抗菌药物合理应用检查表(2015).doc

抗菌药物合理应用检查表科室_病历号：_ 经管医师和上级医师_ 填表人_ _ 1基本情况性别： 男/女 年龄_ _ 体重_ 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日2诊 断1、 2、 3、4、 5、 6、3过敏史有（抗菌药品通用名： ） 无4用药目的治疗 （感染诊断 ） 预防 通用名用量（次数/日）途径起止时间（月日 时分） 备注（如分析等）累计使用抗菌药 种 _ 天 6用药前后实验室检查体温： （ / ）， （ / ）； 白血球： （ / ）， （ / ） ALT: （ / ）， （ / ） AST: （ / ）， （ / ） BUN: （ / ）， （ / ） Cr: （ / ）， （ / ）病原学检测：做（ / ），标本： ，( 检出： 菌/未检出 )； 未做 药敏试验：做（ / ）， (相符/不相符)；未做 7治疗结果 治愈 好转 无效 继发（医院）感染 有 / 无8用药合理性单位评价（合理P；不合理 P ） 适应证（如选合理，请继续填写下列各项） 药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶媒 用药途径 治疗用药疗程 更换药品 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它_）13评价说明填表说明：1.诊断：填写本次住院的最后诊断（与细菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填写）。2.过敏史：既往（本次住院前）对某一抗菌药曾发生过过敏反应，请在“有”上“”，并写出药品通用名；如无抗菌药过敏史，请在“无”上“”。3.用药目的：指本次使用抗菌药物的临床目的，在“治疗”或“预防”项上选一项划“”，治疗用药者写明细菌性感染诊断。4.用药情况：填写所用药物的通用名称，以及用量 (单剂量，以“g”为单位)、次数/日（每日用药次数）、途径（给药的途径，如静滴、肌内、口服、滴眼等）、总用量（单剂量每日用药次数用药天数）、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写月、日、时、分）。注射用药请同时写清溶媒名称及用量（ml）。5.用药前后实验室检查：指使用抗菌药物前后的一些检查项目。（/）填写检查日期，如：12月2日（12/2）；每一项填两个，前面填用药前检查，后面填用药后检查。*用药后体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。病原学检测：指做细菌检测的情况。标本：填写血、尿、粪便、痰、胸腹水、脑脊液、组织液、胆汁、咽/耳拭子、分泌物等等病人用于检测细菌的标本。捡出菌指查到或培养出某种细菌，请在捡出上“”，并写出该细菌的名称；未查到细菌，在未捡出上“”。药敏试验：（相符/不相符）指经验用药品与药敏试验中的敏感药物，请在（相符/不相符）上选一项“”。仅预防用药而无治疗用药者，可不填写病原学检测与药敏试验。6.用药合理性评价：根据前几项填写的病人情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，然后在相应项/上“”，各项目上/只能选一个。若联合用药选择不合理，则需在括弧内的相应项目上“”。若“适应证”评价选择不合理（），则其它各项均不评价；若“适应证”评价选择合理（），则其它各项均要逐一评价。