结核病ppt课件.ppt

1,结核病,2,结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最常见。,概述,3,Introduction,全世界每年死于结核病人数为2百万每年新发现结核病人数为8百万按照目前的趋势，2001年到2020年的二十年间，将会新发现结核感染病人10亿，其中将近2亿患病，35百万病人将死于结核。,（WHO资料）,4,March24WorldTBDay世界结核病日,Introduction,是纪念1882年德国微生物学家罗伯特科霍向一群德国柏林医生发表他对结核病病原菌的发现。,5,WorldTBDay24March2001DOTS-TBcureforAll“积极发现、治愈肺结核病人DOTS:untraitementantituberculeuxpourtous,6,StopTB,FightPoverty.遏制结核病、消除贫困WorldTBDay2002,7,防治结核，造福人民,8,WorldTBDay,March24,2004,控制结核病，让每一次呼吸更健康,Everybreathcounts-StopTBnow,9,全球结核感染人数20亿，约占1/3结核感染高发区:南亚、中国、印度、非洲、拉丁美洲,Introduction,10,Introduction,中国,目前结核感染人数3.3亿,现有结核病人数600万,014岁儿童结核感染率6%9,11,病原菌由Koch在1882年从病人的痰中发现，形如杆状，故称结核杆菌。因属于分枝杆菌属，又称结核分枝杆菌,具抗酸性，为需氧菌，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。分裂繁殖慢，在固体培养基上需46周才出现菌落。,病因,12,分为4型：人型、牛型、非洲型和鼠型。对人有致病力的主要人型，其次是牛型,结核杆菌的分型,结核杆菌的抵抗力较强，在室内阴暗潮湿处能存活半年。结核杆菌在阳光直接照射下2小时死亡，紫外线照射1020分死亡。感染非洲型甚少;鼠型对人不致病;牛型结核杆菌感染主要是因牛乳管理及消毒不善，饮用病牛的乳品而得，目前已少见。,13,1.传染源开放性肺结核患者是主要传染源，常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。2.传染途径呼吸道为主要传染途径,吸人带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶；少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤或胎盘传染者少见。3.易感人群生活贫困、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因，新生儿对结核病非常易感。,流行病学,14,小儿对结核菌及其代谢产物具有较高的敏感性，机体初次感染结核菌48周后，通过致敏的T淋巴细胞产生迟发型变态反应，此时如用结核菌素做皮肤试验可出现阳性反应，同时产生一些变态反应性表现。在发生变态反应同时获得一定免疫力。若免疫力较强，感染的结核菌毒力较弱，可不发病。若小儿免疫力低下或感染了毒力较强的结核菌则可致病。在结核发病中，变态反应的强弱起重要作用。,发病机制,15,诊断DiagnosisCaseHistory,1.病史Toxicsymptomsoftuberculousinfection/结核中毒症状Historyofcontactwithpulmonarypatients/结核接触史HistoryofBCGvaccination/卡介苗接种史Historyofotherinfectionillness/既往病史,病历,16,结核中毒症状mildfever/低热nightsweat/盗汗fatigue/乏力poorappetite/食欲减退weightloss/消瘦,DiagnosisCaseHistory,17,结核接触史尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触；年龄愈小，意义愈大。,DiagnosisCaseHistory,18,卡介苗接种史,DiagnosisCaseHistory,卡介苗接种史-可以提高对结核病的抵抗力检查有无卡痕-仔细检查,19,既往病史,Diagnosis,TB/结核measles/麻疹chickenpox/水痘其他机体免疫功能暂时降低，致使体内隐伏的结核病灶活动、恶化，或成为感染结核的诱因。,CaseHistory,20,受结核感染48周后，其结核菌素试验即呈阳性反应，属于迟发型变态反应，是由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围，且血管通透性增高，在注射局部形成硬结所致。,2.结核菌素试验,21,1）试验方法皮内注射0.1m1(含5个结核菌素单位)的纯蛋白衍化物(PPD)，注入左前臂掌侧面中、下13交界处皮内，使之形成直径为6lOmm的皮丘。4872小时后观测反应结果，测定局部硬结的直径，取纵、横两者的平均直径来判断其反应强度。,22,硬结直径不足5mm为阴性；59mm为阳性（+）；1019mm为中度阳性（+）；硬结20mm为强阳性（+），局部除硬结外，还可见水疱和局部坏死者为极强阳性反应（+)。若患儿变态反应强烈，如曾患疱疹性结膜炎，结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎等，则宜选用1个结核菌素单位的PPD试验，以防局部过度反应和可能的病灶反应。,23,阳性反应：接种卡介苗后。年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应者，表示曾感染过结核。婴幼儿尤其是未接种卡介苗者的阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核的可能性愈大。强阳性反应者示体内有活动性结核病。由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来10mm，且增幅6mm时示新近有感染。,2）临床意义,24,阴性反应：未感染过结核。结核变态反应前期(初次感染后48周内)。假阴性反应,由于机体免疫功能低下或受抑制所致,如:部分危重结核病患者;急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等;体质极度衰弱者如重症营养不良，严重脱水，重度水肿等;应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时;原发或继发免疫缺陷病等。技术误差或所用结核菌素已失效。,25,3.实验室检查（1）病原学诊断（结核菌检查）从痰、胃液(婴、幼儿可抽取空腹胃液)、脑脊液、浆膜腔液中找到结核菌是重要的确诊手段。,26,（2）免疫学诊断及分子生物学诊断1)酶联免疫吸附试验(ELISA)：用于检测结核患者血清、浆膜腔液、脑脊液等的抗结核的抗体，可作为结核病辅助诊断指标之一。该项诊断的关键在于所用抗原应具有种特异性和强抗原性。近十多年来纯化抗原已有了较大进展,提高了诊断的可靠性。,27,2)酶联免疫电泳技术(ELIEP)：是将ELISA与电泳结合起来的一项免疫技术，是用于诊断各种结核性疾病的较为可靠的方法。3)DNA探针：用基因探针技术能在不同水平上鉴定细菌,每种细菌均具有特异的DNA组成，用分枝杆菌DNA放大和杂交技术，能快速检测结核杆菌。,28,4)聚合酶链反应(PCR)：选择性地扩增对结核杆菌复合物有特异性的MP-B64蛋白质的编码基因片断，以快速诊断结核病。但目前其假阳性和假阴性问题尚未很好解决。,29,（3）血沉多增快。结合临床表现及X线检查可协助判断结核病的活动性。,30,4.X线检查可检出结核病的范围、性质、类型和病灶活动或进展情况。重复检查有助于结核与非结核疾患的鉴别,亦可观察治疗效果。必要时作高分辨率CT扫描,发现肺部局灶性结核病变，如空洞周围病灶和支气管播散灶等。,31,5.病理诊断1）纤维支气管镜检查有助于支气管内膜结核和支气管淋巴结结核的诊断。2）周围淋巴结穿刺液涂片检查可发现特异性结核改变,如结核结节或干酪性坏死等。3）肺穿刺或胸腔镜肺组织活检,32,1.一般治疗注意营养选用富含蛋白质和维生素食物。有明显结核中毒症状的高度衰弱者应卧床休息。居住环境应阳光充足，空气流通。,治疗,33,2.抗结核药物治疗治疗目的是：杀灭病灶中的结核菌，防止血行播散。治疗原则为:早期治疗适宜剂量联合用药规律用药坚持全程分段治疗,常用的抗结核药物：可分为两类杀菌药物抑菌药物,34,1）杀菌药物全杀菌药:如异烟肼(INH)和利福平(RFP),对细胞内外处于生长繁殖期的细菌和干酪病灶内代谢缓慢的细菌均有杀灭作用,且在酸性和碱性环境中均能发挥作用。半杀菌药;如链霉素(SM)和吡嗪酰胺(PZA)，SM能杀灭在碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌。PZA能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌和干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。,（1）常用抗结核药物,35,2）抑菌药物常用者有乙胺丁醇(EMB)和乙硫异烟胺(ETH),36,（2）针对耐药菌株的几种新型抗结核药老药的复合剂型如Rifamate(内含异烟肼150mg和利福平300mg)；Rifater(内含异烟肼，利福平和吡嗪酰胺)等。老药的衍生物如利福喷丁(Rifapentine)是一种半合成利福霉素类制剂，对耐药结核杆菌有较强的杀菌作用(对利福霉素耐药者除外)。,37,（3）抗结核治疗方案方案1）标准疗法一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核病。每日服用异烟肼(INH)和利福平(RFP）(或)乙胺丁醇（EMB）疗程912个月。,38,2)两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核病、急性粟粒性结核病和结核性脑膜炎。强化治疗阶段：联用34种杀菌药物，目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生,为化疗的关键阶段；长程化疗时,此阶段一般需34个月短程疗法时一般为2个月,39,巩固治疗阶段联用2种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效、防止复发；长程疗法时，此阶段可长达12-18个月；短程疗法时，一般为4个月。,40,3)短程疗法为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌群，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收、消散快，远期复发少。可选用69个月短程化疗方案。,41,1.控制传染源结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源，早期发现及合理治疗结核菌涂片阳性病人是预防小儿结核病的根本措施。2.普及卡介苗接种卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。目前我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种，并在7岁、12岁时各复种1次。,预防,42,3.预防性抗结核治疗1）目的预防儿童活动个性肺结核预防肺外结核病发生预防青春期结核病复燃,43,2）预防性化疗适应证：密切接触家庭内开放性肺结核者；3岁婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；结核菌素试验新近由阴性转为阳性者;结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者;结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；结核菌素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。,44,3）方法：INH（异烟肼）每日10mgkg（300mg/d)，疗程69个月。INH每日10mgkg（300mg/d）联合RFP（利福平）每日10mgkg（300mg/d）,疗程3个月。,45,再见！,46,原发型肺结核(primarypulmonarytuberculosis)是初次感染结核菌侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，也可见于第一次感染的成人。包括原发综合征和支气管淋巴结结核。前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成；后者以胸腔内肿大的淋巴结为主。,47,病理及转归结核菌由呼吸道进入肺部后，进入肺泡，在局部形成炎症反应即原发灶，再由淋巴管引流到局部气管旁或支气管淋巴结，形成原发综合征。肺部原发病灶多位于肺上叶下部，右侧较多见，靠近胸膜。,48,原发型肺结核由四个部分组成：1.肺部初染病灶。2.支气管淋巴结核。3.引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎。4.初染病灶邻近的胸膜炎。原发型肺结核的病理转归如下：吸收好转病变完全吸收，钙化或硬结(隐伏或痊愈)。出现钙化表示病变至少已有612个月。,49,进展原发病灶扩大，产生空洞。支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿。结核性胸膜炎。恶化血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。,50,结核性胸膜炎,51,血行播散性肺结核,52,慢性纤维空洞性肺结核,53,临床表现1.轻者可无症状,只是在X线检查下才被发现。2.稍重者以结核中毒症状为主,起病缓慢，可有低热、纳差、疲乏、盗汗等。多见于年龄较大儿童。3.婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热可达3940，但一般情况尚好，与发热不相称，持续23周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。,54,4.部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。5.压迫症状（肺门淋巴结高度肿大时）压迫气管分叉处，出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管部分阻塞引起喘鸣；压迫喉返神经引起声嘶；压迫静脉显现颈部静脉怒张。6.体检：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致；在X线胸片显示中到重度肺结核病变的患儿中，50以上可无体征。,55,诊断和鉴别诊断(一)病史应详细询问卡介苗接种史、结核接触史和有关麻疹或百日咳等传染病既往史。(二)临床表现症状、体征，应注意检查双上臂有无卡介苗接种后瘢痕；若发现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大。(三)结核菌素试验结核菌素试验呈强阳性或由阴性转为阳性者,应作进一步检查。,56,（四）X线检查1.原发综合征肺内原发灶大小不一。局部炎性淋巴结相对较大而肺部的原发灶相对较小是原发性肺结核的特征。婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶；年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，呈小圆形或小片状影；,57,2.支气管淋巴结结核是小儿原发型肺结核在X线胸片上最常见的改变者，分三种类型：炎症型：从肺门向外扩展的高密度阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影。结节型：肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野。,58,微小型：其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常,肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影,CT扫描显示纵隔和肺门部位肿大淋巴结。(五)纤维支气管镜检查结核病变蔓延至支气管内：肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄,或与支气管壁粘连固定，以致活动受限;粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿;在淋巴结穿孔前期,可见突人支气管腔的肿块;淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口呈火山样突起、色泽红,且有干酪样物质排出。,59,治疗抗结核药物的应用如下。无明显症状的原发型肺结核选用标准疗法，每日服用INH、RFP和(或)EMB，疗程912个月。活动性原发型肺结核宜采用直接督导下短程化疗(DOTS)：强化治疗阶段宜用3-4种杀菌药，INH、RFP、PZA或SM；23个月后以INH，RFP或EMB巩固维持治疗。常用方案为2HRZ4HR(2个月INH、RFP、PZA4个月INH、RFP)。,60,判断小儿结核病具有活动性的参考指标为：结核菌素试验20mm。1000X106L，以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌。治疗不彻底的化脑脑脊液改变不典型，单凭脑脊液检查有时甚难与结脑鉴别，应结合病史、临床表现和其他检查结果综合分析。,80,(二)病毒性脑膜炎起病较急，脑脊液无色透明，白细胞数50X106L200X106L，以淋巴细胞为主，蛋白含量一般不超过1.0gL，糖和氯化物含量正常。(三)隐球菌脑膜炎颅高压症状显著，头痛剧烈，与脑膜炎其他表现不平行；脑脊液墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，结核菌素试验阴性。(四)脑肿瘤但脑肿瘤一般无发热史，颅高压症状与脑膜刺激征不相平行，脑脊液改变较轻微，结核菌素试验阴性，脑部CT扫描或磁共振(MRl)有助于诊断。,81,治疗抗结核治疗及降低颅内高压。(一)一般疗法卧床，加强护理，眼睛、口腔、皮肤清洁对昏迷患者可予鼻饲或全静脉营养，以保证足够热量；常变换体位，以防止褥疮和坠积性肺炎。(二)抗结核治疗1.强化治疗阶段疗程34个月。联合使用INH、RFP、PZA及SM，在开始治疗的12周内，将INH全日量的一半加入10葡萄糖液中静脉滴注，余量口服，待病情好转改为全日量口服。,82,2巩固治疗阶段继用INH，RFP(或EMB)。INH最大量不超过每日400mg,疗程11.5年。RFP(或EMB)912个月，RFP最大量不超过每日450mg。(三)降低颅内高压1.脱水剂常用20甘露醇，剂量每次0.51.0gkg，于30分钟内快速静脉注入，46小时一次；脑疝时可加大剂量至每次2gkg。23日后逐渐减少次数，710日停用。,83,2利尿剂乙酰唑胺(diamox)一般于停用甘露醇前12天加用该药，每日2040mgkg(3岁每次注人INH2050mg和地塞米松2mg，3岁剂量减半；开始为每日1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次、1周1次。24周为1疗程。5.分流手术若由于脑底脑膜粘连梗阻而发生梗阻性脑积水时，经侧脑室引流等难