医生须综合考虑患者的年龄及并发症等因素，合理选择降糖药物种类与剂量，明确强化血糖控制目标值。为尽可能防止MAU发生，2007年中国2型糖尿病预防指南建议尽早强化血糖控制，使糖化血红蛋白6.5%。,14,血压控制,目标血压：ADA建议，糖尿病合并高血压患者将血压控制在130/80mmHg以下。K/DOQI指南建议，CKD14期糖尿病高血压患者目标血压应130/80mmHg。药物选择：ACEI(洛汀新)和ARB（代文）是目前心肾保护证据最多的药物，用于治疗DKD的主要目的是控制血压，减少尿蛋白或MAU，改善或防止肾纤维化，但减少尿蛋白剂量往往大于控制血压剂量。K/DOQI指南建议，CKD14期糖尿病合并高血压患者应接受ACEI(洛汀新)和ARB（代文）治疗，常与利尿剂联用；ACEI(洛汀新)和ARB（代文）在延缓1型和2型糖尿病合并高血压患者的肾脏疾病进展（以大量蛋白尿为标志）方面较其他降压药物更有效；对于DKD合并高血压患者，ACEI、ARB和非二氢吡啶类钙拮抗剂较其他降压药物能更有效减少蛋白尿；为达到目标血压，通常须联用多种降压药物。,15,ACEI联合ARB须谨慎：联合治疗能双重阻断RAAS系统，并减少蛋白尿，但缺乏在DKD患者中长期应用资料，故应用时经密切监测安全值。,16,血脂控制,目标血脂：糖尿病患者（LDL-C）应2.6mmol/L，合并心血管疾病应1.8mmol/L。药物选择：当血糖控制和饮食治疗无法达到降脂目标时，患者可接受药物治疗。以甘油三酯或胆固醇升高的患者可分别选用贝特类或他汀类药物。,17,他汀类药物（来适可）：除降脂外，还可减少肾小球系膜细胞增殖和系膜基质增生，减缓肾小管间质纤维化，延缓糖尿病患者GFR下降。此外，DKD患者心血管并发症发生率较高，他汀类药物已被证实可减少此类患者心血管事件发生，这与药物直接减少尿蛋白、改善肾间质炎症反应等有关。,18,其他措施,蛋白尿是DKD表现也是促进肾功能恶化与心血管事件的标志。K/DOQI指南建议，血压正常伴大量蛋白尿的糖尿病患者应接受ACEI（洛汀新）或ARB（代文）治疗；血压正常伴MAU的糖尿病患者应考虑ACEI（洛汀新）或ARB（代文）治疗；减少尿蛋白可作为DKD治疗目标。,19,其他措施,抗氧化和改善微循环等措施亦可用于治疗DKD，但目前常用于III期之后。这些措施有助于延缓DKD进展但无法预防ESRD。新研发药物包括抗纤维化药物（吡非尼酮）、内皮素拮抗剂（Avosentun）、肾素抑制剂（阿利吉仑）和醛固酮拮抗剂（螺内酯）等。虽然至今缺乏高级别证据提示其具有确切疗效，但就新药物作用机制多样性而言，多种途径均可干预DKD进展。,20,相关指南筛查与治疗,筛查病程5年的1型糖尿病患者以及所有2型糖尿病患者，每年均应监测UAER。（E）无论UAER水平如何，所有成年糖尿病患者每年应监测Scr，并依次估测GFR，合并DKD的患者还应根据Scr水平进行分期。（E）,21,治疗微量或大量蛋白尿的非妊娠患者应使用ACEI（洛汀新）或ARB（代文）治疗。（A）虽然尚无充分的ACEI（洛汀新）或ARB（代文）头对头的比较研究，但现有研究支持以下特点：对合并高血压、大量蛋白尿及肾功能不全的2型糖尿病患者，ACEI（洛汀新）或ARB（代文）均可延缓MAU进展至大量蛋白尿。（A）对合并高血压、大量蛋白尿及肾功能不全的2型糖尿病患者，ARB（代文）可延缓肾病进展。（A）对合并高血压和任何程度蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI（