继发骨松PPT课件.ppt

继发性骨质疏松症,1,.,2,3,4,5,骨骼成分,有机成份：骨基质：I型胶原蛋白(骨钙素、骨连接素、骨桥蛋白)细胞：破骨细胞成骨细胞骨细胞衬里细胞无机成份：钙、磷和碳酸盐构成方式：羟磷灰石结晶,6,7,骨转换过程,8,特征：骨强度受损，骨折危险性升高,骨质疏松症概念,NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95,骨质疏松,严重骨质疏松,9,骨密度(70%),骨质量(30%),+,几何学和微结构骨转换率矿化程度损伤累积基质/胶原质量,aBMD=g/cm2vBMD=g/cm3,骨强度,SlideModified:on:9/4/20038:44:06AMSL3Rev:47on:9/25/20036:38:58PMSL1Rev:128,Review:WPDF#forglobalkit:LX200308c(LiXie090403),ReviewerMemo:,Source:seereferenceinnotes,Memo:madetitleactivetense15Aug03-MRmodifiednotes15Aug03-MR,AdaptedfromNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA2001,10,继发性骨质疏松症概念,由于某些疾病、药物、器官移植或其他原因造成的骨质疏松症,11,12,13,继发骨松症常见原因a:内分泌病：甲亢、甲旁亢、糖尿病、库欣综合征、垂体或性腺功能减退b:肿瘤：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移瘤c:药物：类固醇类、甲状腺素、肝素、抗惊厥药,14,继发骨松症常见原因e:慢性病:慢性肾病、肝功不全、胃肠吸收异常、免疫病f:先天性：成骨不全、高胱氨酸尿g:废用性：失重、长期卧床、瘫痪,15,继发性骨质疏松症最危险病因是恶性肿瘤最常见病因是类固醇性骨质疏松症,16,.,恶性肿瘤,特征：肿瘤骨侵犯或骨转移。最常见：肺、食道、宫颈、阴道及头颈部鳞癌,17,.,实体瘤骨转移和血液系统肿瘤常见于:多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤和乳腺癌局部溶骨：多发椎体骨折主要溶骨原因:肿瘤分泌TNF-、TNF-、IL-1、IL-6、TGF-等。次要原因:瘤细胞直接的物理性骨破坏。,18,.,糖皮质激素诱发的骨质疏松症(GIOP)继发骨松最常见原因内源性：库欣综合征外源性：长期应用糖皮质激素,19,糖皮质激素对骨的影响,抑制成骨细胞活性-减少骨形成（增殖、分化、凋亡）刺激破骨细胞-增加骨吸收（PTH，性激素)促进蛋白质分解，引起骨基质合成障碍,20,.,GIOP的病理机制,骨形成糖皮质激素性激素产生骨质疏松胃肠钙吸收尿钙血钙骨吸收活跃PTH升高,21,.,库欣氏综合征Riggs等：至少40%库欣氏综合征伴骨质疏松，脊柱骨折者16%。Nelson等：统计1000例库欣氏综合征，51%合并骨质疏松。,22,.,北京协和医院分析52例库欣氏综合征40例（76.9%）：影像学可见的骨质疏松23例（44.2%）：严重骨质疏松伴椎体压缩变形或肋骨骨折儿童库欣综合征：更易发生严重骨质疏松,23,.,外源性糖皮质激素,强的松引起骨量丢失呈时间剂量依赖性7.5mg/天，1.5年，可致骨质疏松30mg/天3年，11%病人多发椎体和肋骨骨折1年：骨量丢失可达20%长期应用：25%病人发生骨折,24,药理剂量,生理替代剂量,2.5,mg,5,mg,7.5,mg,10,mg,15,mg,20,mg,25,mg,1,g,低剂量,中等剂量,大剂量,PhysiologicCutoff,GIOP风险逐渐增加,冲击,临床工作中强的松剂量范围,25,甲状腺功能亢进症和甲状腺素替代治疗甲状腺素：增加成骨细胞和破骨细胞活性以破骨细胞更明显骨吸收超过骨形成骨转换率增加，致骨量丢失。,26,.,甲状旁腺功能亢进症,过量PTH促进骨吸收血钙高血磷低骨转换指标升高骨密度降低以外周BMD降低最为明显,27,.,骨软化,肾小管疾病肾小管酸中毒：常见于干燥综合征低磷抗D软骨病范可尼综合征,28,.,糖尿病与骨质疏松症1型及2型DM均增加骨质疏松危险性。尤其1型DM与骨质疏松症明显相关,29,慢性疾病与骨质疏松,慢性肾功能不全胃肠吸收障碍：胃切除术后肠道脂肪泻溃疡性结肠炎空肠回肠分流胰腺功能不全慢性肝病：原发性胆汁淤积性肝硬化慢性活动性肝炎酒精性肝硬化自身免疫性疾病：类风湿关节炎强直性脊柱炎SLESS,30,.,废用性骨质疏松,见于：瘫痪、衰老、骨折卧床、太空飞行失重特点：小梁骨比皮质骨的变化更明显机制：制动可能增加破骨细胞骨吸收肌力下降，运动减少，使得骨强度下降,31,.,药物,*抗癫痫药：苯妥英钠苯巴比妥卡马西平等机制：影响肝脏细胞色素P450酶系统加速25(OH)VitD的代谢*肝素：机理尚不十分清楚用量：应在1500单位以下必要时换用华法令,32,.,33,临床表现和诊断,34,临床表现,骨痛（腰背酸疼痛）骨折身高缩短，骨骼畸形功能障碍（活动受限）原发病表现,35,骨密度测量方法,单光子骨密度测量仪(SPA)单能X线吸收骨密度测量仪(SXA)双能X线吸收骨密度测量仪(DEXA)定量CT(QCT,PQCT，显微CT),36,37,双能X线吸收法(DEXA),38,双能X线吸收法骨密度测定报告,39,双能X线吸收法骨密度测定报告,40,WHO骨质疏松症的诊断标准,骨质疏松,骨量减少,正常,峰值骨量,T-Score,41,骨质量测量方法,定量超声测量骨组织形态计量学测量Micro-CTMRI骨转换生化指标,42,PhotographcourtesyofGELunar,43,生化指标,骨吸收指标I型胶原氨基末端肽(NTX).I型胶原羧基末端肽(CTX)脱氧吡啶啉TRAP骨形成指标骨特异性碱性磷酸酶.骨钙素.I型前胶原氨基末端肽.I型前胶原羧基末端肽.,44,45,46,治疗,47,48,尽早预防十分重要治疗原发病，驱除诱因十分重要减少对骨骼负性影响药物的剂量和疗程注意加强生活干预,49,防治药物,骨吸收抑制剂骨形成促进剂钙剂氟化物维生素D和衍生物甲状旁腺素片段二膦酸盐维生素D和衍生物降钙素合成类固醇雌激素雷尼酸锶盐SERM维生素K,50,51,钙元素含量,52,53,维生素D1(OH)D31,25(OH)2D3,维生素D及其衍生物,54,降钙素,鲑鱼降钙素（SalmonCalcitonin,Malcalcic,密盖息）鼻喷或注射鳗鱼降钙素衍生物（依降钙素，Elcatonin，益盖宁）注射,55,降钙素的结构,32个氨基酸组成的多肽鲑鱼CT的生物活性最高，是人CT的40-50倍密盖息为人工合成鲑鱼CT,56,抑制破骨细胞活性,减少破骨细胞数量，抑制骨吸收，降低骨转换中枢性镇痛作用,降钙素作用原理,57,抑制骨吸收减少骨溶解,CNS受体,密盖息,抑制炎症组织生成前列腺素,调节神经细胞内钙离子浓度,升高内啡肽,长期,迅速,迅速,密盖息双重镇痛-快速、持久,58,二膦酸盐,羟乙膦酸钠Etidronate氯甲双膦酸盐Clodronate帕米膦酸钠Pamidronate阿仑膦酸钠Alendronate伊苯膦酸钠Ibandronate利噻膦酸钠Residronate,59,0,2,4,6,8,10,12,6,12,24,36,48,60,72,84,0,MeanPercentChange,月,8.0%,9.0%,11.2%,7年间腰椎骨密度持续增加,60,甲状旁腺素制剂,小剂量、间歇应用有效促进骨形成增加骨密度降低骨折发生率注射给药,61,GIOP的干预,62,GIOP干预时机,第一时机无论BMD多少，开始用糖皮质激素就干预第二时机激素疗前发现BMD低或治疗中BMD降低时第三时机激素治疗中发生骨折必须干预,63,.,64,措施,双膦酸盐类：如阿仑膦酸钠等适量维生素D及其衍生物骨痛明显时，加用降钙素尽可能减少糖皮质激素用量和疗程富钙食品，钙剂日500mg低盐和适量蛋白质饮食活动,65,66,67,68,治疗有效性指标,症状缓解骨转换生化指标骨密度预防骨折发生最终目的,69,70,病例分析,XXX女42岁工人诊为红斑狼疮10年，骨痛、身高变矮8年患者32岁诊为红斑狼疮，一直服用强的松20-60mg/day，34岁开始腰骶部、后背、下肢酸痛，渐出现活动困难。2年前，患者滑倒左手撑后，左腕部剧烈疼痛，当地医院X光检查，诊为“左桡骨骨折”，经外固定后3月愈合。不规律服用钙剂（不详），症状无好转。一周前测量身高，变矮7厘米。口干明显,伴多发龋齿，无肉眼血尿和尿中排结石史。既往：否认肝肾疾病，无服用甲状腺素、抗癫痫药史，无不良嗜好。月经婚育史：13岁初潮，月经规律。家族史（）,71,体格检查：步态缓慢。可见面部对称性皮肤红斑，多发龋齿，甲状腺不大，HR78次/分。胸椎上段后突，胸腰椎压、叩痛（+），关节无红肿，下蹲困难，下肢不肿。,辅助检查：血Ca9.40mg/dl，P5.80mg/dl，ALP101.0u/l，PTH41.4pg/ml，24小时尿Ca180mg，P550mg。免疫指标：