严重全身性感染和感染性休克治疗指南幻灯

严重全身性感染和感染性休克治疗指南,证据的分级,I级.有确切结果的、发生一类和二类错误危险低的、大型随机临床研究II级.结果不确定的、发生一类和二类错误危险中等或高的、小型随机临床研究III级.非随机的、同期对照临床研究IV级.非随机的、历史对照研究和专家意见V级.病例组、无对照研究和专家意见,推荐的分级,A.最少有2个级研究支持B.最少有1个级研究支持C.只有级研究支持D.最少有1个级研究支持E.级或级证据支持,A.初期复苏治疗1,最初的6小时内CVP812mmHgMAP65mmHgUrine0.5ml/kg/hScvO2或SmvO270%,GradeBEGDT降低死亡率某些情况可能需要更高的CVP1215mmHg胸腔内压增加腹腔内压增加,A.初期复苏治疗2,如果CVP812mmHg而SvO29ug/dL，停止激素治疗不必等待ACTH刺激试验结果再应用激素,GradeE250ugACTH刺激试验皮质醇增加9ug/dL（有反应者）皮质激素无效应激剂量激素提高无反应者的存活率可考虑先用一剂地塞米松直到可以进行ACTH刺激试验，因为地塞米松不影响检测皮质醇,H.激素1b,休克好转后降低激素剂量GradeE没有不同应用间期的比较性研究2个RCT采用固定的时间1个RCT在休克好转后6天停止,H.激素1c,考虑在治疗结束时激素逐渐减量GradeE1个研究在激素突然停止时出现血流动力学和免疫学指标反跳,H.激素1d,口服氟氢可的松逐渐减量(50ug，4/day)GradeE1项研究应用氟氢可的松50ug口服氟氢可的松有内源性拟盐皮质激素性质，其应用尚有矛盾,H.激素2,以治疗休克为目的的激素用量不推荐氢化可的松300mg/d,GradeA2个前瞻性RCT研究对severesepsisorsepticshock用大剂量激素，无效或有害可能某些内科情况才需要用到大剂量,H.激素3,如果没有休克，不要用激素治疗如果平素长期应用激素或有内分泌疾病，可以继续维持激素治疗，或应用应激剂量激素,GradeE没有确切的研究证明没有休克时用激素可以改善结果，除非之前有激素治疗史或肾上腺功能不全需要应激剂量激素替代,I.重组人类活化蛋白C(rhAPC),推荐用于有高度死亡危险的患者APCHEII25Sepsis导致的MOFsepticshockSepsis导致的ARDS,GradeBrhAPC具有内在抗凝和抗炎特性1项大型多中心RCT研究（PROWESS）死亡率改善如病人有高度死亡危险应尽快应用,J.血制品应用1,RBC仅Hb7.0g/dL才输达到目标为Hb7.09.0g/dL没有组织灌注不足如下情况指征放宽明确的冠心病急性出血乳酸酸中毒,GradeB虽然不清楚最佳的血色素水平多少合适，但对危重病患者的研究显示Hb79g/dL对大多数患者足够以7.0g/dL为界才输血没有发现死亡率增加输RBC虽然可以增加DO2，但不一定增加氧利用本条与最初6小时内复苏治疗时Hct30%相矛盾,J.血制品应用2,促红素不推荐作为特异性治疗用于与severesepsis相关的贫血可以用于sepsis并其他原因的贫血，如慢性肾衰,GradeB没有足够的研究但如果存在合并的疾病应考虑使用,J.血制品应用3,不推荐常规输新鲜冰冻血浆于如下：没有出血时为纠正实验室凝血指标异常没有准备侵入性操作,GradeE尽管临床研究没有针对危重病人应用血浆对结果的评价，专业组织推荐在存在凝血因子不足活动性出血手术和侵入性操作之前应该输血浆,J.血制品应用4,不推荐应用抗凝血酶GradeB一项三期临床研究应用大剂量AT对28天死亡率无改善，与肝素合用增加出血风险,J.血制品应用5,应输血小板当PLT5000/mm3无论是否有明显出血考虑输血小板当PLT500030,000/mm3并且有显著的出血风险手术和侵入性操作一般需要PLT50,000/mm3,GradeE这个指南是从对化疗患者的经验和专家一致意见得出的建议应充分考虑血小板减少的病因血小板的功能状态出血的风险大小合并症的存在,K.Sepsis导致的ALI/ARDS机械通气1,避免大VT并高平台压把小潮气量作为目标(6mL/Kg)维持平台压30cmH2O,GradeB较多的多中心RCT研究,评价了限制吸气压力的效果，在治疗组与对照组间有差异ARDSNETVT6mL/kg平台压30cmH2O降低死亡率9%,K.Sepsis导致的ALI/ARDS机械通气2,为限制压力和潮气量，允许性高碳酸血症是可以接受的GradeC急性PaCO2增加引起血管扩张增加HR,BP,CO中度高碳酸血症是安全的,高碳酸血症不适于存在代酸者颅内压增高者可以考虑使用NaHCO3,K.Sepsis导致的ALI/ARDS机械通气3,以最小的PEEP防止肺泡塌陷PEEP的设置基于氧合障碍的严重程度以维持氧合需要的FIO2为指导一些专家滴定PEEP根据测量胸肺顺应性，达到最高顺应性可以采用RM以达到最大顺应性,GradeE增加PEEP是为了维持肺泡开放可以应用人工气道或面罩增加气体交换增加PaO2,K.Sepsis导致的ALI/ARDS机械通气4,以下情况可以考虑俯卧位通气FiO2或平台压达到可能导致损伤的程度没有改变体位可能出现不良后果的高危因素,GradeE一些小的研究证实俯卧位可以改善氧合一项大型多中心研究,每天俯卧位7h不改善死亡率但缺氧程度重的患者，可提高PaO2/FiO2潜在的致命并发症脱管、脱深静脉管眼球、颜面组织坏死,K.Sepsis导致的ALI/ARDS机械通气5,维持半卧位床头抬高45度，除非有反指征和需放平操作，以及低血压时应作为ICU质控标准之一,GradeC半卧位可以减少VAP发生,K.Sepsis导致的ALI/ARDS机械通气6,在如下条件下考虑自主呼吸试验：清醒血流动力学稳定(无血管收缩药物)没有新的潜在的严重情况较低的吸气压力和PEEP水平FIO2能够通过面罩或鼻导管提供自主呼吸试验方法低水平ps(5-10cmH2O)、CPAP5cmH2OT-piece,GradeA近期研究证实每天自主呼吸试验减少带机时间,L.镇静、镇痛、肌松1,治疗方案应包括镇静的目的标准客观评分GradeB,L.镇静、镇痛、肌松2,推荐预设镇静治疗终点(sedationscales)，采用间断注射或持续注射。每日中断持续注射，清醒后再滴定式镇静,GradeB持续镇静显著延长机械通气时间ICU和医院住院时间每天中止镇静直到病人清醒减少机械通气时间ICU住院时间气管切开率,L.镇静、镇痛、肌松3,肌松剂应避免使用在任何可能不用的情况下如果开始机械通气1小时后必须肌松可采用间断或持续注射监测肌松深度,GradeE骨骼肌无力时间延长现象报告应用间断和长效肌松剂间断评价肌松深度可以减少该风险,M.血糖控制1,始终维持血糖水平150mg/dL(8.3mmol/L)胰岛素和葡萄糖持续输入血糖监测频率开始时(每3060mins)血糖稳定后4小时一次调整,GradeD一项大型单中心研究主要是术后患者维持血糖80110mg/dL显著改善生存率glucose:80110mg/dL效果最佳glucose:150mg/dL与高血糖水平相比也改善结果减少低血糖发生,M.血糖控制2,现有的资料不能回答要多些胰岛素还是少些葡萄糖似乎血糖水平比胰岛素量更重要为方便取血，可能需要保留静脉或动脉通路,血糖控制方案应包括营养支持方案也倾向优先应用肠内营养,GradeE给予持续供给葡萄糖可以减少低血糖发生如果能耐受，倾向于肠内营养,N.肾替代1,急性肾衰、血流动力学稳定的患者CVVH和间断血透作用相等持续血滤对血流动力学不稳定患者可以更方便的管理液体平衡,GradeB目前研究认为CVVH和间断血透对急性肾衰的危重病人效果相等间断血透对血流动力学不稳定者不易耐受目前尚没有证据表明对sepsis患者CVVH有肾替代以外的作用,O.碳酸氢钠治疗,不推荐应用于pH7.15时因低灌注导致的乳酸酸中毒为改善血流动力学为减少血管活性药物剂量更低的pH时，应用碳酸氢钠对血流动力学、血管活性药物的影响没有研究不同pH对临床结果的影响没有研究,GradeC没有证据支持对sepsis患者因灌注不足导致的酸中毒应用碳酸氢钠2个研究对pH7.137.15患者比较了盐水和碳酸氢钠血流动力学和血管活性药物没有差异,P.DVT预防1,Severesepsis患者应接受小剂量肝素或低分子肝素预防DVT对有肝素禁忌者，推荐使用器具，除非有周围血管病血小板减少严重的凝血障碍急性出血近期颅内出血对高危险因素患者，如既往有DVT史，推荐联合应用药物和器具,GradeA几个大型研究证实了DVT预防的益处虽然对象是综合ICU的患者，但包括了较多的sepsis患者,Q.应激性溃疡预防,对所有severesepsis患者都应进行H2受体拮抗剂是首选药物比硫糖铝更有效质子泵抑制剂没有直接与H2受体拮抗剂比较的研究，因此无法比较效果但二者对增加胃液pH是等效的,GradeA几个大型研究证实了应激性溃疡预防治疗的益处需要进行预防的情况经常在