肺结核病医学PPT.ppt

肺结核病（PulmonaryTuberculosis）,一、概述,我国结核病疫情属世界上22个高流行国家之一，全国有5亿以上人口曾受结核菌感染，活动性肺结核病人600余万，其中传染性肺结核病人达200余万，每年有113万新结核病人发生，还有大量肺外结核病人存在，每年因结核病死亡者达13万。我国还存在结核病高耐药率问题，HIV/AIDS开始流行，人口增长、流动和向城镇集中化加强等可能加重结核病疫情。,绪言,病原学,1882年德国柯赫医生发现结核致病菌-结核杆菌,肺结核病是由结核杆菌引起的一种肺部慢性传染病。其病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞形成。临床过程缓慢，常有低热、乏力、咳嗽和咯血等表现。临床上多呈慢性过程，少数可急性起病。,二、病因及发病机理,（一）结核菌是引起各种结核的病因,大小,形态,生长特性,抗酸性,理化特性,生物学特性,复合菌群,病原学,1、结核菌特点：(1)属分支杆菌、需O2、生长缓慢(2)抗酸性(3)五种类型人、牛、鸟、鼠和冷血动物型，人、牛型对人有致病性(4)对外界环境抵抗力较强(5)易产生耐药性(6)非典型分支杆菌,菌体结构：（1）类脂质：占菌体重20%40%，疏水性、抗酸、抗碱、抗吞噬免疫反应（2）蛋白质：占菌体重50%过敏反应（3）多糖类：血清反应,对外界环境抵抗力较强,*灰尘中生存12周*书籍中生存2个月*0C生存45个月*阴湿处生存5个月*干燥痰内生存68个月*人体内存活多年一般消毒剂杀菌力不大,紫外线照射10min，烈日下2h，70%酒精2min,60C湿热30min可将其杀死。,（1）原发耐药菌（自然变异）100万条结核菌中有1条耐SM10万条结核菌中有1条耐INH（2）继发耐药菌（基因突变）,耐药性,非典型分支杆菌,痰菌阳性病人有5%为非典型分支杆菌,2传染途径呼吸道传播：常见占80%消化道传播：其他途径：少见皮肤、粘膜、生殖器官接触,易感人群：新生儿未种卡介苗者、或接种后免疫力自然消退者，老年人,免疫低下疾病者或使用免疫抑制剂者.,3人体的反应性(1)免疫力：自然免疫力先天性，非特异性获得性免疫力后天获得、特异性,影响机体免疫的因素：年龄并发疾病免疫抑制剂营养不良过度疲劳妊娠分娩*人是否感染：结核菌数量、毒力和机体变态反应及免疫力,（二）、结核病发生、发展,人感染结核杆菌后是否会发病？入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低,1.原发感染原发性肺结核(primarytuberculosis)初次感染发病多为小孩缺乏免疫力、变态反应反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。,（二）、结核病发生、发展,2.结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。,（二）、结核病发生、发展,致敏淋巴细胞淋巴因子CD4+T淋巴细胞分化为Th1激活巨噬细胞巨噬细胞聚集吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF周围淋巴细胞聚集结核结节病变局限化,结核病免疫,变态反应（过敏反应）机体对结核菌或其代谢产物（结核蛋白）发生型（迟发型）变态反应。,初染TB菌,敏感反应（变态反应）,TB菌,致敏淋巴细胞,炎性因子、LC毒素、皮肤反应因子,渗出，干酪样坏死,变态反应与免疫关系将一定量的结核菌注射豚鼠皮下：局部反应小：未形成变态反应1015天后局部出现红、肿、结节、溃疡，经久不愈：结核菌大量繁殖。结核菌通过淋巴管蔓延到局部淋巴结（肺门淋巴结肿大）。23m后患全身结核死亡（血源播散）。,说明：初次感染结核菌，无变态反应，亦无免疫力。,给48周前感染过结核菌豚鼠（幸存者）接种结核菌（再染）：23天后，局部反应剧烈，红、肿、硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合局部淋巴结无反应无全身播散（其他器官找不到结核菌），也不死亡,此种结核菌对初染与再染不同反应的现象称Koch（郭霍）氏现象。,豚鼠,再次感染,局部反应剧烈,说明机体产生变态反应,结核病灶局限，无全身播散,说明机体产生免疫力,3.继发肺结核受过Tb菌感染成年人具有免疫力、变态反应病灶反应强烈（干酪、坏死、空洞）Tb菌一般不沿淋巴、血行播散,（二）、结核病发生、发展,三、病理特征,（一）基本病理改变1以渗出为主的病变2以增殖为主的病变,（1）以渗出为主的病变*发生在变态反应较强，免疫力低下者*结核菌肺组织炎症反应*浆液性或浆液纤维性炎（2）以增殖为主的病变*发生在免疫力较强、变态反应较弱者*开始炎症渗出形成结核结节（3）以坏死为主的病变*发生在变态反应强烈，免疫力低下者*上述病变继发干酪样坏死,上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但通常有一种为主。,1渗出性病变,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎,结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell）,2增殖性病变（结核结节,郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合,肺结核病（结核结节）,1.干酪样坏死2.液化与空洞形成3.播散,（二）病变进展改变,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死,1.干酪样坏死,干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌,2.液化与空洞形成,通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部,3.播散,消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶,（三）病变愈合改变,四、临床表现,1症状全身：起病缓慢,病程长,低热（常午后）、盗汗、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。体重减轻，月经失调或闭经。若病灶播散进展则可不规则高热。呼吸系统症状：干咳或咳少量粘液痰,继发感染则为粘液脓性。1/3也可有不同程度咯血，严重的大咯血可引起气道阻塞窒息或失血性休克。累及壁层胸膜可有胸壁刺痛。气促：结核性肺炎、慢纤洞型肺结核、大量胸腔积液、气胸。变态反应：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症（Poncet病）等。类白塞病：复发性口腔溃疡、阴部溃疡和眼色素膜炎(结膜充血、滤泡，疼痛、畏光)。无反应肺结核：急性暴发性感染经过,病情凶险。亦称结核性败血症。高热、纳差、腹痛、腹泻、腹水、黄疸、肝脾肿大、脑膜刺激征等。易误诊。,炎性病灶毛细血管扩张；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；硬结钙化机械损伤血管；结核性支气管扩张。,咯血原因,2体征（1）轻者可无阳性体征，或于肺尖闻湿性啰音(2)病灶广泛时，出现肺实变征呼吸运动减弱，语颤增强，叩浊音可闻管状呼吸音、混合呼吸音（3）广泛肺纤维化，胸膜增厚粘连胸廓塌陷，肋间隙变窄,病史与症状体征1.可疑症状:咳嗽2周以上,咯血,低热,盗汗等.2.是否肺结核:胸片及系统检查,难以确定时可观察2周.3.有无活动性:活动性:斑片影,空洞,播散灶.无活动性:钙化,硬结,纤维化,痰菌阴性,无症状.4.是否排菌,诊断方法,五、实验室检查,树立肺结核诊断痰菌检查第一的观点。肺结核诊断中菌阳肺结核一旦痰中查到结核菌即可定诊。但菌阴肺结核的确诊有时相当困难，其比例又占肺结核1/2或更高，故应更加重视。痰菌检查因其特异性高,痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰涂片抗酸染色镜检快速简便。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查3次，可提高检出率。痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有传染性。培养法更精确，且可作药敏试验和菌型鉴定。需48周。服药者须停4872h。Bactec460系统培养时间缩短10天核酸检查PCR结核菌抗原和抗体检测PPDIgG敏感性6080%,特异性90%,结核菌检查,结核菌检查,1痰结核菌检查意义：阳性者可确诊考核疗效流行病学方法：直接涂片法：10万条/ml（）集菌法：1万条/ml（）培养：100条/ml（）动物接种：10条/ml菌（）,2结核菌素（结素）试验(1)种类：OT、PPD*旧结素（OT）：人型结核菌的液体培养基，加热100C杀死结核菌，滤去死菌，蒸发浓缩至原液十分之一。成份：结核蛋白、菌体代谢产物、培养基成份*结素纯蛋白衍生物（PPD）：提纯结核菌培养液中的结核蛋白。不含杂质，不产生非特异性反应,(2)方法：1:2000OT0.1ml（5万u）左前臂内侧皮内注射，72h看结果。,(3)反应：局部硬结直径4mm（）59mm（）1019mm（+）20mm（+）起水泡，周围伪足（淋巴管炎）病灶反应全身反应(4)意义：测定人体是否受过结核菌感染,阳性反应：当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可做为临床诊断结核病的参考指征。3岁以下强阳性者，应视为有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗。2年内结素反应从10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新感染。使用5IU如无反应，可在一周后再用5IU（产生结素增强效应），如仍为阴性，大致可除外结核感染。如5出现一般阳性反应或强阳性反应表示结核感染，不能肯定是否患活动性结核病。但如高稀释度如出现强阳性反应（硬结20mm或出现水泡、坏死），或0.1出现一般阳性反应（硬结5mm）一般都表示体内有活动性结核病灶。,阴性反应：没有结核菌感染。感染48周之内，变态反应未充分建立。应用了免疫抑制药物，如激素、抗癌药。营养不良、麻疹、百日咳等。严重结核病及重危患者对结素无反应或仅为弱阳性。淋巴细胞免疫系统缺陷（白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病）。年老体衰者。,3影像学检查后前位X胸片临床诊断肺结核非常有效的辅助手段。典型X表现有诊断价值。浸润、干酪性变和空洞均考虑活动病变。条索状、结节状病灶一段时间无改变或纤维硬结，则为非活动性病灶。注意：缺乏X线片特异性，尤其病变在非好发部位及形态不典型时。,CT(1).发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变。(2).早期发现肺内粟粒阴影。(3).诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。(4).了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤(5).少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。MRI在肺结核诊断中价值不大,(1).多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。(2).病变可局限也可多肺段侵犯。(3).X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变)，也可伴有钙化。(4).易合并空洞。(5).可伴有支气管播散灶。(6).可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。(7).呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内，周围可有卫星病灶。(8).病变吸收慢(一个月以内变化较小)。,浸润性病变：淡薄、云雾状、模糊干酪样病变：密度高、浓密不一增殖性病变:条索状、斑点状，边缘较清楚钙化灶：高密度，边缘锐利空洞：有环形边界透光区,4血沉5纤维支气管镜检查用于观察有无支气管结核、淋巴结支气管瘘、支气管阻塞或狭窄，出血及来源；可取活检、刷检涂片，吸取分泌物或支气管肺灌洗液分别作病理细胞、细菌检查.6肺功能检查7.其它：血清特异性抗体测定PCR检测特异性DNA,六、临床类型,（一）原发型肺结核占11%特点：1初次感染者，多见于儿童2机体抵抗力低，经呼吸道感染3病灶多为单个，位于上叶底部、下叶上部，靠近胸膜处4肺X线可见哑铃状阴影原发综合征5症状轻：微热，咳嗽，纳差，体重6转归：大多数自然愈合，少数引起播散,原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,（二）血行播散型肺结核占1.1%1结核菌来源(1)由原发性肺结核发展而来(2)继发于身体其他组织结核病灶,2类型(1)急性粟粒性肺结核免疫力过低或感染菌量大、毒力强中毒症状明显：高热、盗汗、气急、头痛(6070%引起结脑）胸片示：双肺满布均匀、等大粟粒状阴影，约23mm小结节,(2)亚急性或慢性血行播散型肺结核*机体有一定的免疫力，结核菌经血管、淋巴管多次分批入肺*症状轻，进展慢*胸片示粟粒病灶大小不均，新旧不一常较对称地分布在两肺上、中部,双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样,（三）继发型肺结核包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核,浸润性肺结核占78%1结核菌来源(1)内源性感染(2)外源性感染2病灶特点(1)好发于肺上叶尖后段、下叶背段(2)病变复杂多样化(3)临床表现病情可轻可重,望触叩听,浸润性肺结核,3转归,浸润病灶,炎症吸收（部分或全部），纤维化,干酪样变,坏死溶解空洞,空洞吸收,张力性引流支气管不通畅无壁薄壁2mm厚壁2mm净化无坏死物质，上皮细胞长入洞内壁（空洞开放愈合）,纤维组织增生,不变空洞钙化,胸膜炎血行播散,支气管播散,干酪样肺炎,纤维空洞性肺结核占7.7%多由浸润型肺结核发展而来(1)病程长(2)有纤维厚壁空洞（2mm）(3)病灶修复、好转与恶化交替出现(4)常有反复的支气管播散(5)有较广泛的纤维性病变（胸膜增厚、气管移位）及代偿性肺气肿,(6)经常排菌，是传染源临床表现为肺功能障碍和反复大咯血，常由于急性呼吸道感染而致呼衰或大咯血窒息。X线表现：,（四）结核性胸膜炎IV型,（四）结核性胸膜炎（占2.2%）包括结核性脓胸（五）其它肺外结核骨结核、肾结核、肠结核、结核性脑膜炎(六）菌阴肺结核,望触叩听,结核性胸膜炎并胸腔积液,望触叩听,干酪样肺炎,望触叩听,继发性肺结核所致毁损肺,右上肺结核球,WHO从控制结核病角度，根据细菌学检查结果及结核化疗史分为四类：第一类：新发涂阳、重症涂阴和肺外结核第二类：复治涂阳肺结核(包括复发、治疗失败和治疗中断后返回者)第三类：涂阴肺结核和非重症肺外结核第四类：慢性排菌性肺结核,七、诊断,诊断的记录程序：1临床类型、病灶部位2痰菌检查：涂、集、培、无痰、未查3初治、复治4并发症（自发性气胸、肺不张）5.并存病（矽肺、糖尿病）6.手术（肺叶切除、胸廓形成术）,例：原发型肺结核右中涂（-），初治继发型肺结核（浸润性）双上涂（+），复治血行播散型肺结核（急性）涂（+），初治继发型肺结核（纤维空洞）双上涂（+），复治右自发性气胸糖尿病,1.免疫损害者(原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者)，由于皮质激素或免疫抑制剂等的干扰或掩盖，肺结核症状隐匿或轻微，可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病，病变进展迅速呈暴发性经过。2.免疫损害患者的肺结核以血行播散型肺结核居多，合并胸膜炎和肺外结核多。,特殊人群和不典型肺结核,X线上多形性不明显，以均质性片絮状阴影表现多，可在结核病非好发部位、中下叶及上叶前段发生，需和急性肺炎鉴别。3.极度免疫低下者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状，而肺部X线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性肺结核(暴发性结核性败血症)。4.艾滋病合并肺结核时可表现肺门纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类,似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎和肺外结核多、PPD试验()等特点。5.糖尿病合并肺结核时可表现以渗出为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下野，病变进展快,注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。6.支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型，易与肺炎混淆，肺不张也常是支气管结核并发症。,八、鉴别诊断,1大叶性肺炎（与干酪性肺炎鉴别)支原体肺炎（与浸润型肺结核鉴别）2慢性阻塞性肺病(慢支肺气肿)3支气管扩张4肺癌5慢性肺脓肿6其他：伤寒、败血症、白血病等,慢性阻塞性肺病(慢支肺气肿)（1）发病年龄较大（2）慢性咳、痰、喘、炎（3）体征：肺底湿啰音（4）痰菌检查（5）X检查,支气管扩张（1）中毒症状少（2）慢性咳嗽、咳痰、咯血（3）双下肺固定湿啰音（4）X线、CT检查,肺癌（1）年龄较大（2）咳嗽、咯血、胸痛、气促（3）PPD阴性（4）痰癌找细胞阳性（5）X线胸片（6）纤支镜,右上肺肺炎,肺癌,肺结核,肺癌,右上肺肺脓肿,支气管扩张,九、并发症和并存病,1.并发症：自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心、结核播散(骨、肾、淋巴结子宫内膜等)、咯血、继发感染、肺不张2.并存病糖尿病、矽肺、肺癌、AIDS,十、治疗,慢,快,A、快速繁殖(INH、RFP、SM),D、休眠菌,药物对不同代谢状态结核菌的作用,（一）一般治疗（二）化学治疗1治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程2抗结核药物一线药：指抗菌作用强而副作用小的主要药物，用于结核初治全杀菌剂：异烟肼、利福平。半杀菌剂：链霉素偏碱环境；吡嗪酰胺酸性环境。抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠。,1)2S(E)HRZ4HR2)2S(E)HRZ/4H3R33)2S3(E3)H3R3Z3/4H3R34)2HSP(E)/10HP(E)5)1HS/11H2S2强化期2个月/巩固期4个月强化期2月末痰涂片仍阳性，强化期延长一个月，总疗程6月不变。,化疗方案初治涂阳病例：,如第5个月痰涂片仍阳性，第6月阴性，巩固期延长2个月，总疗程8个月。粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)不采取间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案69个月，总疗程为912个月。,复治：初治失败的患者规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者不规律化疗超过1个月者慢性排菌患者。强化期3个月/巩固期5个月。常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE应做药敏试验，对上述方案无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并据药敏来调整，慢性排菌患者具备手术条件时可行手术治疗。要警惕非结核分支杆感染的可能性。,复治肺结核的治疗,耐INH、SM、TB1，对RFP敏感,仍可选复治方案2SHRZE/1HRZE/5HRE耐INH、RFP,强化期5种药：前3月用氨基糖苷类、乙硫异烟胺、PZA、氧氟沙星、EMB或环丝氨酸;继续期3种药：乙硫异烟胺、氧氟沙星、EMB，至少18个月。,耐多药结核病multipledrugresistancetuberculosis,MDR-TB,异烟肼（INHH）为全价杀菌药抑制DNA合成及阻碍细胞壁合成用法：成人0.3qd（顿服）副作用：肝损害、末梢N炎、精神兴奋,链霉素（SMS）为半价杀菌剂，干扰酶的活性，阻碍蛋白合成用量：0.751.0/天im（AST）连用不6m副作用：(1)对第八对颅神经损害(2)肾功能损害,对氨水扬酸钠（PASP）为抑菌剂。抑制细胞外细胞生长繁殖（阻碍叶酸合成）用量：812g/天，分34次口服连用半年静滴12.0+5%GS500mlqd12m副作用：胃肠道不适过敏反应（皮疹、肝损害）,利福平（RFPR）为全价杀菌剂主要是抑制菌体RNA聚合酶，从而阻碍mRNA合成用量：450600mg/天，空腹顿服副作用：肝功能损害，过敏反应、急性肾衰,乙胺丁醇（EMBE）强有力的抑菌剂用量：0.751.0/日p.o副作用：球后视神经炎，肾功能损害吡嗪酰胺（PZAZ）半价杀菌药杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌用量：1.52.0g/日，分三次副作用：肝功损害，高尿酸血症，过敏,二线药：氨硫脲（TB1T）抑菌剂用量：75100mg/天副作用：胃肠道不适，肝损害，骨髓抑制皮疹，肾功能损害乙（丙）硫异菸胺（TH）抑菌剂用量：0.50.75/天，分23次p.o副作用：胃肠道不适，肝损害等,卡那霉素（KMK）用量：0.751.0/天，分2次im副作用：同链霉素卷曲霉素（CPMCp）用量：0.751.0/天，分2次im副作用：同卡那霉素,氟嗪酸：对耐药结核菌有效0.4g，分2次p.o紫霉素(vm)：2-4g/W，1-2g/次，每周2次肌注环丝氨酸(cs)：0.25g，每日2次p.o（NS损害）,3化疗方案初治：新发现，未经治疗或治疗1月者为初治联合用药（二联、三联）：至少12种杀菌剂每日用药方案：2HRZE/4HR、2HRZE/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3、2H3R3Z3E3/4H3R3,2,复治：目前结核病中复治者占1/4(1)初治失败：规律化疗6月，痰菌仍（）(2)不规则化疗超过3个月者(3)稳定期肺结核又恶化或复发原则：(1)按痰菌药敏试验选用药(2)方案每日用药方案：2HRZSE/4-6HR间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,（三）对症治疗1中毒症状（发热）*PAS812givdrip*强的松510mgTid适用于中毒症状明显，渗出性胸膜炎，结脑，急性粟粒性结核，干酪性肺炎2咯血：少量100ml/天，中等：100500ml/天，大量500ml/天少量：休息，小量镇静剂，安络血10mgimBid/5mgp.o大量：取患侧卧位或平卧,止血药：(1)垂体后叶素副作用：恶心、