糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南精品课件.ppt

糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南解读,1,背景；关于糖尿病肾病的命名；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；,主要内容,2,背景；关于糖尿病肾病的命名；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；,3,美国肾脏病基金会(NationalKidneyFoundation,NKF)制定;(2007年)第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南;K/DOQI.ClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDiseaseJ.AmJKidneyDis,2007,49(suppl2):S1-S178.,4,43%的糖尿病患者出现微量白蛋白尿,8%的糖尿病患者可见大量白蛋白尿。糖尿病占肾功能衰竭原因的比例：1980年的18%；2004年的45%；,美国,5,2001年对30个省市糖尿病住院患者慢性并发症调查:1/3合并肾脏损害；,中国,6,7,Diabetes:TheMostCommonCauseofESRD,PrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysis,UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,No.ofdialysispatients(thousands),8,#,背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；,9,糖尿病肾脏疾病(diabetickidneydisease,DKD)糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)；,关于糖尿病肾病的命名,10,DKD的分期及定义（Mogenson1984）,11,慢性肾脏病的分期（K/DOQI）,12,背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；,13,DKD的筛查和诊断,临床实践指南1,14,开始筛查DKD的时间,1型糖尿病在确诊5年；（A级）2型糖尿病确诊后；（B级）,15,筛查内容,尿白蛋白/肌酐(ACR)比值(B级);血清肌酐估计GFR(B级);,16,ACR筛查注意事项,排除尿路感染；并在36个月复查；代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白，因此推荐以3次检测结果作为确诊依据；推荐晨尿为最佳标本；使用造影剂可增加造影剂肾病的发生；,17,造影剂肾病的发生率,正常人3糖尿病510慢性肾病1020糖尿病并慢性肾病2050,18,防治造影剂肾病的策略,造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍；使用盐水水化、稀释血液；使用最小剂量的造影剂；使用等渗非离子造影剂；使用乙酰胱氨酸0.6bid预防；,19,估算肾小球滤过率（eGFR）的价值,成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可能已明显降低；相当比例的成人T2DM尿白蛋白排泄率不升高，而GFR60ml/min；单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能，计算eGFR从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期；成人T2DM每年至少测定一次血肌酐，并估算GFR；,20,eGFR的计算公式,MDRD公式：GFR=186Scr(mol/L)/88.4-1.154年龄-0.2030.742(女性)1.21；Cockcroft-Gault公式：GFR=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mol/L)/88.40.85（女性）；,21,DKD患者白蛋白尿分期,微量白蛋白尿：ACR在30300mg/g；大量白蛋白尿：ACR300mg/g；,22,DKD临床诊断,存在大量白蛋白尿(B级)；存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级)或1型糖尿病病程10年以上(A级)；,23,CKD的病因非糖尿病所致(B级),缺乏糖尿病视网膜病变；GFR迅速降低；迅速增加的蛋白尿或肾病综合征；顽固性高血压；存在活动性尿沉渣；其他系统性疾病的症状或体征；予ACEI或ARB后23个月内GFR减少30%；,24,DKD的血糖控制,临床实践指南2,25,DKD患者的血糖控制,高血糖是导致肾脏损害的根本原因，控制血糖治疗可预防CKD的发生，还可延缓CKD的进展；糖化血红蛋白目标：7.0%；CKD35期:发生低血糖风险增加，调整药物剂量;CKD35期:避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物,如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。,26,DKD的血压控制,临床实践指南3,27,DKD患者的血压控制(1),很多DKD合并高血压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展;有高血压的糖尿病和CKD14期患者应使用ACEI或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效;,28,DKD患者的血压控制(2),ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生;ARB对2型糖尿病大量白蛋白尿患者可减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生;利尿剂可增强ACEI或ARB的降压作用，有助于患者的血压达标;,29,DKD患者的血压控制(3),糖尿病CKD14期患者的目标血压:2.6mmol/L时应该开始他汀类药物治疗；他汀类药物可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险；糖尿病并发CKD14期患者LDL-C目标:2.6mmol/L；,33,CKD5期患者需要区别对待，对于无心血管疾病的T2DM血透患者不推荐常规降脂治疗;不需要常规监测肝功能和肌酶;,DKD患者的血脂调节(2),34,DKD患者的营养治疗,临床实践指南5,35,DKD患者的营养疗法,CKD14期:饮食蛋白摄入量为0.8g/kgd;CKD5期:饮食蛋白摄入量为0.6g/kgd;以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉蛋白;在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物;,36,背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；,37,血压正常DKD患者蛋白尿的处理,临床实践推荐1,38,大量白蛋白尿时应使用ACEI或ARB治疗；（C级）微量白蛋白尿时可考虑使用ACEI或ARB治疗;（C级）,39,DKD患者综合干预,临床实践推荐2,40,生活方式健康指导；降低危险因素的治疗：血糖强化治疗；血压控制；血脂调节；阿司匹林预防心血管疾病；补充维生素和矿物质等；目标BMI应控制在：18.524.9；,DKD患者综合干预,41,特殊人群DKD患者综合干预,临床实践推荐3,42,对于DKD妊娠妇女,ACEI和ARBs均属禁忌;安全有效的降压药：甲基多巴、拉贝洛尔、地二硫卓、可乐定、派唑嗪;使用胰岛素控制血糖(C级)；不推荐使用降脂药物；孕期不应限制蛋白摄入；长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩，可引起子宫胎盘灌注量减少;,43,DKD患者自我行为管理,临床实践推荐4,44,检测和控制血糖。控制血压；增加营养；戒烟；体育锻炼；遵从医嘱；,自我管理措施是综合治疗的关键组成部分(C级):,45,背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；,46,ACR是目前最好的筛查DKD方法,但仍不够准确；其他可以预测早期肾脏损害的临床和实验室指标？,47,ACEI和ARB保护糖尿病高血压患者肾脏的最适剂量？ARB或其他降压药物单用以及与ACEI合用时的作用机制?ACEI或ARB对尿白蛋白阴性而GFR下降的患者是否有肾脏保护作用?,48,血糖强化治疗是否延缓肾脏病进展或预防CKD5期心血管疾病的发生?TZD控制血糖能否同时改善肾脏病和心血管疾病?TZD用于慢性肾脏病患者体液滁留的风险是否更大?透析患者使用胰岛素的最佳方案?GLP-l类似物和DDP-4抑制剂的风险及其对肾脏病或心血管疾病的有益作用?,49,蛋白激酶C-抑制物ruboxistaurin氨基葡聚糖舒洛地希；糖基化代谢终产物形成抑制物维生素B6；抗纤维化治疗甲苯吡啶酮，抗结缔组织生长因