不孕症相关问题的探讨.ppt

不孕症相关问题的探讨,定义：,有正常性生活的女性，无避孕同居一年未孕（WHD）。,患病率：,美国8.4-21%（1995）北欧8.4-21%（1994）发展中国家10-30%（1995）重庆8.4%（2006）中国10-20%（2007）男女方各占40%；双方占20%,全球不孕症发病率增高的原因,妇女社会地位提高使婚姻延迟和生育延迟；避孕方法广泛采用人工流产失控人类生活环境恶化污染严重，精子的数量和质量逐年下降精子总数下降40%。,全球不孕症发病率增高的原因,工作紧张，生活压力大、睡眠不足；吸烟、喝酒、不洁性交；STD患病率增加；女性PCOS、EM、HPRLS患病率上升；经济条件恶化，贫富差距大，医疗费用增高。,分类,按既往有无妊娠分类,原发性不孕症：该女性从未怀过孕继发性不孕症：该女曾怀孕过，包括流产和异位妊娠，但不一定是同一配偶。,按病因分类,排卵障碍因素25%30%盆腔因素30%40%免疫因素10%20%男性因素30%40%不明原因10%20%生殖道或器官发育异常因素0.1%0.7%,排卵障碍性不孕,卵巢早衰多囊卵巢综合症性腺发育不良及性腺功能低下卵泡黄素化不破裂综合症高泌乳素血症黄体功能不足下丘脑及/或垂体功能低下致促性腺激素不足,附排卵障碍的WHO分型,型：内源性促性腺激素降低内源性雌激素水平极低（低促性腺激素、性腺发育不良）；型：促性腺激素相对正常或升高，但有一定得内源性雌激素；型：高促性腺激素性腺发育不良：卵巢早衰。,盆腔因素,占女性不孕的67.8%盆腔粘连输卵管粘连、积水、硬阻、不通；盆腔子宫内膜异位症（5.6%）子宫因素：肌瘤、肌腺症、息肉、内膜增殖症、内膜过薄、畸形,免疫因素,抗精子抗体（ASAb）阳性；抗内膜抗体（AEMAb）阳性；抗卵巢抗体（AOAb）阳性；抗HCG抗体（AHCGAb）阳性；抗心磷脂抗体（ACAb）阳性；未明抗体阳性。,封闭抗体阴性妊娠=同种异体移植,免疫因素,男性因素,男性因素,遗传性疾病：性染色体异常、常染色体异常；内分泌功能障碍：性腺、甲状腺、垂体、肾上腺生殖器官感染：结核、副睾睾丸炎、前列腺炎；性功能障碍：阳萎、不射精、逆行射精；中、重度精索静脉曲张；,男性因素,少、弱精症（10.2%精子数量降幅40%，精子质量每年下降6%）；畸精症（0.1%）无精症（4.6%）（梗阻性及生精障碍）腮腺炎，隐睾症，重症泌尿系感染，睾丸创伤，射线、电磁波、化疗药物；,男、女先天发育异常,女性生殖器官发育异常（外阴、阴道、子宫、输卵管、卵巢）男性生殖器官发育异常（阴茎、睾丸、尿道）两性畸形,不孕症的诊断,病史辅助检查,现病史,不孕的时间（以月计算）结婚或同居时间（两地分居不计）性生活是否正常（性交频率，性生活质量）避孕措施（避孕方法，停止避孕时间）注意生活习惯,环境与职业因素！,月经史,初潮年龄、周期、经期、经量、痛经；闭经者要详询闭经时间，黄体酮试验结果，有否应用人工周期；原发性闭经患者的染色体检查结果月经不调者详询月经改变时间及有无功血和贫血,既往史（1）,女方既往病史：子宫肌瘤、盆腔炎、结核、甲亢、甲减、恶性肿瘤及其他重要器官疾病等继发性不孕者要详询既往妊娠史.例：有无流产、异位妊娠、清宫术及分娩史,既往史（2）,男方有无腮腺炎、生殖道炎症或结核史，有无生殖器官手术及创伤史有否做过相关检查，例：内分泌、精液、输卵管造影、腹腔镜、宫腔镜等,检查,全身检查女性生殖器官检查男性生殖器官检查辅助检查,女性生殖器官检查,外阴：发育、阴蒂大小、阴道及尿道开口阴道：通畅性、有无炎症及畸形（斜或横隔）宫颈：大小、形态、外口、有无炎症、肿瘤宫体：大小、形态、位置、质地、活动度、有无压痛、有无活动痛、子宫直肠窝有无触痛及结节，骶韧带有无增厚、结节、触痛。附件区：有无增厚、包块、触痛和牵拉痛。注意：第二性征、乳房、有无多毛、泌乳、BMI！,男性生殖器官,阴茎：大小、长短、有无包茎阴囊：大小、对称性、有无睾丸睾丸：大小、位置、质地、活动度、是否隐睾输精管：是否梗阻（先天性、获得性、功能性）精索静脉：是否曲张、曲张程度注意：第二性征的发育,辅助检查,超声波内分泌免疫输卵管精液及前列腺液监测排卵感染方面选择项目,B超,子宫大小、有无畸形、肌瘤、内膜厚度（mm/2），有无息肉；卵巢大小、形态、卵泡发育情况、卵泡大小、数量、有无优势卵、位置，有无排卵、多囊、囊肿及包块；盆腔有无积液、包块、输卵管积水,内分泌六项,FSH、LH、E2、P、T、PRL；FSH、LH低或正常：下丘脑或垂体疾患；FSH、LH高：卵巢功能减退或早衰；LH/FSH高：多囊卵巢综合症（PCOS）；E2高或低：代表卵泡发育或颗粒细胞发育和功能水平P低：黄体功能不全或无排卵；T高：PCOS、分泌雄激素肿瘤、肾上腺皮质增生等；PRL高：高泌乳素血症、垂体微腺瘤。,内分泌检查注意事项,月经第24天上午空腹抽血检测（基础内分泌）闭经患者：抽随意血的条件是：卵巢内卵泡小于5mm;子宫内膜5mm/2；测P的功能值：月经21天或BBT上升7天抽血时间不同、不同医院的检验室结果都可能不同。,男性内分泌检查,FSH、LH缺乏：下丘脑或垂体疾患（Kallmansyndrome）FSH、LH低：先天性低促性腺激素综合症FSH低：选择性FSH缺乏症LH低：选择性LH缺乏症（生殖性无睾症）PRL高：高泌乳素血症T高：内源性或外源性雄激素过多E2高：内源性或外源性雌激素过多注意糖皮质激素过多或甲亢及甲减均有影响,监测排卵,基础体温测量超声监测卵泡.常用！性激素测定（E2峰、LH峰、P）子宫内膜活检宫颈粘液检查阴道脱落细胞学检查,免疫学检查,抗精子抗体（ASAb）抗内膜抗体（AEmAb）抗HCG抗体（AHCGAb）抗卵巢抗体（AOAb）抗心磷脂抗体（ACAb）有些人年纪大受孕能力差，尽管无抗体也不孕,输卵管检查,输卵管通液（超声下、宫腔镜下）子宫输卵管造影腹腔镜检查,输卵管腹腔镜检查的原则,由简到繁：通液造影腹腔镜检查35岁者或三年以上不孕者腹腔镜怀疑盆腔粘连或输卵管积水：腹腔镜怀疑盆腔子宫内膜异位症：腹腔镜怀疑生殖器官结核：子宫输卵管造影或腹腔镜,输卵管通液（初步筛查）,优点：简单、安全、可普及缺点：只能了解输卵管的通畅性，单双不明，“大盲袋”可误诊为通畅，输卵管痉挛又可误诊为不通畅。附X光照片,B超引导或宫腔镜插管通液,提高准确性但有局限性,子宫输卵管造影,优点：通过直观造影过程或阅片可以更准确判断双侧输卵管的通畅、通而不畅、阻塞、积水、子宫畸形、宫腔粘连、粘膜下肌瘤、生殖道结核等；缺点：不能了解输卵外粘连及其程度并要碘过敏试验，假阳性率15%。,腹腔镜检查,优点A：除可以更加准确判断输卵管通畅性外还可以见到输卵管的蠕动功能；B：可以发现盆腔内其他病变如：粘连、包块、炎症、卵巢病变等；C：可以同时活检或手术治疗，是输卵管检查乃至不明原因不孕检查的金标准或最有意义的检查方法；,腹腔镜检查,缺点：微创手术技术和设备要求高、费用高。,宫腔镜检查,优点：A：可以准确判断宫腔内情况和病变，如：内膜情况、有无纵隔、息肉、粘连、粘膜下肌瘤、结核等；B：可以进行镜下取活检、分离粘连、切除息肉或粘膜下肌瘤。缺点：设备和技术要求高。,精液分析最低标准,精液量：2ml以上（2-6/ml）PH值：7.27.8液化时间：60分钟以内（30分钟）精子密度：20106/ml（70106/ml）活动率：a级25%，ab50%（70%）形态：正常形态30%（50%）存活率：70%（90%）白血球：1106/ml.或10/HP,精液检查要点,禁慾：3-5天取精：手淫取精，禁用避孕套及中断性交法容器：广口、干净透明、消毒送检:全份精液，尽快送检、室温下复查：间隔7天以上（1个月内）计数200个精子（密度过高稀释；过低离心，做好标记，便于计算）,感染方面,白带常规：念球菌、滴虫、BV、淋球菌分泌物：支原体、衣原体血液：艾滋病、疱疹病毒、风疹病毒、弓形虫,选择项目,基础体温宫颈粘液阴道上皮脱落细胞子宫内膜活检地贫筛查染色体检查,辅助检查的基本评估项目,精液分析内分泌测定排卵的监测输卵管的通畅性及功能腹腔镜或宫腔镜检查,不孕症的治疗,针对性治疗改变生活方式，保障睡眠时间、戒烟、少饮酒。改善生活环境。肥胖病人限制热量摄入，改变饮食习惯MBI超标者增加运动量，减轻体重10%15%,下生殖道感染的常规治疗,霉菌性阴道炎滴虫性阴道炎细菌性阴道病淋球菌感染清热、燥湿、杀虫中药冲洗；阴道上药：针对性应用达克宁、双唑泰栓、硝呋太尔栓、安达芬栓、保妇康栓等；全身用药视病情可以配合抗菌素如淋必治、阿奇霉素、先锋霉素等。,解脲支原体(UU)及沙眼衣原体(CT)10天疗法,根据菌敏试验选用阿奇霉菌、先锋霉素等。生理盐水500ml、静点,Qd10天口服：多希环素、交沙霉素、硝呋太尔片等局部治疗：中药冲洗阴道、Qd10d宫颈管碘伏上药3分钟后添入卡博姆凝胶阴道皱襞涂卡博姆凝胶后在后穹隆放安达芬栓或硝呋太尔栓等。,宫颈炎的治疗：,慢性宫颈炎多合并有感染，首先经中药冲洗、上药5-7天控制感染后再行化学治疗（推荐爱宝疗）和Leep电熨治疗（不影响日后分娩）。,腹腔镜下盆腔整复术及附件囊肿切除术,适应症：盆腔粘连，输卵管繖端粘连造成输卵管积水或通而不畅，可疑有盆腔子宫内膜异位症，卵巢囊肿等；要求：切除盆腔内子宫表面、附件周围与大网膜间的粘连带，使双侧输卵管游离且有一定活动性；繖端或造口处接近卵巢；卵巢表面裸露无膜状粘连带覆盖。,PCOS的治疗,一线治疗（3-6个月）胰岛素增敏剂：二甲双胍、罗格列酮等；降低雄性激素：达英-35、氨体舒通等,二线治疗诱导排卵：克罗米酚（clomiphene）月经第5天，50150mg/d5d排卵率7075%；妊娠率2030%，70%的妊娠在前三个月内,PCOS的治疗,芳香化酶阻断剂：莱曲唑（lefrozole）特异的、可逆的、非甾体芳香化酶抑制剂促排卵机制：抑制雄稀二酮（A）和睾酮（T）向雌酮（E）和雌二醇（E2）转化，促进卵泡发育方案：月经第3-7天，2.5mg5mg/d或月经第3天单次20mg;治疗时间：3-6个月下丘脑、垂体、卵巢功能衰竭的无排卵治疗无效！,PCOS的治疗,HMG、FSH（果纳芬或丽申宝）HCG；促卵泡生长和促排卵应用小剂量！,PCOS的治疗,卵巢单极电凝打孔：每卵巢打孔7个孔深24mm通电时间23秒电流强度40W避开卵巢门已有致卵巢功能低下之报告，慎用！,腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）（Laparoscopicovariandrilling）,滋肾养颜汤：口服、空腹日服二次鹿胎膏510g、2/日、溶于汤药同服补佳乐：1mg、23、口服己烯雌酚：0.5mg、2/日、口服V-B630mg2/日、口服V-E50mg2/日、口服谷维素30mg2/日、口服丹参滴丸20粒2/日、口服复方阿司匹林片25mg2/日、口服用药23个月，B超监测卵泡及子宫内膜发育情况,调整卵巢功能,黄体功能低下引起不孕者占不孕症3.520%黄体酮：2040mg、1/dim黄体酮栓：40mg/d，外用，（有效率63%）HCG：2000iu/2dim达芙通：10mg、tid、po（有效率69%）,黄体支持,抑制自身免疫抗体的治疗阿司匹林；