肺栓塞的诊断与治疗医学PPT.ppt

,Definitions,肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,【流行病学】Epidemiology,高发病率高病死率高误诊率高漏诊率,西方国家，发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。美国，每年约有65万新发病例。病死率仅次于肿瘤和心肌梗塞，若给予适当治疗，病死率可减少至8%。由于临床医师对其认识不足及其临床表现缺乏特异性及检查手段的限制使其误诊、漏诊率极高。,【相关概念】,肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）：由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓塞。,99%的栓子为血栓性栓子,少数为脂肪栓、肿瘤栓、羊水栓。,肺栓塞相关概念,大块肺栓塞（massivePE）：栓塞2个肺叶或以上小于2个肺叶伴血压下降（收缩压40mmHg，15min以上）次大块肺栓塞（submassivePE）右室运动功能减退非大块肺栓塞（non-MPE）,肺栓塞相关概念,肺梗死（pulmonaryinfarction）肺栓塞发生肺出血或坏死。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE)=深静脉血栓形成（DVT）+PTE肺动脉血栓形成（insitupulmonarythrombosis）肺动脉原位血栓形成,【病因学】etiology,栓子主要来源于深静脉,尤其是下肢深静脉,占9095%,故有下肢静脉血栓形成-肺栓塞综合征之称。,etiology,1%来源于腋下静脉及锁骨下静脉；极少数来源于右心室、右心房；盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源；肺动脉发生血栓甚为罕见；单纯下肢浅静脉炎一般不直接产生PTE。,DVT形成原因：肺栓塞病因学,血流停滞:血管壁损伤:高凝状态:,久病卧床,制动,下肢静脉曲张,肥胖,休克,充血性心力衰竭，妊娠，腹腔、盆腔手术。烧伤，手术,糖尿病。肿瘤,真红细胞增多症，口服避孕药,凝血机制障碍:如:蛋白C、蛋白S缺乏等纤溶系统成分缺乏,【病理】pathology,多发性双侧性下肺多于上肺右肺多于左肺,pathology,从微血栓巨大骑跨型血栓大块肺栓塞叶动脉栓塞段、亚段肺动脉栓塞亚段以下肺动脉栓塞,肺梗塞：pathology,伴有肺组织坏死坏死组织吸收后不留或仅留有少量瘢痕。胸腔积液,肺组织的供氧来自三方面:肺动脉、支气管动脉、局部肺泡,故肺梗塞发生率低。伴有慢性心肺疾病时,肺梗塞率发生率较高。,【病理生理】,呼吸功能改变（1）死腔样通气:（2）肺泡表面活性物质分泌减少：,栓塞致肺局部区域血流量减少，死腔量增大，V/Q肺顺应性下降,肺泡萎缩、不张分流，V/Q,肺栓塞病理生理,（3）通气量减少：（4）通气/血流比失调：,5-HT、组织胺、PAF、缓激肽增加致气道痉挛。,肺栓塞病理生理,血液动力学改变:（1）肺循环阻力升高肺动脉高压（2）右室功能不全,机械阻塞作用、神经体液因素、低氧血症MPAP急剧升高至后负荷急剧升高，致右室肥厚、扩张，右室功不全。,肺栓塞病理生理,（3）左室心输出量减少低血压、休克,右室腔扩大致室间隔左移，肺动脉栓塞引起左心回心血量减少左室舒张末期容积减少、心输出量减少，体循环低血压和休克。,【临床表现】,呼吸困难（80%90%）:胸痛咳嗽（20%37%）咯血（11%30%）,表现为呼吸浅促,活动后明显；胸膜炎性疼痛（40%70%）或心绞痛样疼痛4%-12%；常为少量咯血，大咯血少见；,症状：,肺栓塞临床表现,（5）晕厥（11%-20%）（6）烦躁不安、恐惧感、濒死感（55%）（7）心悸（10%-18%）（8）休克:,可为PTE的唯一或首发症状心输出量骤然下降有关。,肺栓塞临床表现,多数患者仅有1-2个症状。具有肺梗塞三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足13。凡遇不明原因劳力性呼吸困难、晕厥、休克、咯血或胸痛者均应想到PTE。,肺栓塞临床表现,肺部体征：（1）呼吸频率20次/分（70%）最常见的体征（2）哮鸣音（5%）（3）湿啰音（18%-51%）（4）胸膜摩擦音,胸腔积液征。,体征：,肺栓塞临床表现,心脏体征:（1）心动过速（30%-40%）（2）P2亢进（3）三尖瓣返流体征（4）奔马律（5）右心衰体征（6）严重时：血压下降。,肺栓塞临床表现,下肢深静脉血栓的体征：下肢肿胀：两下肢相差1cm以上压痛、僵硬、色素沉着浅静脉曲张。其他：发热（7%），多为低热,【临床类型】,(1)急性肺原性心脏病(2)肺梗塞(3)不能解释的呼吸困难(4)慢性反复性肺血栓栓塞,见于栓塞2个肺叶以上的患者栓塞面积较小表现为重症肺动脉高压和右心衰竭。*多发性哑型肺血栓栓塞,【实验室检查】,血常规检查：白细胞10109/L：20%。血气分析：低氧血症（88%）低碳酸血症（93%）肺泡-动脉氧分压差P（A-a）O2升高（86%-95%）部分患者结果正常。,D-Dimer测定肺栓塞实验室检查,PTE时血浓度升高乳胶凝集法不如ELISA法敏感。ELISA法：500ng/ml，可基本排除PTE。,D-Dimer：交联纤维蛋白在纤溶作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标记物，血栓栓塞时因纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。,心电图肺栓塞实验室检查,SQT完全或不完全性右束支传导阻滞电轴右偏V1-4：ST段-T波改变,超声心动图检查肺栓塞实验室检查,经胸或食道超声,间接征象:右心内径增大室间隔运动异常三尖瓣返流肺动脉高压,直接征象：肺动脉主干内陈旧性血栓新鲜血栓趋于无回声而难以识别。,放射性核素肺通气/灌注扫描（V/Q）,PTE确诊标准之一（1）通气扫描无相应缺损，灌注扫描缺损明显：高度可能，2mm以上的栓塞检出率为91（2）通气扫描缺损明显，肺灌注扫描正常：肺实质性病变，可排除PTE。（3）通气扫描缺损、灌注扫描缺损均明显：不能诊断或排除，应做肺动脉造影。（4）通气扫描、灌注扫描均正常：无异常。若无通气扫描可参考X线胸片,胸部X线平片：肺栓塞实验室检查,（1）区域性肺纹理稀疏或消失，Westermark征栓塞近端肺血管扩张而远端肺血管纹理缺如（2）局部浸润性阴影（3）肺梗塞征象：楔形病灶（4）肺不张（24%），患侧横膈抬高（26%）（5）特异性表现：膈上外周楔形致密影（Hampton驼峰，36%）（6）肺动脉高压征象（7）胸腔积液（8）可完全正常,螺旋CT和电子束CT造影（SCTPA，EBCTPA）肺栓塞实验室检查,肺栓塞确诊标准之二显示亚段以上肺动脉栓子,部分充盈缺损：半月形中心性充盈缺损：双轨征环形充盈缺损：附壁血栓完全梗阻，远端血管不显影：截断征,直接征象：,SCTPA肺栓塞实验室检查,SCTPA肺栓塞实验室检查,主肺动脉及左右肺动脉扩张玛赛克征区域性肺纹理稀疏或消失局部浸润性阴影楔形病灶肺不张胸腔积液,间接征象：,核磁共振成像（MRI）肺栓塞实验室检查,肺栓塞确诊标准之三在PTE的诊断中利用MRI的流空效应，避免了注射碘造影剂的缺陷。,选择性肺动脉造影（conventionalpulmonaryangiography,CPA）：,肺栓塞确诊标准之四可观测到直径2-3mm的血管。数字减影血管造影（DSA）高选择性血管造影辅以斜位摄片及局部放大可显示直径0.5mm的血管内的栓子。,“金标准”,CPA肺栓塞实验室检查,直接征象：肺部血流无灌注或充盈缺损，血管截断征。,间接征象：肺动脉分支排空延迟静脉回流延迟等。,CPA是一种有创检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，故应权衡利弊，决定实施与否。,【诊断】Diagnosis,（1）选择性肺动脉血管造影（2）螺旋CT或电子束CT（3）肺通气灌注扫描（4）磁共振,确诊手段：,【鉴别诊断】,急性心肌梗死急性冠状动脉供血不足急性左心衰：常有冠心病、高血压、风心病、心肌病病史，胸前T波倒置：由右向左逐渐加深。UCG：左室扩大、左室节段性运动不良、LVEF降低。,PTE胸前T波倒置从右向左变浅SQT或RBBB,EKG改变呈一过性，一般12周明显好转或消失，UCG：右室扩大、右室壁运动减弱、肺动脉高压。,行SCTPA、V/Q扫描、MRA或CPA鉴别,肺栓塞鉴别诊断,急性呼吸窘迫综合征细菌性肺炎胸膜炎原发性肺动脉高压,【治疗】,抗凝,溶栓,抗凝治疗肺栓塞治疗,抗凝物质：普通肝素（肝素）低分子肝素华法令,可有效的防止血栓的再形成和复发，同时机体自身的纤溶机制可溶解已形成的栓子。,肺栓塞治疗,持续静脉滴注：检测指标：APTT达到并维持于基础值的1.5-2.5倍，持续7-10天；副作用：出血间歇静脉注射出血率达10%-12%，持续静脉注射出血率为1%-5%。,肝素,肺栓塞治疗,半衰期长出血倾向低无需监测血小板数量剂量：0.1ml/10kg或3000-6000IU/12小时,皮下注射至少5天,低分子肝素,肺栓塞治疗,用肝素/低分子肝素后第1-3天加用起效时间为2-3天，故在肝素停药前3-4天即开始投药PT延长1.5-2.5倍或国际标准化比率（INR）达到2.0-3.0时，停用肝素/低分子肝素疗程：3-6个月，如栓塞危险因素持续存在，则需长期使用。目标值：PT延长1.5-2.5倍或INR达2.0-3.0,华法令,溶栓治疗：肺栓塞治疗,溶解血栓快速恢复血循环，纠正血流动力学障碍,全身静脉溶栓疗法：肺栓塞治疗,常用溶栓药物尿激酶（UK）链激酶（SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）,rt-PA较UK、SK对血栓有更快的溶解作用，能在2小时内改善血流动力学障碍或右心功能。而副作用相对较小。,溶栓适应证：肺栓塞治疗,时间窗:2周，愈早愈好。指征：1)大块肺栓塞；2)肺栓塞伴休克；3)原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭。,溶栓禁忌证：肺栓塞治疗,绝对禁忌证：活动性内脏出血颅内新生物近两个月内有过脑卒中或颅内手术史。,相对禁忌证：近两周内有过大手术、分娩近10日内作过活检或创伤检查如腰穿、胸穿妊娠、房颤、出血体质。,当对生命构成威胁时，上述绝对禁忌证可变为相对禁忌证。,溶栓并发症:肺栓塞治疗,出血过敏再栓？溶栓期间绝对卧床（23周）,方案肺栓塞治疗,FDA批准的方案：SK：负荷量250,000IU，静脉注射30分钟，随后以100,000IU/h持续静脉滴注24小时。易发生过敏反应，用药前肌注苯海拉明或地塞米松。UK：负荷量2000IU/Kg，静脉滴注10分钟，随后2000IU/Kg.h持续静脉滴注1224小时；rt-PA：50-100mg持续静脉滴注2小时。,我国方案肺栓塞治疗,UK：20000IU/Kg，静脉滴注2小时抗凝：溶栓结束后每2-4h复查APTT、PT,待APTT或PT恢复至对照值的2倍以内时给予(1)低分子肝素皮下注射0.4mlQ12h7天(2)后三天同服华法令，持续6个月左右监测PT：比对照值延长1.5-2.0倍，或INR：2.0-2.5,2小时方案：溶栓+抗凝,出血并发症的处理：肺栓塞治疗,血浆、6氨基己酸、对羧基苄胺鱼精