肺栓塞的诊断与治疗.ppt

肺栓塞的诊断与治疗,.,概述,肺栓塞(PE)：以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、空气栓塞等。肺血栓栓塞症(PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺梗死：肺动脉发生栓塞后若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。,.,概述,栓子可是内源性血栓、脂肪或羊水等，也可为外源性空气栓塞。最主要是血栓，其中又以下肢深静脉为主，可达8090%。深静脉血栓(DVT)与（PTE）合称静脉血栓栓塞症(VTE)静脉血栓形成需要以下3个条件：（1）血流淤滞；（2）静脉系统内皮损伤；（3）血液高凝状态。,.,概述,急性肺栓塞是临床上常见的危重症之一，发病率在心血管病中仅次于冠心病和高血压病，居第三位。常规尸检阳性率可达525%（国内统计为3%，如使用特殊技术，有人估计可达60%）。由于症状多种多样，缺乏特异性，临床上漏诊、误诊多，延误治疗，病死率居高不下，据报道约11患者在发病后1小时内死亡。,.,症状,1.气短及呼吸困难：近8090%有此症状，表现为活动后突发性喘憋、胸闷，持续长短及轻重可不一致。2.胸痛(40-70%)：可有胸膜性或心绞痛样疼痛。3.咳嗽(20-37%)，咯血(11-30%,大咯血少见)。4.心悸(10-18%)。5.烦躁不安、惊恐、濒死感(55%)。6.其他：晕厥、休克或低血压见于大面积栓塞者。,.,继发危险因素,静脉炎，下肢静脉曲张，制动/长期卧床，创伤或骨折(尤其是髋骨骨折、脊髓损伤)，手术后(尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手术)，植入人工假体(人工髋关节置换、人工膝关节置换)，恶性肿瘤，口服避孕药，血液粘滞度增高，吸烟，糖尿病，高血压，冠心病，COPD，脑卒中，肾病综合征，中心静脉插管，AMI，高龄，肥胖，心力衰竭，Crohn病，真红，肺间质纤维化，原发肺动脉高压等。,.,原发危险因素,40岁以下，无明显诱因或反复出现静脉血栓栓塞症，有家族倾向者。如抗心脂抗体综合症，V因子Leuden突变，蛋白S缺乏，蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，先天性异常纤维蛋白原血症等。,.,体检,1.呼吸急促(70%)：R20次/min。2.心动过速(30-40%)。3.血压变化，严重时可出现血压下降或休克。4.肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细湿罗音(18-51%)。5.肺动脉瓣区P2亢进或分裂(23%)，P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。6.颈静脉充盈或怒张(12%)，肝脏肿大、压痛。,.,体检,7.下肢静脉血栓(DVT)：患肢肿胀，周径增粗、疼痛或压痛，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。下肢周径测量方法：大腿：距膑骨上缘15厘米处；小腿：距膑骨下缘10厘米处，精确到0.2厘米，双侧相差1cm怀疑下肢疾病。8.其它：紫绀(11-16%)；发热(43%)多为低热；胸腔积液的相应体征(24%-30%)。,.,辅助检查,1.血常规，凝血分析，CK、CK-MB（除肺梗塞者外，血清酶多无改变，以除外心梗）。抗心磷脂抗体，PrS,PrC。溶栓前还需查血型，作好输血准备。2.D-二聚体：低于500g/L可基本除外急性PTE；但手术、肿瘤、炎症、感染、心脑血管病也可增高。敏感性：92100%;特异性：4043%,.,辅助检查胸片,多有异常但缺乏特异性。区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加。右心负荷增加表现：右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆；右心室扩大。典型的尖端指向肺门的楔形阴影少见；此外还可有肺不张或膨胀不全、病侧隔肌抬高、少中量胸腔积液。,.,辅助检查心电图,典型改变：SIQIIITIII(即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置)。右心负荷增加表现：完全或不完全右束支阻滞，肺性P波，电轴右偏，顺钟向转位。大多数为非特异性，如V1-V4T波倒置，II、III、avFT波、ST段改变。可有动态变化，如急性右心室扩张表现减轻，胸前导联T波倒置、加深、直立等改变。,.,辅助检查动脉血气分析,常低碳酸血症、低氧血症、PA-aO2增大。PaCO2和PA-aO2正常则肺栓塞可能性不大。正常值PaCO2为405mmHgPaO2大于(102年龄/3)mmHgPA-aO2713FiO2-PaCO2/0.8-PaO2,在1015之间。,.,辅助检查下肢深静脉检查,肺栓塞栓子7590%来源于下肢深静脉，而下肢深静脉患者有51%发生肺栓塞。下肢静脉B超：三型：中央型、周围型、混合型三期：急性，亚急性，慢性。静脉造影静脉核素显影肢体阻抗血流图,.,辅助检查核素通气/灌注扫描,灌注扫描：肺栓塞区呈灌注缺损。灌注扫描敏感性高（9095%），但特异性差，故灌注阴性时排除意义较之灌注阳性的意义大。通气扫描：辅助灌注扫描诊断肺栓塞。通气/灌注扫描的评估：(1)高度可能：2个肺段局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；(2)正常或接近正常；(3)非诊断性异常：介于高度可能和正常之间。,.,辅助检查超声心动图(一),诊断:直接征象为肺动脉内或右心血栓,间接征象为肺动脉高压和肺原性心脏病。1)明确提示急性肺栓塞：直接征象肺原性心脏病表现肺动脉高压征象次大面积PTE：不符合大面积PTE标准，但UCG表现右心室运动功能减弱(右心室前后径/左心室前后径0.6，或右心室壁运动幅度110mmHg；7)心肺复苏术后；8)血小板计数低于100109/L；9)妊娠、分娩后2周之内的；10)感染性心内膜炎；11)严重肝肾功能不全；12)糖尿病出血性视网膜病变；13)明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞。,.,治疗急性PTE(溶栓治疗),(4)主要并发症：皮肤出血，内脏出血，颅内出血。预防措施：溶栓前留置导管针，治疗前避免注射和血管穿刺。严重出血者应停药并给予6-氨基乙酸等治疗。,.,治疗急性PTE(溶栓治疗),（5）治疗方案:常用药物为尿激酶、链激酶及组织型纤维蛋白溶酶原激酶(rtPA)。其作用均是激活体内纤维蛋白溶酶原，加速纤维蛋白溶解。rtPA优点在于其选择性作用于已形成血栓内的纤维蛋白溶酶原，因而可减少出血几率。,.,治疗急性PTE(溶栓治疗),1）目前有5种溶栓方案：尿激酶12h溶栓：UK4400IU/kg+NS20mlivgtt10分钟，随后2200IU/kg.hNS250500mlivgtt12h尿激酶2h溶栓：UK20000IU/kg+NS100mlivgtt2hrtPA50mg附带的注射用水50mlivgtt2hrtPA100mg附带的注射用水100mlivgtt2h链激酶SK250000IU+NS20mlivgtt30分钟，随后100000IU/hNS250500mlivgtt24h，用药前肌注氟美松以防止过敏。,.,治疗急性PTE(溶栓治疗),2）溶栓结束后每4小时测APTT，当低于正常2倍，开始规则的肝素治疗。3）应用肝素后1-2天加用华法林，初始剂量为3-5mg。与肝素/低分子肝素至少重叠45d。当连续2dINR达2.5(23)，或PT至1.5-2.5倍时，即可停用肝素。达到治疗水平前，每日测INR。溶栓完毕后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，及时评估疗效。,.,治疗急性PTE(抗凝治疗),3抗凝治疗（1）目的：防止血栓发展和形成新血栓。（2）适应证：经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的非大面积、非次大面积肺栓塞,本次症状加重或证实栓子脱落在2月之内,年龄75岁，无溶栓禁忌证;临床疑诊PTE时也可先应用。,.,治疗急性PTE(抗凝治疗),（3）禁忌证：年龄75岁；大面积PTE，次大面积PTE；妊娠；近期内脑出血、活动性内脏出血；肝素过敏；既往患肝素相关性血小板减少症；慢性栓塞性肺动脉高压无近期新发肺栓塞。妊娠前3个月的最后6周禁用华法令。,.,治疗急性PTE(抗凝治疗),（4）治疗方案（1支肝素12500IU，2ml）1)普通肝素：80IU/kg静脉注射，随后18IU/kg.h微量泵入(NS49.2ml+肝素0.8ml=肝素100IU/ml=NS250ml+肝素2ml)。头24h每4-6h测APTT，尽快使APTT达到并维持于正常的1.5-2.5倍。达稳定治疗水平后，每天上午测APTT1次。第3-5天，疗程长者第7-10天、第14天复查PLT。如PLT迅速或持续降低达30%以上，或PLT7d者每隔2-3天查PLT。应用肝素后1-2天加用华法林，初始剂量为3-5mg。至少重叠45d。当连续2dINR达2.5(23)，或APTT延长至1.5-2.5倍时，即可停用肝素。大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10d或更长。溶栓完毕后应注意对临床、相关辅助检查情况、并发症进行动态观察，及时评估疗效。,.,治疗急性PTE(抗凝治疗),(5)并发症：出血，出血几率约510%。出血常见部位是皮肤、消化道、腹膜后间隙及颅内。肝素引起小量出血者可停用肝素，出血量大者可静注鱼精蛋白对抗（1mg可中和肝素100IU，注射速度20mg/min，每次总量50mg）。华发令过量所致出血时可静点维生素K1020mg。,.,治疗其它,4.经静脉导管碎解和抽吸血栓，球囊血管成形术，局部小剂量溶栓。5.下腔静脉静脉滤器植入术6.肺动脉血栓摘除术,.,慢性栓塞性肺动脉高压的治疗,(1)重者，若阻塞部位在肺动脉近端，可行肺动脉血栓内膜剥脱术。(2)介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术。(3)口服华法令3.05.0mg/d，保持