硕士论文-肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究.pdf

广西医科大学 硕士学位论文 肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 姓名：李竟长 申请学位级别：硕士 专业：肿瘤学 指导教师：刘德森 20080101 独创性声明 秉承学校严谨的学风与优良的科学道德，本人声明所呈交的论文是 我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除 了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或 撰写过的研究成果，不包含本人或他人已申请学位或其他用途使用过的 成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了 明确的说明并表示了致谢。 申请学位论文与资料若有不实之处， 论文 导 日 保护知识产权说明 本人完全了解广西医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生 在校攻读学位期间，博士后工作人员、人才小高地工作人员在校王作裳 间，论文工作的知识产权单位属广西医科大学。本人保证在校期间和离 校着，发表或使用论文工作成果时署名第一作者单位均荛广霹医科大学。 学校有权保留论文，允许论文被查阅和借阅；学校可以公布论文的全部 或部分蠹容，可以采用影审、缩印或其他复制手 论文作者签 导师签 旨 2 0 0 5 缀硕士学位论文 肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 摘要 背景自从上世纪9 0 年代微创外科手术在胸外科广泛应用以来，电视 胸腔镜手术( v i d e o 一弱s i s t e d 娃艳豫s e o p i cs u 攀汀S ) 已经成为许多胸外科 医生日常工作中一项常规手术方式。根据美国国家癌症综合网( N C C 肿瘤 学临床实践指南最新版本( 2 0 0 7 年第一版) ，已将电视胸腔镜手术列入手术 能够切除的非小细胞肺癌的一个可行选择尊然而，由于这项技术仍存在一 定的局限性，及其在肺癌外科治疗，特别是在早期非小细胞肺癌的治疗中 的地位仍没有被清晰的定义和评估。一些胸外科医生对胸腔镜肺癌手术是 否能遵循肿瘤切除原则及其否值得推广仍然存在疑虑。因此，有必要对肺 癌胸腔镜肺叶切除手术进行临床研究，特别是其手术遵循的原则、适应症 及术后远期生存率等。 目的本研究主要探讨娜对I I I 期非小细胞肺癌根治性手术的可 行性、长期生存率及其发展前景。 方法对1 9 9 6 年4 月1 9 9 9 年1 2 月期间，我院应用娜对4 2 例I I 期非小细胞肺癌的患者行手术治疗，其中3 8 例行娜肺癌肺叶切除、 系统淋巴结清扫术，与同期4 2 例1 期非小细胞肺癌常规开胸根治性手术 进行比较研究。 结果胸腔镜手术脚) 组4 2 例，其中4 例( 9 5 ) 中转开胸。娜 组镜下清除淋巴结的范围和数目与传统开胸组相当；其中肺门淋巴结、纵 隔淋巴结清扫数尽分别为( 2 4 0 。6 ) 个、( 7 8 2 2 ) 个，传统开胸组分别 为( 2 8 0 9 ) 个、( 8 5 2 8 ) 个，两组比较差异无统计学意义( p 0 0 5 ) 。 手术并发症发生率分别为1 0 5 3 和1 9 0 5 ，差异无统计学意义。随访时 间均为5 年以上，两组术后1 年局部复发、转移率分别为2 6 3 、7 。8 9 和 2 0 0 5 级硕士学位论文 肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 4 7 6 、9 5 2 ，术后3 年、5 年生存率分别为7 6 3 、6 0 5 和6 9 0 5 、5 2 3 8 ， 比较差异均无统计学意义( P O 0 5 ) 。玎S 组的术中出血、人均镇痛次数、 胸管留置时间、胸腔引流量、下床活动时间明显少于传统开胸组( P O 0 5 】I n 似og r o u p s ，t h ei n c i d e n c e r a t e so fp o s t o p e r a t i v ec o I n p l i c a t i o nw e r er e s p e c t i v e l y1 0 5 3 a n d1 9 0 5 a 1 1 d t h e r ew a sn os 适n i f i c a n td i f f e r e n c e ( P O 0 5 ) t h eo n e - y e a rp o s t o p e r a t i v el o c a l r e c u r r e n c er a t ea n dd i s t a n tm e t a s t a s i sr a t ew e r er e s p e c t i v e l y2 6 3 、7 8 9 a n d 4 7 6 、9 5 2 ，t h et h r e e - y e a ra I l df 如e y e a rp o s t o p e r a t i v es u r y i v a lr a t e sw e r e r e s p e c t i v e l y7 6 3 、6 0 5 锄d6 9 0 5 、5 2 3 8 a 1 1 dt h e r ew 硒n os i 印i f i C a n t d i 虢r e n C e ( P 0 0 5 ) O p e r a t i v eb l e e d i I l g ，t h em e a n 船q u e n c yo fa n a l g e s i c t r e a t m e n t ，t h ea v e r a g ed u r a t i o no fc h e s tt u b ed r a i l l a g e ，C h e s sd r a i l l a g ea I l d o u t o f - b e da c t i v i t yt i I n ei nt h eC o n V e n t i o n a lt h o r a c i c s u 玛e 巧伊o u pw e r e s i g I l i f i c a n t l yh i g l l e r 口 3 厘米；累及主支气管， 但距隆突2 厘米；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎， 但不累及全肺 T 3 ：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁( 包括上沟瘤) 、膈 肌、纵隔胸膜、心包，肿瘤位于距隆突2 厘米以内的主支气管但尚 未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症 T 4 ：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、心脏、大血管、 气管、椎体、隆突；恶性胸水或恶性心包积液；原发肿瘤同一叶内出现 单个或多个的卫星结节 2 、N 分期 N X ：区域淋巴结不能评价 N O ：没有区域淋巴结转移 N 1 ：转移至同侧支气管周围淋巴结和( 或) 同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤 直接侵及肺内淋巴结 N 2 ：转移至同侧纵隔和( 或) 隆突下淋巴结 N 3 ：转移至对侧纵隔、对恻肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上琳巴 结 3 、M 分期 M X ：远处转移不能评价 M O ：没有远处转移 M 1 ：有远处转移 4 、删分期 肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 O 期( m s N O M O ) IA 期( T 1 N O M O ) IB 期( 他N O M 0 ) I I A 期( T 1 N 1 M O ) I IB 期( T 2 N 1 M O ，T 3 N O M O ) I I I A 期( T 3 N 1 M O ，T 1 3 N 2 M O ) I B 期( T 4 任何NM O ，任何TN 3 M 0 ) 期( 任何T 任何NM 1 ) 9 7 分期根据纵隔的解剖特点和淋巴引流的模式，修订了原来区域淋巴 结的规定，现介绍如下： 1 4 站淋巴结为上纵隔淋巴结 1 最高纵隔淋巴结：位于头臂( 左无名) 静脉上缘水平线以上的淋巴结， 该水平线指的是静脉升向左侧穿过气管前方中线处 2 上气管旁淋巴结：位于主动脉弓上缘切线的水平线和第1 组淋巴结下缘 线之间的淋巴结 3 血管前和气管后淋巴结也可称此为3 A 和3 P 组，位于中线的淋巴结列为 同侧淋巴结 4 下气管旁淋巴结：位于气管中线一侧、主动脉弓上缘切线的水平线和上 叶支气管上缘处穿过主支气管的延长线之间又包含在纵隔胸膜内的淋 巴结。在右侧包括了奇静脉上缘为界，把下气管旁淋巴结分为4 S ( 上) 4 I ( 下) 两个亚组 5 、6 站称为主动脉淋巴结 5 主动脉弓下淋巴结( 主动脉肺动脉窗) ：位于动脉韧带和左肺动脉第一 分支间且包含在纵隔胸膜内的淋巴结 6 主动脉旁淋巴结( 升主动脉或膈神经) ：位于升主动脉和主动脉弓或无 名动脉前方、一侧且又在主动脉弓上缘切线水平线以下的淋巴结 9 肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 7 、8 、9 站称为下纵隔淋巴结 7 隆突下淋巴结：位于隆突下但不包括位于肺内动脉或支气管周围的淋巴 结 8 食管旁淋巴结( 低于隆突) ：位于中线一侧附于食管壁的淋巴结，隆突 下淋巴结除外 9 肺韧带淋巴结：位于肺韧带以内，包括下肺静脉后壁和低位的淋巴结 N 1 淋巴结，所有的N 1 淋巴结均位于纵隔胸膜反折远侧脏层胸膜内 1 0 肺门淋巴结：位于纵隔胸膜反折远侧最接近肺叶的淋巴结，右侧包括 附着于中间支气管的淋巴结。影像学上，肺门阴影可由肺门和叶间淋 巴结共同形成 1 1 叶间淋巴结：位于两叶之间的淋巴结 1 2 叶淋巴结：附着于叶支气管远侧的淋巴结 1 3 段淋巴结：附着于段支气管的淋巴结 1 4 亚段淋巴结：亚段支气管周围的淋巴结 三、资料情况 1 、啪S 组 患者3 8 例，男1 8 例，女2 0 例；年龄3 2 7 2 岁，平均年龄5 6 9 岁。全部病 例术前均行胸片、胸部a 啦查，拟诊肺外周型肺癌，病灶最大直径为2 O 6 O c m ，其中鳞癌1 1 例，腺癌2 1 例，腺鳞癌4 例，肺泡癌2 例；Ia 期9 例，Ib 期1 3 例，I Ia 期4 例，I I b 期7 例，a 期5 例。 2 、开胸组： 患者4 2 例，男2 5 例，女1 7 例；年龄4 1 6 9 岁，平均年龄5 5 8 岁。全部病 例术前均行胸片、胸部C T 检查，拟诊肺外周型肺癌，病灶最大直径为3 0 8 Oc m ，其中鳞癌1 7 例，腺癌1 7 例，腺鳞癌6 例，肺泡癌2 例；Ia 期9 例，I b 期1 1 例，I I a 期6 例，I I b 期8 例，I a 期8 例。 四、手术过程 肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 1 、V A T S 组 ( 1 ) 设备和仪器电视胸腔镜为日本欧林巴斯公司产，胸腔镜为直径 1 0 m 的3 0 度斜视镜，配2 台监视器及光源器、摄像器、录像机、电刀等辅助 设备，不同口径的套管穿刺器( T r o c a r ) ，可经套管器作胸腔内操作的手术剪， 血管钳，无损伤牵引钳，持物钳，钛夹钳等以及常规开胸器械。 ( 2 ) 麻醉方法及体位本组采用双腔气管插管、静脉复合麻醉及健侧肺 通气。病人取健侧卧位，调校手术床腰桥，使患者躯干在乳头与脐之间向 上屈成3 0 ，使术侧肋间隙相对扩大。 ( 3 ) 切口选择胸腔镜肺叶切除手术切口，包括1 个长1 5 c m 的胸腔镜套 管切口，2 个长1 5 c m 的操作套管切口，或( 和) 1 个5 8 c m 长的胸壁辅助小 切口。1 胸腔镜切口：一般选择在第7 或8 肋间的腋中线。切口位置的选择 因不同的患者和所切除的肺叶的不同而略有差异。2 操作套管切口：一般 选用1 2 个，有时可选3 个。其位置可在胸腔镜探查胸腔后确定，以方便手术 操作为原则。而牵引器操作孔一般选择在第7 、8 肋问腋后线附近。3 胸壁 小切口：小切口的位置一般选择在第5 肋间腋前、后线之间，作一长5 8 c m 的切口，如局部粘连重，肿瘤较大或纵隔淋巴结需清扫时可将该切口延长 至1 0 1 5 c m ，以便充分暴露胸内病变及便于取出切下的肺叶、肿物及淋巴 结。小切口选择一般应遵循距肺门近、胸壁损伤少、切口的瘢痕相对美观 为原则。 ( 4 ) 肺血管的处理肺动脉、静脉的解剖分离是肺叶切除的关键步骤， 分离肺动脉尤应小心。1 分离叶间裂：叶间分裂不全者，可先用剪刀适当 分离，后用缝合切开器处理分裂不全的叶间裂，分离肺叶后，显露肺动脉 及分支，下叶和中叶肺动脉的分离多由叶间裂开始，而上叶肺动脉的分离 顺序则变化较多。2 结扎血管：除非病变特殊，一般选择解剖性肺叶切除 方法( 即肺动、静脉和支气管分别处理) ，处理肺血管常用的三种方法： 推结器结扎法：采用此法与手指打结相似，不同点是在腔外打结后用推结器 肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 把结经小切口或T r o c a r 孔推入胸腔并将结收紧。此为V A T S 结扎的基本方法， 其安全可靠费用低；钛夹法：是用钛夹钳夹闭较小血管和组织，或被切除 肺叶血管之远端，但如钳夹血管组织过厚过短，钛夹可能会脱落，应予注意； 使用直线切割缝合器( G 认) ：可用G 认血管专用仓钉来切割缝合肺叶血 管，其效果满意，操作应轻柔。此法价格昂贵。 ( 5 ) 支气管处理处理肺动、静脉后支气管已被游离，可经小切口用支 气管残端关闭器钉合叶支气管。若处理血管有困难，可先处理支气管，再 处理血管。在切断支气管前，用电灼切断支气管旁的组织，必须清理支气 管旁的纤维组织和淋巴组织，以看清支气管的走向，仔细辨认并鼓肺确认。 用支气管残端关闭器钉合叶支气管后，一般无须再作残端处理。 ( 6 ) 肺标本的取出将标本放入标本袋或无菌手套内经小切口取出。 ( 7 ) 淋巴结清除在行淋巴结清扫术中，对肺叶内的淋巴结，在游离肺 叶过程中，用剥离子将肺叶淋巴结顺血管方向推人待切的肺叶内，在切除 肺叶时将肺叶淋巴结一起切除。对肺门及纵隔淋巴结清扫是在完成怖叶切 除后进行，此时暴露较清楚，根据淋巴结转移与淋巴引流方向进行各组淋 巴结清扫，剪开纵隔胸膜，用抓钳提起淋巴结，先用剥离子钝性推开淋巴 结周围组织，然后用电钩边游离、边电切的方法游离出淋巴结和相连的淋 巴管，切除该淋巴区内所有的淋巴脂肪组织。 ( 8 ) 引流管放置与切口缝合上叶切除放置上、下两根胸腔引流管，下 叶切除放置下胸腔引流管，均经镜孔或操作孔置入，上胸腔引流管可沿肺 外侧上行放于胸顶；胸腔引流管放置应在胸腔镜直视下进行。在胸腔镜直 视协助下，关闭胸膜和肋间肌，再依次缝合胸壁组织，最后缝合套管切口。 2 传统开胸组 ( 1 ) 麻醉方法及体位传统开胸组可采用单腔或双腔气管插管、静脉复 合麻醉及健侧肺通气。体位和切口需根据病人的具体情况和病变部位选择 使用。 2 0 0 5 级硕士学位论文肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 ( 2 ) 切口选择常用后外侧切口， 肩胛下角二横指，再向前经腋中线， 肋骨的相应部位。 切口起自肩胛间部，向下向前，绕于 止于腋前线所拟切开的肋间隙或切除 ( 3 ) 肌层切开肌层切开自肩胛下角后方肌层最薄弱处( 相当于听诊三 角区) 开始，切开肌筋膜至肋骨，伸入示指、中指挑起肌层，沿切口向前 逐层切开背阔肌及前锯肌，向后切开斜方肌和菱型肌，分离肩胛下肌与胸 壁骨膜间的疏松组织，通常上肺叶切除经第5 、下肺叶切除经第6 肋床进胸， 根据需要切断上肋或下肋后端，然后用肋骨牵开器撑开切口，充分暴露胸 腔。 ( 4 ) 其余手术步骤同胸腔镜手术。 五、手术后处理 1 、所有患者术后住监护室，一级护理或特级护理。 2 、监测生命体征，术后6 小时将身体置于头高脚低位以利呼吸、气体交换 及胸液引流。 3 、保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽、咳痰、防止肺不张；超声雾化吸入或 服化痰药，稀释痰液，以利排除；鼓励病人深呼吸、同时予鼻导管吸氧， 改善肺的通气和交换功能。 4 、使用二联或三联抗生素预防肺部及切口感染，一般持续用药5 7 天。 5 、保持胸腔引流管通畅，观察引流管水柱波动情况和引流量的多少，经常 挤压，保持通畅，防止扭曲、受压和管腔阻塞。术后2 4 小时以后，当胸 腔引流量少于1 0 0 删h ，X 线胸透或胸片证实余肺膨胀完全时，可以 拔管。 6 、定期复查血象、肝肾功能及胸片。 六、后续治疗及随访 叮S 组除9 例Ia 期不行术后化疗，其余2 9Ib 、I Ia 、I Ib 、I a 期中， 2 5 例接受C 巳心方案化疗( 唧0 0 咖2d 1 2 ；A D M 2 0 1 1 啦d 1 2 ； 2 0 0 5 级硕士学位论文 肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 ，1 61 0 0 n 玛d 1 3 ；D D P2 0 n 培d 1 3 ，每2 8 天为一个疗程，用3 4 个疗程 不等) ，3 例化疗不规范，1 例未接受化疗。5 例I a 期病人因有纵隔淋巴结转 移还在化疗后进行了辅助放疗。传统开胸的后续治疗情况与V A T S 组相似。 随访主要了解病人放化疗情况，有无不适症状，进行体检和辅检( 血常规、 肝功能、生化、腹部B 超、胸片、C T 、骨E c r 等) ，了解患者的复发转移情 况并记录患者术后生存情况。 七、两组手术学比较方法 比较虹S 组与传统开胸组肺癌患者的手术时间、术中出血量、人均镇 痛次数、胸管留置时问、胸腔引流量、下床活动时间、术后住院日、术中 术后并发症等。 八、两组标本肿瘤学比较方法 比较两组手术切除的肿块大小，支气管切缘和淋巴结清扫范围数目及 术后病理类型、病理分期，以评价肿瘤根治的安全性及两组数据的可比性。 九、预后评价 通过患者的随访资料，比较两组的局部复发率、远处转移率和术后3 年、 5 年生存率。 十、统计学方法 全部数据采用S P S S l 3 O 统计软件处理，正态资料的比较使用t 检验，率 的比较采用检验，生存率采用l 泖l a n M e i e r 生存分析，显著性差异用L o g r a n k 检 肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 结果 一、两组一般资料比较 1 9 9 6 年4 月1 9 9 9 年1 2 月我院完成4 2 例肺癌娜手术，其中4 例中转开 胸，3 8 例行盯S 肺癌肺叶切除、系统淋巴结清扫术。对照组：我院同期4 2 例传统开胸肺癌根治性肺叶切除术。术前胸片及胸部C T 检查。两组病例在 年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小及临床分期等方面无差异，具有可比性 ( P O 0 5 ) ，其中肿瘤部位、大小L 汰e l i h o o dR a t i o 分别为O 1 0 3 和1 2 1 3 。详 见表1 。 表1 订S 组和传统开胸组一般资料比较 肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 二、两组手术方式比较 4 2 例患者行盯S 术。其中有4 例因胸内粘连严重或肺叶分化不良而中转 开胸，手术成功率9 0 5 ，中转开胸率9 5 。娜组行右上肺叶切除1 1 例， 右中肺叶切除4 例，右下肺叶切除9 例，左上肺叶切除9 例，左下肺叶切除8 例，右 中下肺叶切1 例。与传统开胸组对比无显著差异。详见表2 。 表2 玎S 组和传统开胸组手术方式比较 三、术后病理 玎S 组术后病理鳞癌1 1 例，腺癌2 1 例，腺鳞癌4 例，肺泡癌2 例，与传 统开胸组对比无显著差异。详见表3 。 表3 订S 组和传统开胸组术后病理病理比较 四、两组术后p 删分期 叮s 组术后病理分期，其中Ia 期9 例，Ib 期1 3 例，I Ia 期4 例， I Ib 期7 例，I a 期5 例。开胸组中Ia 期9 例，Ib 期1 1 例，I Ia 期6 例， I Ib 期8 例，I a 期8 例。两组对比差异无显著意义。详见表4 。 2 0 0 5 级硕士学位论文 肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 五、两组淋巴结清扫情况 V A T S 组镜下可清除淋巴结的范围右侧包括第2 、4 、7 、8 、9 、1 0 、1 1 组淋巴结，左侧包括第5 、6 、7 、8 、9 、1 0 、1 1 组淋巴结。其中肺门淋巴 结2 4 粒，平均2 4 粒，纵隔淋巴结5 1 2 粒，平均8 5 粒。清扫范围、 清扫数目和传统开胸组相当，经统计学处理，差异无显著性。详见表5 。 表5 订S 组和传统开胸组淋巴结清扫比较 六、两组术后临床资料比较 打S 组的术中出血、人均镇痛次数、胸管留置时间、胸腔引流量、 下床活动时间均少于传统开胸组，差异有统计学意义( P O 0 5 ) 。详见表7 。 表7 订S 组和传统开胸组并发症发生率比较 八、两组术后局部复发率、转移率 统计术后1 年局部复发率转移率，胸腔镜组局部复发1 例，1 例术后 8 个月发现支气管残端复发，术后1 8 个月死亡；转移3 例，1 例术后4 个 月发现右侧肺内多发转移瘤，术后9 个月死亡，1 例术后9 个月检查发现脑、 骨转移瘤，1 5 个月死亡，1 例术后1 0 个月胸部C T 检查发现左上肺孤立性 转移瘤，经局部放疗及巩固化疗后，于术后2 4 个月再次出现两肺及肝多发 肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 转移后死亡。 传统开胸组局部复发2 例，1 例术后4 个月发现肺门局部复发及左下 肺转移瘤，术后1 3 个月死亡，1 例术后1 1 个月检查发现纵隔复发，经局部 放疗及化疗后，之后多次复查未见异常；远处转移4 例，2 例全身多处骨转 移，分别于术后第1 0 、1 6 个月死亡，1 例合并肝肺转移，术后1 5 个月死亡， 1 例脑转移，术后1 3 个月死亡。两组术后1 年局部复发率、远处转移率比 较差异无统计学意义( p 0 0 5 ) 。两组术后均无切口种植转移。详见表8 。 表8 虹S 组和传统开胸组局部复发、转移率 九、两组生存率的比较 V A T S 组3 8 例均获得随访。传统开胸组2 例失访。两组患者均随访5 年以上。叮S 组Ia 期、Ib 期、I Ia 期、I Ib 期、a 期3 年生存率分别 为1 0 0 、8 4 6 、7 5 、5 7 1 、4 0 ，5 年生存率为1 0 0 、6 9 2 、5 0 、 2 8 6 、2 0 ；开胸组Ia 期、Ib 期、I Ia 期、I Ib 期、a 期3 年生存率 分别为1 0 0 、8 1 8 、6 6 7 、5 0 、3 7 5 ，5 年生存率为1 0 0 、6 3 6 、 5 0 、2 5 、1 2 5 。两组3 年、5 年总生存率分别为7 6 3 、6 0 5 和6 9 0 5 、 5 2 3 8 ，差别无统计学意义( P 0 0 5 ) 。详见表9 、1 0 、1 1 ，图1 。 表9 订S 组和传统开胸组各期3 年生存率的比较 2 0 0 5 级硕士学位论文肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 表1 1 订S 组和传统开胸组3 年、5 年总生存率的比较 2 0 0 5 级硕士学位论文 肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 生 存 率 术 、_ ， 生存时间( 月) 图l 两组生存时间的l 【a p l a n - M e i e r 评估 2 l 几V T s 组 一：。开胸组 2 0 0 5 级硕士学位论文肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 讨论 娜作为一种诊断和治疗手段，近2 0 年来发展很快，而娜非小 细胞肺癌手术始于上世纪9 0 年代初，我国自1 9 9 2 年以来陆续开展了叮S 肺癌手术，取得了良好的近期治疗效果。盯S 因其损伤小、恢复快、出血 少，对心肺功能影响小等临床优点，在世界各地得到迅速发展，并已初步 取得良好结果。目前盯S 在早期肺癌手术的可行性已得到较为广泛的认 可，但在手术安全性方面尚有争议，同时手术费用较高亦制约着其进一步 发展。我们医院从1 9 9 4 年起开展此项手术，是国内较早开展单位之一。 我们的两组资料在病人年龄、性别、肿瘤大小、部位、分期等方面均 具有可比性。结果表明娜组在术中出血量、术后人均镇痛次数、胸管留 置时间、尿管留置时间、下床活动时间等方面均少于传统开胸组。这些结 果显示，娜避免了切除或切断肋骨，不损伤胸背部肌肉，对于人体的创 伤小，减少了体内激素和一些细胞因子的分泌，保护了免疫功能，更有利 于患者从手术打击中恢复，这种微创观点，已得到大家的广泛认同u j 。胸腔 镜术较常规手术术后I L 6 、I L 8 和I L - 1 0 等炎性相关细胞因子释放减少，而这 些细胞因子在肿瘤细胞扩散和复发中起重要促进作用。同样，由于玎S 的微创效果使机体的应激反应轻导致叮S 组引流管术后总引流量明显少于 传统开胸组。手术时间相对延长，这与M o 缺a w a 等例的研究结果类似。因 为叮S 肺癌手术技术要求高，手术难度大，需要手术医生有足够的胸外科 经验，以及熟练的胸外科手术技巧。 虹S 较高的手术费用也是人们所关注的问题。由于目前基本采用进 口设备及一次性耗材，因此，手术费用和住院总费用均明显高于传统开胸 组，相信随着经验的积累，技术的成熟和手术器械逐渐国产化，费用将不 断下降。 V A T S 肺癌肺叶切除术在技术上是可行的州，但这一术式的安全性、彻 肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 底性仍备受争议岛o 。许多学者担心术中切除是否符合肿瘤切除原则，淋 巴结清扫是否干净，术后能否达到传统开胸同样的远期治疗效果，这些限 制着对娜肺癌肺叶切除术的接受和发展。近年研究表明，娜肺叶切除、 肺门纵隔淋巴结清扫术治疗肺癌可以满足肺恶性肿瘤手术的要求【3 ，8 9 ，1 0 1 。 毫无疑问，盯S 肺叶切除、肺门纵隔淋巴结清扫的技术要求比传统开胸手 术高。手术者首先要熟练掌握传统的开胸手术，并且要熟练掌握胸腔镜器 械的使用，能适应在非直视下对组织和血管的游离、结扎等。肺门纵隔淋 巴结清扫是肺癌根治性手术必不可少的一环，而叮S 下肺门纵隔淋巴结清 扫曾被认为在技术上有相当的难度，本组通常在切除了肺叶后采用多角度 的胸腔镜进行肺门及纵隔淋巴结清扫，这样纵隔暴露较清楚。由于I 期肺 癌病灶可被肿瘤免疫功能相对抑制，远处转移机会低，因而没有常规作纵 隔淋巴结大面积清扫，只是根据肿瘤淋巴结转移与淋巴引流方向进行相应 的淋巴结活检，而且术中冰冻切片与术后病理诊断均未见癌转移，减少了 手术损伤及并发症的发生。而对于I I A A 期肺癌，由于多伴有肺门或 纵隔淋巴结肿大，均进行了肺门及纵隔淋巴结清扫，利用胸腔镜和小切口 双重视野下，用常规器械配合内镜器械游离淋巴结，对于直径在2 c m 以内、 无融合成块的淋巴结都可较顺利切除。从2 0 0 7 年中国肺癌临床指南的肺癌 完全性切除的定义来看，用郴按“系统性或叶系统性淋巴结清扫，必须 包括6 组淋巴结，其中3 组来自肺内( 叶、叶间或段) 和肺门淋巴结，3 组 来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结淋巴结清扫要求是完全可以达 到的。从手术结果看，胸腔镜辅助小切口双重视野下作肺门纵隔淋巴结清 扫的范围和程度与传统开胸手术相当，差异无统计学意义。我们认为娜 肺癌肺叶切除术符合肿瘤切除原则，能达到肺癌手术根治要求。W r a t a n a b e 等L 儿1 报道玎S 清扫淋巴结数、每组淋巴结数及术后死亡率、复发率等与传 统开胸组无显著差异。说明订S 完成系统性肺门纵隔淋巴结清扫并不逊色 于传统开胸。 2 0 0 5 级硕士学位论文肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 国内外学者研究发现玎S 并发症明显低于传统开胸手术u 引。本研究 V f f 盯S 组术后并发症发生率1 0 5 3 ( 4 3 8 ) ，而传统开胸组1 9 0 5 ( 8 4 2 ) ， 发生率低于传统开胸组，但差异无统计学意义，这可能与样本量小有一定 关系。玎S 肺癌肺叶切除术胸壁切口小，故切口脂肪液化、感染、裂开等 并发症较开胸手术明显减少，本研究玎S 组2 例切口脂肪液化，而传统开胸 组为5 例。出血是玎S 目前常见的主要并发症，常见的出血原因有切口下肋 间血管损伤、胸腔粘连索带中增生的血管或病变周围的小血管损伤，因操 作不当误伤胸腔大血管或器械故障引起的大出血并不多见。一般出血可通 过电凝，金属夹钳夹，缝扎而解决。而重要血管损伤的大出血则可危及生 命。我们体会肋间血管损伤多因放置导管不当。置放胸腔镜的第一孔应在 肋间中央，置放器械的第二第三孔应在胸腔镜指导下完成。这样可避免损 伤肋间血管而造成出血。对膜性粘连应用电刀分离，并充分止血。对那些 细束状粘连带应电凝切断。而对胸顶那些粗大粘连带，应先用钛夹钳夹， 然后再切断【I 洲。处理与胸内大血管相连的粘连带时应特别小心，避免撕裂 血管。胸内粘带含有丰富血管，且血管缺乏肌层，损伤后出血不易自行停 止，因此对粘连带必须妥善处理。发生大出血时，可先行压迫，吸尽积血， 充分暴露后处理，必要时应毫不犹豫行辅助切口或中转开胸止血。本组1 例 为术后活动性出血，经娜行原切口探查止血，发现是支气管动脉电切后 电灼不足所致。W r a t a n a b e 等【l 训报告的1 8 5 例胸腔镜肺叶切除术中，因损伤血 管出血而转开胸手术者仅8 例( O 0 5 ) 。何建行等1 回顾性研究了8 2 例盯S 辅助小切口肺癌根治 术的5 年疗效，同期比较了7 3 例开胸肺叶切除术，I 、I I 、期5 年生存 率在娜组分别为8 3 3 、4 2 8 、2 7 3 ，开胸术组为6 6 7 、 4 1 7 、 肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 2 5 0 ，两组差异无统计学意义。国内外尚有许多研究者报道叮S 肺癌肺 叶切除术可取得与常规开胸手术同样的治疗效果【3 4 芦】。我们的结果从生存 曲线看，似乎叮S 组的生存率优于传统开胸组生存率，Ia 期、Ib 期、I I a 期、I I b 期、I a 期3 年生存率分别为1 0 0 、8 4 6 、7 5 、5 7 1 、4 0 ，5 年生存率为1 0 0 、6 9 2 、5 0 、2 8 6 、2 0 ；而开胸组Ia 期、Ib 期、 I Ia 期、I Ib 期、I a 期3 年生存率分别为1 0 0 、8 1 8 、6 6 7 、5 0 、3 7 5 ， 5 年生存率为1 0 0 、6 3 6 、5 0 、2 5 、1 2 5 ，但两组比较差异无统计 学意义，以上说明玎S 肺癌肺叶切除手术能够达到传统开胸手术同样的远 期效果。 P e t e r s e n 等p M 认为、馐r S 肺癌肺叶切除手术适合于肿块 3 c m 的Ib 病人，但近几年来随着操作医师临床经验的积累、 手术技巧的提高及设备的更新，手术适应症逐渐扩大，国内外也有部分学 者将町S 技术用于I Ia I a 期肺癌的治疗【3 7 3 8 溯。另外，以前被视为V A T S 禁忌症的胸膜转移及伴恶性胸水形成的晚期肺癌病例行姑息性手术也逐渐 转为适应症【4 0 ，4 1 1 。本研究V A T S 组I Ia 一I a 期肺癌患者共1 6 例，与对照组相 似，取得同样良好的治疗效果。另外，还有5 例胸膜转移及伴恶性胸水的晚 期肺癌行姑息性手术，3 例孤立性肺转移癌行肺楔型切除术，因不符合标准 未入组分析。说明随着操作医师临床手术技巧的提高和设备的改进，V A T S 肺癌手术的适应症在不断的放宽。我们认为对于不能耐受单肺通气，肿瘤 直径 6 c m ，胸膜腔融合，明确的N 2 多个融合病变或乃期肿瘤，需行袖状切 除术者仍然是娜手术的绝对禁忌症。但最近也有学者1 提出在一些经验 丰富的医学中心，只要在病死率允许范围内，亦可进行订S 下肺叶袖状切 除术。而对于有肺门淋巴结增大，患侧有开胸手术史，肺裂发育不全，术 前经过放、化疗者宜采用传统开胸手术。对那些年龄大、体质弱、肺功能 差的病人，只要无上述禁忌症，可首选盯S 。 总之，我们的研究结果初步显示玎S 肺癌肺叶切除术是安全、可靠的。 2 0 0 5 级硕士学位论文肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 叮S 技术无论从技术操作上还是从肿瘤根治原则上都适用于肺癌外科领 域，而损伤小、恢复快、出血少、对心肺功能及机体免疫功能影响小等临 床优点体现其微创的极大优越性和巨大的发展潜力。但同时我们也应清楚 的认识到，这是严格选择病人、明确手术适应证以及熟练掌握常规手术和 盯S 技术的结果。只有继续严格遵循这一原则，我们才有理由相信，随着 科学的进步及手术技术的不断提高，玎S 必将有一个更加美好的未来。 2 0 Q 5 级硕士学位论文肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 结论 娜具有创伤小、出血少、术后恢复快、对心肺功能及机体 免疫功能影响小等临床优点。 玎S 肺癌肺叶切除术能够遵循肿瘤的治疗原则，彻底地清扫 淋巴结，达到手术根治的目的，但应严格把握好手术适应症。 玎S 肺癌肺叶切除术在局部复发率、远处转移率及3 年、5 年 生存率等方面与常规手术治疗结果无明显差异。 娜可作为I 期、部分I I 、a 期周围型肺癌的一个较好术式， 值得推广。 通过前期肺癌娜肺叶切除的临床研究，发现有条件a 期病 人也能通过玎S 行根治性手术，甚至也有资料显示，在娜 下可扩大完成肺癌肺叶袖状切除术。相信随着手术技巧的进步 和手术器械的改进，娜适应症将不断的扩大，临床应用价 值也将不断的提升。 2 0 0 5 级硕士学位论文肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的l 临床研究 参考文献 1L e w i sI U ，C a C c a v a l eR J d e o a u s s i s t e dt h o r a c i cs u 玛i c a ln o n r i bs p r e a d i I l g s i m u l t 锄e o u s l ys t a p l e dl o b e c t o m yC 讼T S ( n ) S S L ) 【J 】S e m i n ，n l o r a C C a r d i o v a s cS u 略，19 9 8 ，1 0 ( 4 ) ：3 3 2 3 3 9 2Y i mA P ，W a nS ，k eT ，e ta 1 叮Sl o b e c t o m yr e d u c e sc y t o k i n eR e s p o n s e s c o m p a r e d w i t hC o n V e n t i o n a ls u 玛e r y 【J 】A n nT h o r a CS u 玛，2 0 0 07 0 ( 1 ) ：2 4 3 2 4 7 3M o 缺a w aT ，K a t o hH ，1 敞e u c h iE ，e ta 1 T e c h n i c a lF e a s i b i l i t yo f d e o - 舡s i s t e dh b e c t o m yw i t hR a d i c a lL y m p h a d e n e c t o m yf o rP r i m a 巧L u n g C a n c e r 【J 】S u 玛L a p a r o s cE n d o s c ，1 9 9 8 ，8 ( 6 ) ：4 6 6 7 3 4G i n s b e 玛 R J 1 h o r a c o s c o p y ： a c a u t i o n a 巧n o t e 【J 】 A n n 田l o r a cS u 玛 1 9 9 3 ，5 6 ：8 0 1 8 0 3 5N o m o r iH ，H u r i oH ，N a m k eT ，e ta 1 m a ti st h ea d v a n t a g eo fa t h o r a c o s C o p i cL o b e c t o m yo V e ra1 i m i t c dt h o r a c o t o m yp r o c e d u r ef o fl u n g c a n C e rs u 玛e 巧? 【J 】A n nm l o r a cs u 玛，2 0 0 1 ，7 2 ( 3 ) ：8 7 9 8 8 4 6 吴一龙手术治疗在肺癌多学科综合治疗的理论与实践【M 】北京：人民 卫生出版社，2 0 0 0 ：4 3 7M c k e I l I l aR JJ r ，W r o l fR K ，B r e n n e rM ，e ta 1 I sl o b e C t o m yb yV i d e o - a s s i s t e d t h o r a c i cs u 玛e 巧a na d e q u a t ec a l l c e ro p e r a t i o n ? 【J 】A n nT h o r a CS u 玛，1 9 9 8 ， 6 6 ：1 9 0 3 1 9 0 8 8 何建行，杨运有，霍文逊，等胸腔镜辅助肺门和胸内淋巴结清扫【J 】中 华外科杂志，2 0 0 0 ，3 8 ( 1 2 ) ：9 4 8 9 伍硕允，叶敏，陈志锦胸腔镜肺癌根治术的临床研究【J 】中国内镜杂志， 2 0 0 2 ，8 ( 7 ) ：6 1 6 2 1 0K a s e dS ，H a n g a iN ，Y a m a m o t oS ，e ta 1 L 0 b e c t o m yw i t he x t e n d e d ， 2 0 Q 5 级硕士学位论文肺癌电视胸腔镜肺叶切除术的临床研究 L y m p hn o d ed i s s e c t i o nb yV i d e o a s s i s t e dt h o r a d cs u 玛e 巧f o rL u n g c a n C e r 【J 】S u 玛E n d o s c ，1 9 9 7 ，1 1 ：7 0 3 7 0 6 11W r a t a n a b eA ，K o y a n a g iT ，O h s a w aH ，e ta 1 S y s t e m a t i cn o d ed i s s e c t i o nb y 、编T Si sn o ti l l f e r i o rt ot h a tt h r o u g l la no p e nt h o r a c o t o m y ： ac o I n p a r a t i v e c l i l l i c o p a t h o l o g i cr e t r o s p e c t i V es t u d y 【J 】S u 唱e 巧，2 0 0 5 ，1 3 8 ( 3 ) ：5 1 0 5 1 7 1 2S o l a i n iL ，P m s c i a n oF ， B a g i o n iP ， e ta 1 V i d e o - a s s i s t e dt h o r a c i cs u 玛e r y ( 、- 鸟J 、S ) o ft h e l u n g：鸟m a l y s i s o f i n t r a 叩e r a t i v e a n d p o s t o p e r a t i V e c o m p l i c a t i o n s o v e r1 5 y e a r s a n dr e v i e wo ft h e l i t e r a t u r e 【J 】S u 玛 E n d o s c ，2 0 0 7 ，1 0 ，1 8 1 3 王俊，刘桐林，陈鸿义胸腔镜手术中胸膜粘连的处理【J 】中华外科杂 志，1 9 9 4 ，3 2 ，5 9 2 1 4W a t a n a b eAO s a w aH ，W a t a n a b eT ，e t a 1 C o m p l i c a t i o n s o f m a j o r l u I 培r e s e c t i o n sb yV i d e o - a s s i s t e dt h o r a c o s c o p i cs u 玛e 巧【J 】J a p JT 1 l o r a c S u 玛，2 0 0 3 ，5 6 ( 2 3 ) ：9 4 3 9 4 8 1 5B e n u m o fJ L E a r l ys e r i o u sc o 埘【p l i c a t i o n ss p e c i 丘c a l l yr e l a t e dt ot h o r a c i c s u 玛e 巧【J 】I n ：B e n u m o fJ l e d A n e s t h e s i af o rt h o m c i cs u 玛e 巧P h i l a d e l p h i ： WBS a u n d e m ，1 9 9 5 ，6 9 7 7 0 2 1 6 尤新民，韩玲，单根法，等胸腔镜手术严重并发症的防治【J 】中国微 创外科杂志，2 0 0 2 ，2 ：3 0 9 3 1 1 1 7C h e nT P ，L i uH P ，L uH I ，e ta 1 I n c i d e n C e0 fi n c i s i o n a lr e c u 仃e n C ea f t e r t h