（医学课件）支气管哮喘.ppt

支气管哮喘,Asthma,1,发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。,定义,气道高反应性,气道慢性炎症,肥大细胞,嗜酸性粒细胞,T淋巴细胞,2,WhatisAsthma?,支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病众多炎症细胞和炎性介质介导这一炎症过程气道对多种刺激因子反应性增高（AHR)反复的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间和/或凌晨发作,伴有广泛多变的可逆气流受限。,3,4,5,病因和发病机理一、病因遗传因素：多基因遗传有关环境因素：吸入物，感染，食物,药物，气候变化、运动等。,6,AllergenshousedustAnimaldanderDustmitesCockroachesPollenfromtreesandgrass,7,二、发病机制(一)变态反应(二)气道炎症(三)气道高反应性(AHR)：表现为气道对各种刺激出现过强或过早的收缩反应(四)神经机制,8,发病机制,MC肥大细胞；EO嗜酸细胞TT淋巴细胞；BB淋巴细胞,罗慰慈现代呼吸病学,9,哮喘的本质是：气道慢性炎症,气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多,炎症介质,细胞因子,气道反应性,10,11,神经机制支气管受以下神经系统支配:胆碱能神经肾上腺素能神经非肾上腺素能非胆碱能(NANC),12,M胆碱能受体,鸟苷酸环化酶,cGMP,支气管收缩,肾上腺素受体,腺苷酸环化酶,cAMP,支气管舒张,肾上腺素受体,迷走神经张力亢进,肾上腺素神经反应,2受体激动剂,13,-肾上腺素受体功能低下迷走神经张力亢进-肾上腺素神经的反应性增加NANC失衡：血管活性肠肽(VIP)、一氧化氮及P物质、神经激肽,14,气道上皮下细胞浸润、粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化等。,Pathology,15,16,AsthmaPathology,ObstructedInflamedBronchi,17,18,19,20,临床表现症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，重者端坐呼吸、发绀。咳嗽变异型哮喘运动性哮喘,21,体征广泛的哮鸣音，呼气音延长。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。,22,实验室检查血液检查嗜酸性粒细胞痰液检查涂片嗜酸性粒细胞,23,呼吸功能检查发作时FEV1、FEV1/FVC；PEF均缓解期可恢复FVC、RV、TLC，RV/TLC%。,24,动脉血气分析早期：呼碱，PaO2,PaCO2，pH后期：呼酸，PaO2，PaCO2如缺氧明显，可合并代酸。,25,胸部x线检查:发作时:两肺透亮度，过度充气.缓解期:无明显异常,26,诊断,1症状、体征、可经治疗缓解或自行缓解；2症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性(FEV1下降20%),27,(2)支气管扩张试验阳性(FEVl增加15以上，且FEVl增加绝对值200ml)；(3)PEF日内变异率或昼夜波动率20。3除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,28,支气管哮喘的分期,急性发作期：慢性持续期:在相当长时间内有不同程度的症状(四级),29,哮喘急性发作时严重程度的评价：哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。,30,表1哮喘急性发作期分度的诊断标准,31,表1哮喘急性发作期分度的诊断标准(续),32,哮喘慢性持续期病情严重度的分级分级间歇（第一级）：症状每月2次，FEV180%预计值，PEF变异率20%30%中度持续（第三级）：每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周1次，FEV1占预计值为60%79%，PEF变异率30%严重持续（第四级）：每日有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限，FEV130%,33,鉴别诊断心源性哮喘一时难以鉴别，可雾化吸入2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡。,34,心源性哮喘,多见于有心脏基础疾病的患者咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音左心界扩大、心率增快、奔马律胸X线示心界增大和肺淤血,35,喘息型慢性支气管炎支气管肺癌,36,并发症气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染:肺气肿、支气管扩张、肺纤维化和肺源性心脏病。,37,治疗一、脱离变应原二、药物治疗（一)支气管舒张药此类药除主要作用为舒张支气管，也具有抗炎等某些作用。,38,选择性差：肾上腺素、麻黄素和异丙肾上腺素短效：沙丁胺醇、特布他林长效：丙卡特罗、沙美特罗、班布特罗,12受体激动剂,2受体,激活,腺苷酸环化酶,cAMP,平滑肌松弛,ATP,39,提倡吸入用药：起效迅速，剂量小，不良反应轻。定量雾化吸入器(MDI)：MeteredDoseInhaler射流式雾化吸入:干粉吸入器(DPI):DryPowderInhaler呼吸机上的雾化吸入装置:,40,41,42,43,44,45,46,吸入：每次12喷，每天34次。口服:沙丁胺醇或特布他林22.5mgtid但心悸、肌颤等副作用较多。注射:不主张长期应用2受体激动剂。,47,2茶碱类,茶碱,磷酸二酯酶,cAMP,5-AMP,cAMP,平滑肌松弛,48,拮抗腺苷受体刺激肾上腺分泌肾上腺素纤毛清除功能抗炎,口服:氨茶碱：0.1tid控释型茶碱0.20.3q12h静脉:46mg/kg，iv10分钟,稀释0.81.0mg/kg，ivgtt1.0g/d,49,主要副作用：胃肠道症状心血管症状(心动过速、心律失常、血压下降)偶可兴奋呼吸中枢安全浓度为615ugml。,50,3.抗胆碱药,异丙托溴铵,迷走神经,支气管舒张,尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。,药物:异丙托溴胺、噻托溴胺MDI:12喷tid持续雾化吸入:100150ugml的溶液副作用:少,口苦或口干感。,51,(二)抗炎药1糖皮质激素作用机制:是抑制炎症细胞在气道中的浸润、激活和炎性介质的释放；抑制细胞因子的生成;增强2受体的反应性；减少气道内毛细血管渗出，抑制气道粘液腺分泌。,52,吸入:作用于呼吸道局部，剂量较小，全身副作用少。激素吸入剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用药。,吸入：倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松口服剂：强的松、强的松龙静脉用药：琥珀酸氢可，地米，甲强龙原则：静脉用大剂量，短疗程，缓解后逐渐减量，改口服和吸入剂维持。,53,新型抗哮喘药物-舒利迭TM,54,2色甘酸钠抑制炎症细胞释放介质能预防IAR、LAR、运动和过度通气引起的气道收缩。雾化吸入或干粉吸入,55,3.其他药物白三烯受体调节剂：扎鲁司特，孟鲁司特H1受体拮抗剂：酮替酚、曲尼斯特在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果。,56,三、哮喘急性发作期治疗方案,57,吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂,轻度,口服小剂量控释茶碱,定时吸入糖皮质激素或抗胆碱药,58,中度,吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂,口服控释茶碱或静滴氨