（参考课件）病情观察..ppt

病情观察及护理计划的制订,1,即护理人员在工作中积极启动视、听、问、触、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人病情信息的动态过程。,一、病情观察的定义,病情观察,2,二、病情观察的意义,1.及时发现病人病情变化,并提供相应的治疗和护理措施,促进病人康复。,2.为医生确立诊断提供参考依据。,3.及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。,3,三、病情观察的方法,(一)直接观察法利用感觉器官观察病人。通过视、听、嗅、触、问诊等方法进行。,1、结合日常工作随时进行观察2、通过经常巡视病房主动观察3、加强医护联系，重点观察,4,1.借助仪器，提高观察的效果。如心电监护仪。2.阅读病历、检验报告、会诊报告及相关资料。,(二)间接观察法,3.通过与医生、家属交流、床边和书面交接班。,5,生命体征意识状态瞳孔一般情况治疗后反应的观察心理反应,四、病情观察的内容,6,（一）生命体征的观察,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定。当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,7,体温：脉搏：呼吸：血压：,（一）生命体征的观察,8,（二）意识状态的观察,意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。,9,意识障碍：,是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。,10,意识障碍可分：,嗜睡意识模糊昏睡昏迷,11,其程度较嗜睡深。表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。,2.意识模糊,12,3.昏睡,病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。,13,4.昏迷,是一种大脑深度无意识状态,最严重的意识障碍。,14,浅昏迷深昏迷,意识部分丧失,无自主运动,完全丧失,全身肌肉处于松弛状态。,对声.光刺激均无反应,但对疼痛刺激有防御性屈曲.压迫眶上神经有痛苦表情。,各种反射均存在,如吞咽咳嗽、角膜反射、以及瞳孔对光反射。,P.R.BP无明显改变。,对外界刺激的反应,深浅反射,生命体征,大、小便,失禁或潴留,对外界各种刺激均无反应。,深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。,仅维持循环与呼吸的最基本功能,R不规则，BP可下降。,失禁或潴留,意识及随意运动,浅、深度昏迷的临床表现,15,(三)瞳孔的观察,瞳孔,16,异常瞳孔,17,危重病人颅脑病症头部外伤药物中毒,等病人的瞳孔的观察应列为重点,18,（四）对一般情况的观察：,表情与面容,皮肤与粘膜,姿势与体位,饮食与营养,呕吐物与排泄物,一般情况,19,表情与面容,健康人表情自然、神态安怡。,疾病时通常表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等。,某些疾病可出现特征性的面容与表情：,20,特征性面容,特征性面容与表情,21,22,应观察皮肤的弹性、颜色温度、湿度、完整性及有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况,皮肤与黏膜,23,姿势与体位,1、疾病影响患者的姿势体位：如急性腹痛时患者双腿蜷曲借以减轻疼痛。2、极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。3、长期卧床时，观察有无肌肉萎缩肌腱及韧带退化、关节强直等。,24,营养与饮食,1、饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。2、应观察患者饮食情况：如食量的多少、饮食习惯有无特殊嗜好等。,25,对呕吐（物）的观察：,呕吐的次数、发生时间、方式呕吐物的性状、量、色、气味呕吐时所伴随的症状,伴随恶心，吐后胃内舒适。,不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血、脑炎脑膜炎等颅内压升高的病人。,26,(2)呕吐的颜色：,呕吐物呈鲜红色呕吐物呈咖啡色呕吐物呈黄绿色呕吐物呈暗灰色,急性大出血时,陈旧性出血或出血相对缓慢,胆汁反流人胃内,胃内容物在胃内滞留且腐败,27,会影响进食和营养物质的吸收。可引起大量胃液丢失，造成水、电解质及酸碱平衡的紊乱。剧烈呕吐还可引起贲门撕裂而致上消化出血。呕吐物不慎吸人可造成窒息及吸人性肺炎。,长期频繁呕吐对人体的影响:,28,1、观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）性状、量、颜色、气味、次数。2、有无尿潴留、便秘、大小便失禁。,对排泄物的观察：,29,治疗后反应的观察,1、用药后反应：注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。,30,2、特殊治疗后反应,治疗后反应的观察,危重患者常需进行一些特殊的治疗如导尿、吸氧、输血、手术等都必须仔细观察。,吸痰时观察患者的缺氧情况。,吸氧后观察患者缺氧程度的改善,手术后观察血压、伤口及出血等情况。,放置引流者观察引流液是否通畅，其颜色、性质、量。,31,心理反应,危重患者由于病情严重，住在抢救室内，实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应。,护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行。,32,观察病情是护士的基本职责病情观察是护理危重患者的前提。病情观察是一项系统工程。病情观察贯穿于护理的全过程。要求护士必须具备:高度的责任心广博扎实的理论知识丰富的临床经验敏锐的观察能力,33,护理计划的制定,运用护理程序的科学方法对病人进行收集资料作出护理评估确定护理问题制定护理措施,原则：,34,一、护理程序的定义,是以促进和恢复护理对象的健康为目标，进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。,35,护理程序的特性,1、病人中心性2、护士知识性3、持续变化性4、相互影响性5、个体差异性6、普遍适用性,36,护理程序的步骤,评估,诊断,计划,实施,评价,37,（一）评估,收集资料核实资料记录资料,38,具有明确的护理专业性目标的,以提问和回答作为主要手段的两人之间的对话。,收集资料的方法,1、观察用感官获得信息并作出判断,2、交谈,3、体检,4、查阅,39,是针对个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。,（二）护理问题,护理问题的概念,40,首优问题:直接威胁生命并需立即采取行动解决的问题。中优问题:不直接威胁生命但可能导致身心不健康的问题。次优问题:不属于此次发病的直接反应的问题。,（三）计划与措施,排列优先顺序：,41,注意：排列顺序并不意味着只有将首优问题完全解决后，才解决其它问题。首优问题也可以同时存在几个。首优问题可以是尚未出现的问题。排列顺序随病情及心情不同而变化。,42,制定目标,目标是期望护理对象在接受护理干预后的行为、功能、认知、情感/感觉方面的改变。,1.目标的定义,便秘:与痔疮致排便疼痛有关病人能够学会减轻排便时疼痛的方法,便秘:与痔疮致排便疼痛有关病人能够每12天排便1次,便秘:与痔疮致排便疼痛有关病人能够说出导致便秘的相关因素,便秘:与痔疮致排便疼痛有关病人自述在排便时疼痛减轻,43,2.制定目标的意义,明确工作方向便于制定措施提供评价标准,制定目标,44,目标的陈述方式,陈述公式：(主语)+谓语+行为标准+(条件状语)+评价时间,如：病人能行走100米(借助双拐)4日后,45,实施,做什么谁去做怎样做何时做,评估、评价,1、实施前的准备,2、实施,3、实施后的记录,及时、准确、真实、重点突出,46,评价,收集资料比较资料与目标并做出判断修定护理计划,贯穿全程,47,根据目标实现程度修定护理计划,收集资料准确、全面否护理诊断正确否目标正确否护理措施设计得当否执行有效否病人配合否,根据新出现的护理诊断增加护理计划,48,谢谢！,49,病情介绍,患者王某，男性55岁，因发现高血压30余年，突发剧烈头痛、头晕、胸闷、恶心、喷射状呕吐3小时，急诊平车入院。查：T36.8、P79次/分、R18次/分、BP230/110mmHg，精神差、急性病容，焦虑，尿潴溜。诊断为高血压危象、脑梗塞、冠心病。,50,护理问题、计划及措施,1、血压高：密切观察血压变化，维持正常生命体征。,措施:（1）予心电血压监测。（2）遵医嘱使用降压药，如硝普钠。使用硝普钠注意事项：a.小剂量开始，密切观察血压变化。b.现配现用，每6小时更换1次。c.必需避光使用。,51,2、头痛、头晕：,密切观察病情，随时发现病情变化。,措施：（1）密切观察头痛的性质、持续时间及伴随症状。（2）注意观察神志、瞳孔的变化1次/小时。（3）卧床休息，取半卧位，减少活动,予吸氧3升/分。（4）注意观察有无恶心呕吐，呕吐的方式及呕吐物的性质、颜色、量。（5）每次呕吐后予温开水漱口。,52,3、尿潴溜：避免泌尿系感染，训练膀胱，自主排尿,措施：（1）尿道口擦洗2次/日。（2）膀胱冲洗1次/日（3）更换尿袋1次/日。（4）予留置尿管，每4小时定时开放。（5）准确记录24小时出入量。,53,4、便秘：定时排便，保持大便通畅。,措施：（1）嘱病人每日成定时床上排便，屏风遮挡。（2）嘱病人多进食粗纤维的食物如：芹菜、大蕉等。（3）指导病人按顺时针方向按摩腹部2次/日。（4）必要时遵医嘱予口服果导片或肛注开塞露。,54,5、焦虑：减轻焦虑情绪，增加舒适感。,措施：（1）热情对待患者，主动介绍工作人员、病区环境及规章制度。（2）介绍有关疾病知识、健康保健知识。（3）指导患者正确服药，密切观察血压变化。（4）按规定时间探视，鼓励家庭成员及朋友多关心病人。（5）耐心倾听病人主诉，尽量满足其需求。,55,6、不良