睾丸精原细胞癌.ppt

睾丸精原细胞瘤,睾丸恶性肿瘤来源于睾丸生殖细胞及其支持细胞.95%的睾丸肿瘤为恶性,且绝大部分来源于生殖细胞.睾丸精原细胞瘤占全部生殖细胞肿瘤的50%。占男性恶性肿瘤1-2%，发病率为1-2/10万男性人口，是20-35岁男性最常见的恶性肿瘤。肿瘤位于体表易早期发现，早期诊断及早期治疗，早期精原细胞瘤治愈率可达95，非精原细胞生殖细胞瘤5年生存率约50。由于放疗、化疗，特别是综合治疗的迅猛发展，晚期和复发病人仍有治愈的机会。,病因淋巴引流转移途径病理,临床表现诊断治疗预后与预防,病因许多资料提示睾丸肿瘤的发生可能与睾丸创伤、内分泌障碍、遗传与感染诸多因素有关，但都缺乏足够证据。迄今为止，最具说服力的是睾丸下降不全（隐睾）与睾丸肿瘤发生的关系。,(一)隐睾和异位睾丸,恶变的机理主要是位置关系和先天发育不良隐睾所处的环境温度比在阴囊中高2-4，能使睾丸萎缩、精子生成障碍，引起恶变，另一方面睾丸的先天发育不良和内分泌失调导致睾丸下降不全，终致恶变。,(二)创伤睾丸肿瘤患者有局部创伤史者较多，但创伤不是宜接因素，而是诱因、动物实验证明创伤是促癌因素。(三)遗传因素统计资料显示睾丸肿瘤有一定的家族倾向。,(四)内分泌功能障碍有些睾丸肿瘤伴有内分泌功能异常，如男性乳腺发育、性早熟等，说明两者间有关。(五)感染病毒性疾病如流行性腮腺炎，常并发睾丸炎，是否引致睾丸癌、目前尚有争议。,淋巴引流,睾丸淋巴网分深浅二层:深层淋巴引自睾丸实质及副睾，沿精索上行到达腹膜后.顺腰大肌上行。于第4腰椎水平跨过输尿管、再分支向上向内注入腹主动脉旁淋巴结、下腔静脉淋巴结.右侧终止于右肾动脉之下、腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结，左侧终止于左肾动脉、腹上动脉与左输尿管之间的淋巴结。,淋巴引流,浅层为睾丸鞘膜和阴囊皮肤的淋巴引流，汇集于腹股沟淋巴结，以后经骼淋巴链上行。,扩散途径,(1)淋巴转移:第一站淋巴转移为腹主动脉旁淋巴结。腹股沟淋巴结转只有在级少见情况下可见.(2)血行转移:肺转移最多见.,扩散途径,在下列情况下出现腹股沟淋巴结转a肿瘤累及睾丸鞘膜、阴囊皮肤:b腹膜后淋巴结有梗阻时，癌细胞逆流至腹股沟;c有腹股沟和阴囊手术史。,病理睾生殖细胞肿瘤占95%；包括精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、丸绒毛膜细胞癌、内胚窦癌；肿分单纯型（60%）和混合型（40%）瘤非生殖细胞肿瘤占5%；种类繁杂,临床表现,(一)症状1.常见症状阴囊无痛性、进行性肿大，一般生长缓慢，有沉重或下坠感。部分起病急进展快伴有畏寒、发热及局部红肿。瘤内出血会产生剧痛和触痛。,2隐睾患者，表现为盆腔内或腹股沟区逐渐增大的肿块。盆腔原发病灶侵犯邻近器官和结构时，会产生特有的临床症状和体征，如下肢水肿、尿频、尿急和尿痛等。3转移症状背痛、腰痛、腹内肿块、锁骨上淋巴结肿大等。转移到各部位会引起相应的症状。,(二)体征检查睾丸时要用双手同时检查，两侧对照，对比大小、重量、质地，手法要轻柔。(1)睾丸肿大，早期肿瘤表面光滑，晚期可有结节，与阴囊粘连。(2)睾丸坚实沉重感较沉重的为患侧。(3)透照试验不透光。(4)其他：隐睾者肿块多在腹部或腹股沟处；有些病人直接因转移部位肿块而就诊、应注意阴囊的检查。,实验室及辅助检查肿瘤标志物:AFP、HCG在睾丸生殖细胞瘤的诊断、预后、治疗和随诊中起非常重要的作用；LDH是晚期生殖细胞瘤的重要预后因素，,生殖细胞瘤的血清标志物AFPHCGLDH精原细胞瘤阴性15-25%80%非精原细胞瘤期10-20%10-20%期20-40%20-30%/期40-60%40-60%60%,辅助检查1x线检查(1)胸部x线检查排除转移。(2)静脉肾盂x线造影：观察肾盂和输尿管是否有移位、梗阻，肾是否显影。2CT腹部CT检查腹部肿块，如疑有胸部或中枢神经系统转移时，可做胸部CT或头颅CT检查。,3双下肢淋巴造影4超声波检查(1)睾丸超声波检查：区别肿瘤呈囊性或实性。(2)腹部超声检查：探查腹部肿块及随访。,诊断,阴囊无痛性肿块、睾丸沉痛应警惕肿瘤，有些肿瘤引起内分泌失调，晚期可出现腹部肿块及转移症状。特别是有隐睾，睾丸萎缩、增大、下降不全和有性畸形者须注意有无变化。术后病理检查是确诊依据。,诊断（一）睾丸切除术：睾丸肿瘤切除是首要的诊断和治疗手段。经腹股沟高位睾丸切除术是唯一正确的治疗和诊断技术。注意：（1）无论术前诊断如何，所有原发睾丸肿瘤都必须经腹股沟切口。原因：避免术中挤压肿瘤导致扩散干扰正常淋巴引流，导致腹股沟淋巴引流精索切除不全。未切除睾丸肿瘤之前，术中不要解剖肿瘤观察。（2）异位生殖细胞瘤占所有生殖细胞瘤的10%，纵隔和腹膜后是最常见的部位。,（二）肿瘤标志物AFP、HCG在睾丸生殖细胞瘤的诊断、预后、治疗和随诊中起非常重要的作用；LDH是晚期生殖细胞瘤的重要预后因素，血清浓度的高低反应肿瘤负荷、肿瘤生长率和细胞增殖。,临床分期I期肿瘤局限于睾丸，无淋巴结或远处转移；II期膈下淋巴结转移IIA肿瘤最大直径小于2CMIIB肿瘤最大直径2-5CMIIC肿瘤最大直径大于5CMIII期膈上淋巴结转移0无腹腔病变ABC腹腔淋巴结转移同II期IV期远处转移L13肺转移灶L23肺转移灶，所有病变直径3肺转移灶，1个或多个病变直径2CMH+肝脏转移,精原细胞瘤的治疗所有睾丸恶性肿瘤都应经腹股沟高位睾丸切除术。精原细胞瘤的术后治疗主要取决于肿瘤的临床分期。放射治疗是I期和IIA-B期的标准治疗，腹腔大肿块（IIC）和III-IV期以化疗为主要治疗手段。,精原细胞瘤的治疗原则,I期睾丸精原细胞瘤的治疗：放疗是I期睾丸精原细胞瘤的术后标准治疗手段。照射野：腹主动脉旁及同侧髂血管淋巴引流区（狗腿野）照射剂量：DT20-26Gy,照射野“狗腿野”包括腹主动脉旁和盆腔淋巴结上界：T10下缘，两侧界：体中线各旁开4-5CM健侧在L5下缘至闭孔内缘垂线与耻骨联合上2CM交点之连线，患侧向下延伸至L4下缘与与髋臼外缘连线。然后，双侧沿闭孔内缘或髋臼外缘垂直向下下界：闭孔下缘腹主动脉旁照射野上界：T10下缘下界：L5下缘两侧界：体中线各旁开4-5CM,狗腿子野,等效方野示意图,国际上有多个研究：I期睾丸精原细胞瘤缩小照射野至腹主动脉旁。由于睾丸精原细胞瘤最常见的转移途径为腹主动脉旁淋巴结，而盆腔淋巴结转移少见。减少了照射体积，降低了急性毒副作用，减少了远期并发症和第二原发肿瘤的发生，并降低了对侧睾丸的散射剂量，减少了放射治疗对生育能力的影响。,I期睾丸精原细胞瘤单纯腹主动脉旁照射结果,照射剂量20-26Gy的生存率研究者剂量（Gy）例数随诊时间（月）无病生存率Bamberg264835595.8%Sultanem25354097.1%Niewald201015495.8%Read20943496.0%_,单药化疗：对化疗高度敏感，复发或晚期应用以顺铂为基础的方案，CR达85-100%。最近10年，有六个研究组，应用单药卡铂一周期或二周期。随诊时间28-74月，复发率0-8.6%。,单纯化疗精原细胞瘤对化疗高度敏感，复发或晚期精原细胞瘤应用顺铂为基础的化疗方案，完全缓解率达85-100%。因此，有人认为I期睾丸精原细胞瘤，单纯化疗可能取得很好的疗效，应用单药或减少化疗疗程可降低其毒副作用。,卡铂单药化疗的治疗结果,期睾丸精原细胞瘤的治疗：（1）放疗仍是a、b期的主要治疗手段。照射野：包括腹主动脉旁和盆腔野照射。照射剂量：30Gy后缩野至肿瘤部位补量6Gy单纯放疗5年生存率90%。极少有病人死于精原细胞瘤。（2）腹腔大肿块II期（IIC期）病人单纯放射治疗的生存率较低（60-70%），主要表现为远处转移和/或隔上淋巴结复发，因此，IIC期应以化疗为主要治疗手段。,精原细胞瘤的治疗原则,/期：以联合化疗为主。对腹膜后转移肿块也可采用放射治疗。并包括纵隔及锁骨上区。肺内孤立的转移灶及颅内转移者，有的经放射治疗仍可获良好的疗效。但也有少数患者表现出对放射线的抗拒。,照射野,非精原细胞瘤的治疗原则,I期首先做腹主动脉旁淋巴结清扫术，如有淋巴结转移，应行术后化疗3-4个疗程。a和b期：首先进行3-4个疗程的化疗，然后进行腹主动脉旁淋巴结区域的照射。虽然非精原细胞瘤对放射的敏感性不如精原细胞瘤，但仍为有效的治疗方法。,非精原细胞瘤的治疗原则,c和期：后腹膜转移灶大大时切除困难，且复发率高。广泛转移，多数患者更不适宜手术治疗。故应首选化疗。辅以放疗。化疗后经后腹膜琳巴结清除术证实1/3的转移灶已坏死或纤维化。化疗或加放疗后的残留病灶，可争取手术切除。转移肿块较大或有肝、骨或脑转移者预后不良。由于需要多程化疗和大面积放疗，故应加强对毒副反应的防治，保证治疗的进行。,术前放疗,多不采用。仅在腹膜后肿瘤巨大，估计经过10Gy的照射、肿瘤会缩小而有利于手术切除时才考虑。,术后放疗,AI期睾丸肿瘤患者10%一13%出现亚临床转移，合并放疗提高疗效是肯定的B睾丸肿瘤局部切除术后.腹膜后有肯定转移淋巴结者;C睾丸恶性肿瘤原发于腹膜后或因肿瘤巨大而手术切除不彻底者;D晚期已有纵隔等处淋巴结转移者，或已有血行转移局部姑息减症治疗以及放疗后局部复发者。,放疗副反应及并发症：胃肠道反应如恶心、呕吐、腹痛腹泻等；骨髓抑制：表现为粒细胞或血小板减少；胃溃疡、第二原发癌和不育为远期并发症。,放疗注意事项,1.放疗中注意肾脏、脊髓、对侧睾丸的保护;2.狗腿野与纵隔、锁骨上野照射，二者间隔2-3周;3.下腹部主动脉旁淋巴结侵犯、瘤栓已逆行扩散到盆腔或有此危险者。需用倒“Y”野照射技术，包括双侧盆腔淋巴结。4.放疗急性反应主要为胃肠道