（参考课件）呼吸系统感染常见致病菌和耐药现状.ppt

抗菌药物合理应用,药学部2014年3月,国家基本药物处方集培训,1,抗菌药物合理应用,2,细菌对抗生素的耐药性日益严重，人类进入“多耐药（MDR）时代”、“后抗生素时代”,关注多耐药-焦点,3,中国是耐药最严重的国家之一,中国是细菌耐药率增长最快的国家年平均增长率为22%,BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:112,4,产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别超过60%和40%（超广谱-内酰胺酶）,卫生部全国细菌耐药监测网,5,卫生部抗菌药物专项整治,综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%;门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；微生物检验样本送检率不得低于30%；1类切口抗菌药物使用率不得超过30%；抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDD以下。,第十二条二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师，临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。,6,抗菌治疗不可忽视的三要素,7,了解我们的对手-致病菌,致病菌球、杆菌？需氧、厌氧、苛养菌？条件致病菌？致病性强、弱？CAI或HAI常见？耐药机制：质粒介导、染色体介导？产酶、基因突变？流行趋势：Non-MDR，MDR，XDR，PDR?多药耐药菌（MDR）是指对3类或3类以上药物耐药；广泛耐药菌（XDR）是指对除黏菌素、替加环素以外的所有药物耐药；泛耐药菌（PDR）是指对包括黏菌素、替加环素在内的所有抗菌药物都耐药体内分布,8,MDR并非临床，特别是CAI的主流致病菌,CAI（社区获得性感染）以常见菌、敏感菌为主,9,CAI感染治疗参考,药品说明书指导原则/指南：如抗菌药物临床应用指导原则共识：如急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识诊疗手册医院细菌耐药监测报告循证医学报告，文献轻症，重症，反复发作,CAI与HAP致病菌耐药性差别很大，用药差别很大,10,关注耐药菌特点和治疗原则,多见于HAI，或HAI社区发作可为定植菌或生活环境中常见有些致病力较弱：如肠球菌，鲍曼不动杆菌体弱，免疫力低下者易患病检出率不高，耐药性高，死亡率高综合评价，选择治疗方案，必要时重拳出击,细菌耐药流行趋势选择合适抗菌药物,11,了解我们的对手-致病菌,致病菌球、杆菌？需氧、厌氧、苛养菌？条件致病菌？致病性强、弱？CAI或HAI常见？耐药机制：质粒介导、染色体介导？产酶、基因突变？流行趋势：Non-MDR，MDR，XDR，PDR?体内分布,12,临床常见HA和CA-RTI致病菌（呼吸道感染）,门诊无基础疾病CAP：肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、肺炎支原体和衣原体门诊有基础疾病和住院（非ICU）肺炎：上述菌、金葡球菌、卡他莫拉住院（ICU）肺炎：肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、肠杆菌科、军团菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌老年或有基础疾患CAP:肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、金葡球菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌等也可是致病菌，尤革兰阴性菌比例明显升高,肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、军团菌、肺炎支原体和衣原体,肺炎链球菌、嗜血流感杆菌和酿脓链球菌、卡他莫拉菌,HA-LRTI：肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌、金葡球菌等.,CA-LRTI：,上呼吸道感染（URTI）：,13,不同感染部位的常见感染性病原体,脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌,腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属,克雷伯菌属,肠球菌,杆菌属,尿道大肠杆菌，变形杆菌属肠球菌金黄色葡菌球菌克雷伯菌属,骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌,皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属,14,抗菌治疗不可忽视的三要素,15,抗细菌药物抗感染治疗的重要武器,-青霉素类大环内酯类氧头孢烯类-内酰胺类头孢菌素糖肽类头霉烯类氨基糖苷类碳青霉烯类林可霉素类单环类四环素类(苷酰胺环素类环脂肽类（达托霉素）酶抑制剂及复方制剂氯霉素类利福霉素类磷霉素喹诺酮类呋喃类硝咪唑类磺胺类唑烷酮类（利奈唑胺）,抗生素,抗菌药,种类，抗菌谱，活性，作用机制，PK，PK/PD特点，安全性等,16,应用抗菌药物时应考虑的问题,抗菌谱：相同抗菌谱药物抗菌强度不一定相同PK/PD指导临床更合理用药药物相互作用安全性,17,广谱抗菌药物抗菌谱比较,碳青霉烯类广覆盖一般无需联合用药,18,各代喹诺酮和其他药物抗菌特点,（*莫西沙星）,19,应用抗菌药物时应考虑的问题,抗菌谱：宽窄相同抗菌谱药物抗菌强度PK/PD指导临床更合理用药药物相互作用安全性,20,ESBL产生菌治疗药物,1.酶抑制剂复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）2.碳青霉烯类3.头霉素/氧头孢烯类4.其他：磷霉素，氟喹诺酮类，氨基糖类等,ESBL产生菌？,病情危重？,否,是,三代头孢，喹诺酮类等,碳青霉烯类：严重感染；酶抑制剂复方制剂：轻中度感染，适当加大剂量；疗效不佳改碳青霉烯类；头霉素和氧头孢烯类：轻中度感染；其他：喹诺酮类耐药较高；氨基糖苷类因品种而异，故根据药敏使用；磷霉素：感染部位。,对ESBL产生菌有效的药物,21,常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(1),VISA：万古霉素中度耐药金黄色葡萄球菌；VRSA：万古霉素耐药金黄色葡萄球菌；TMP-SMZ：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑;SSTI:皮肤软组织感染随着万古霉素的广泛使用，某些MRSA菌株进一步突变后降低了对万古霉素的敏感性，出现了万古霉素中介株(VISA)和万古霉素耐药株(VRSA）,中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414,22,常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(2),中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414,23,常用于MRSA治疗的抗菌药物特点(3),中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414,24,常用于MRSA治疗的抗菌药物特点(4),中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414,25,应用抗菌药物时应考虑的问题,抗菌谱：宽窄相同抗菌谱药物抗菌强度PK/PD指导临床更合理用药药物相互作用安全性,26,喹诺酮类的组织穿透力,a组织/血清的比值或组织液/血清的比值,27,ADME,吸收：分布：血与组织代谢：肝、肾排泄：药物相互作用：一般感染、重症感染肝肾心脏功能不全,500mg左氧氟沙星尿路浓度,PoCmax50mg0.6mg/L500mg5.2mg/L1000mg9.4mg/L,ClinPharmacokinet.1997Feb;32(2):101-19.,28,优化抗菌药物管理,基于患者特点、导致感染的病原体、感染部位及抗菌药物的药代动力学和药效学特点的抗菌药物给药剂量优化是抗菌药物管理的重要组成部分,DellitTHetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:15977,IDSA:美国感染性疾病学会;SHEA:美国健康护流行病学会,抗菌药物管理包括合理选择抗菌药物种类、剂量、给药途径和治疗持续时间抗菌药物管理的目的：主要目的：优化临床结果，使抗菌药物所导致的不良后果(如毒性、二重感染和病原体耐药性)降至最低次要目的：减少治疗费用,制定抗菌治疗方案,29,合理剂量和给药方法-PK/PD原理指导,药代动力学(PK)Cmax(血药峰浓度)Cmin(血药谷浓度)AUC24h(药时曲线下面积)T1/2(半衰期)V(分布容积)CL(清除率),药效学(PD)MIC(最低抑菌浓度)MBC(最低杀菌浓度)PAE(抗生素后效应)MPC(防耐药突变浓度),PK/PDCmax/MIC90AUC24h/MIC90%TMIC90,30,汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版:73-75,浓度依赖性/时间依赖性,31,-内酰胺类疗效最大化所需要的%TMIC,1.DrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S422.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版3.LamothFetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787,时间依赖型药物优化给药方案：增加给药次数或延长静脉滴注时间,延长-内酰胺类药物TMIC时间可获得更好的疗效内酰胺类药物治疗重症感染(粒缺伴发热)时，应维持TMIC时间达66%-100%对于耐药菌感染，当内酰胺类药物TMIC时间达90%-100%时可获得更好杀菌效应,32,Beta-内酰胺类药物可通过增加给药次数或延长给药时间提高疗效,33,应用抗菌药物时应考虑的问题,相同抗菌谱药物抗菌强度不一定相同PK/PD指导临床更合理用药药物相互作用安全性,临床药师作用体现,34,对甲基黄嘌呤-茶碱PK影响的喹诺酮类（显著抑制剂，降序）,P450介导：抑制肝脏微粒体混合功能酶系统,35,与甲氨蝶呤（MTX）合用,弱有机酸药物如青霉素类和头孢菌素类，与MTX竞争肾小管分泌，MTX清除减少，AE增加。为避免潜在毒性，应避免与甲氨蝶呤合用如必须联合应用，要密切监测MTX浓度和毒性症状如骨髓抑制、肾毒性、粘膜炎）。,MTX与以下药物合用，清除率变化Zarvchanski等报道：MTX+哌拉西林/他唑巴坦MTX中毒时程延长,36,患者状况影响抗感染疗效,患者基础状况患者免疫功能患者脏器功能等等,治疗方案1.体内过程是否改变-剂量；2.免疫功能改变-用药种类,37,综合考虑，合理用药，有效治疗,抗菌药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格,患者特点年龄基础情况,药物相互作用血药浓度抗菌作用不良反应代谢、排泄,种类抗菌谱抗菌活性抗菌作用机制细菌耐药性体内过程安全性等等,致病特点致病性耐药机制耐药性发展趋势等等,微生物,感染特点院内/社区发热，血象、脉象、脓色、味道,38,关注耐药菌感染治疗指南,39,MRSA所致各种感染性疾病的治疗(1),中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414,40,MRSA所致各种感染性疾病的治疗(2),中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414,41,关注耐药菌治疗对策,国内ESBL+肠杆菌科细菌,碳青霉烯类：严重感染；酶抑制剂复方制剂：轻中度感染，适当加大剂量；疗效不佳改碳青霉烯类；头霉素和氧头孢烯类：轻中度感染；其他：喹诺酮类耐药较高；氨基糖苷类因品种而异，故根据药敏使用；磷霉素：感染部位。,42,关注耐药菌治疗对策,国内CRE:“噩梦之菌”抗碳青霉烯类肠杆菌属(Carbapenem-resistantenterobacteriaceae,以下简称CRE),碳青霉烯类抗生素（体外敏感或中介）多粘菌素：多粘菌素耐药株报道渐多，单一治疗可能不佳替加环素磷霉素CRKP:碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（MIC8）：碳青霉烯单药或以碳青霉烯为基础的联合治疗。,43,关注耐药菌治疗对策,铜绿假单胞菌,44,去除人工材料或留置管极为重要根据药敏试验结果，选用抗菌药；联合用