糖尿病的胰岛素治疗.ppt

糖尿病的胰岛素治疗,.,主要内容,胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的方法胰岛素替代治疗注意点诺和锐临床应用状况,胰岛素治疗的适应证,.,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理,中国2型糖尿病控制目标,细胞功能衰竭,细胞功能(%),UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效,单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年半数6年35-38%9年16-21%结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,2型糖尿病合理治疗方法,MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000,中国2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,胰岛素使用适应证（1）,1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等,胰岛素治疗的适应证（2）,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者（BMI144mg/dl)3次，+4IUFPG6mmol/l(108mg/dl)3次，+2IU,Yki-Jarvinen,AnnIntMed1999,4种方案比较,基础Ins基础Ins基础Ins基础Ins格列本脲二甲双胍格列、双胍晨InsHbA1c(%)-1.8-2.5-2.1-1.9体重(kg)3.90.70.91.23.60.84.61.0低血糖平均次数/例年3.41.01.80.43.31.63.91.6Ins年终剂量IU/晚*243369203243,*用格列本脲及2次Ins者，基础Ins剂量较小与低血糖较多的限制性有关,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前注射NPH使FPG控制在4-6mmol/L(个体化)如睡前NPH用量已接近20u，血糖控制仍不满意，建议改为预混胰岛素两次注射每日2次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌剂,糖尿病的胰岛素,替代治疗,胰岛素补充治疗转换至替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药改为INS替代治疗INS替代后，日剂量需求大（IR状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂,2型糖尿病早期基础及餐后血糖升高,Riddle.DiabetesCare.1990;13:676-686.,血糖(mg/dL),200,100,0,1200,时间,1800,2400,2型糖尿病,正常人,0600,150,250,50,基础血糖水平升高,餐后高血糖,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,PlasmaInsulinU/ml),基础餐前强化胰岛素给药吸收模式,8:00,12:00,8:00,Time,胰岛素替代治疗的注意点（1）,替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素联合给药基础胰岛素设定：NPH:起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时间1416小时。NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖,胰岛素替代治疗的注意点（2）,替代治疗要求：餐前设定基础铺垫好，餐前R不应过大替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加,替代治疗方案（1）,两次注射/日两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素优点：简单注意点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a糖苷酶抑制剂或二甲双胍3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意,替代治疗方案（2）,三次注射早餐前午餐前晚餐前RRR+NPH接近生理状态注意点：量大时12Am-3Am低血糖NPH晚餐前量小时FBG控制不好,替代治疗方案（3）,四次注射RRRNPH睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗,替代治疗方案（4）,五次注射RRR三餐前NPH8Am左右NPH睡前两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式,替代治疗方案（5）,胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵,胰岛素强化治疗适应证,1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）妊娠合并糖尿病,胰岛素强化治疗的禁忌证,1.有严重低血糖危险增加的病人例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、b阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者,DCCT强化治疗的结果,美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:视网脉病变危险76%,进展54%,增殖性视网脉病变等47%;尿蛋白40mg/24h风险39%,尿蛋白300mg/24h风险54%;临床神经病变发生率60%,2型DMINS强化治疗,日本熊本（Kumamoto）110例2型DM6年研究,INS强化治疗:强化组对照组p视网脉病变发生7.7%32%0.039视网脉病变恶化19.2%44%0.049DM肾病发生7.7%28%0.03原DM肾病加重11.5%32%0.044,英国UKPDS结果,5102例DM2治疗研究,强化治疗可使:DM任何并发症发生25%微血管病变25%P=0.0099心肌梗塞16%P=0.052白内障摘除24%P=0.046视网膜病变21%P=0.015白蛋白尿33%P=0.0006,胰岛素强化治疗常见方案类型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰岛素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRIUL方案3RIULRIRIUL方案4RIRIRIUL方案5RINPH/RIRINPHCSIIRIRIRI,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40-50单位；多数病人可从每日18-24单位国外主张1型病人按0.5-0.8u/Kg体重,不超过1.02型初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重,胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配,早餐多中餐少晚餐中量睡前小RI2530%RI1520%RI2025%NPH20%胰岛素泵（CSII）40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食),空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆C肽0.4nmol/L餐后C肽0.8-1.0nmol/L因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗应激已消除,2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，考虑重新恢复口服药治疗指证,普通短效胰岛素治疗的不足,达峰时间慢90分钟达峰，较难与血糖达峰同步由于起峰慢，为控制餐后2小时血糖,往往用剂量偏大餐后小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造成下餐前低血糖长期加餐体重不加餐进餐固定，生活局限性大低血糖发生较多,速效胰岛素的特点,优点：A)起效快，达峰快，更符合生理需求B)克服了普通胰岛素的缺点:低血糖，加餐，进食固定等C)可能使用更合理的剂量注意事项：1型DM:基础及餐后胰岛素缺乏严重2型DM：胰岛功能衰退明显时基础状态INS,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,Asp,诺和锐TM,诺和锐TM,人胰岛素,诺和锐,六聚体,单聚体,24小时控制1型糖尿病,进行基础量餐时量治疗优化试验的原因,与人胰岛素比较，胰岛素Aspart在基础量餐时量治疗模式中能更好的控制血糖，并减少低血糖的发生但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固定的，这种设计方案是否会使结果向人胰岛素偏倚?因此，进行这项实验以探讨胰岛素Aspart治疗的最大益处,Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14,065,基础量餐时量模式剂量优化研究:概述,为期12周，多中心，随机，平行组研究，有426例1型糖尿病患者，年龄1870岁患者接受基础量餐时量模式治疗，基础量采用NPH:餐时注射Aspart(进餐前05分钟),或普通人胰岛素(进餐前30分钟之内)优化调整餐时或基础胰岛素剂量评定:9个时间点血糖谱,HbA1c,低血糖,不良反应,生活质量,Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14,基础量餐时量模式剂量优化研究:试验设计,Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14,基础量餐时量模式剂量优化研究:受试者基本资料,胰岛素Aspart人胰岛素例数=211212性别(男性%)5855年龄(岁)35.611.436.111.7BMI(kg/m2)24.22.924.02.9糖尿病病程(年)14.09.114.29.2,Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14,基础量餐时量模式剂量优化研究:胰岛素剂量调整方案,根据9个时间点血糖谱调整餐时量和基础量均可调整调整的标准:7.0mmol/l胰岛素剂量每次增减2U,Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14,*,*,基础量餐时量模式剂量优化研究:血糖控制1,0,7.5,8.5,9.5,10.5,血糖(mmol/l),胰岛素Aspart,人胰岛素,*p0.01,早餐前,早餐后90分钟,午餐前,午餐后90分钟,晚餐前,晚餐后90分钟,睡前,2am,Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14,Patients,n=426,*,*,基础量餐时量模式剂量优化研究:血糖控制2,基线,12周,胰岛素Aspart,人胰岛素,HbA1c(%),7.5,7.7,7.9,8.1,8.3,8.5,0,Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14,Patients,n=426,基础量餐时量模式剂量优化研究:耐受性,两组低血糖发生率相似生活质量满意度评分相似高血糖症状评分较低(p=0.005)在糖尿病治疗满意度问卷分析中Aspart治疗的患者治疗更方便,Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14,基础量餐时量模式剂量优化研究:结论,与调整剂量的人胰岛素治疗比较，Aspart治疗有如下优势:更好的降低HbA1c更好的降低餐后血糖峰值减少低血糖症状低血糖发生率相似治疗更方便调整基础量胰岛素能更好的发挥Aspart的作用,Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14,使用诺和锐TM的适应证,成年1型糖尿病患者需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者,是否有餐后高血糖,是否有夜间低血糖,患者是否觉得餐前30分钟不方便,患者是否想要减少对进餐的依赖,患者是否需要更灵活的生活方式,患者是否想要个体化的治疗并获得最好的血糖控制,考虑诺和锐治疗,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,否,否,继续原治疗，定期评估,如何开始使用诺和锐TM,患者是否已在餐前使用胰岛素治疗,否,开始在餐前使用诺和锐，睡前或早餐前使用NPH（NPH占全天总剂量的4050）,是,按1：1比例将普通人胰岛素改换成诺和锐；减少加餐,监测血糖，每隔数天或数周调整诺和锐和NPH剂量,大多数患者可按1：1剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐1型糖尿病患者用基础量餐时量模式开始诺和锐治疗改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和基础NPH剂量可更好的改善血糖控制改成诺和锐治疗后可减少加餐，使生活方式更有弹性诺和锐治疗患者的发生疾病和低血糖时的处理与使用其他胰岛素的患者处理相同在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要达到和实现治疗目标需要每一个患者的配合,转向或开始使用诺和锐TM,2型糖尿病患者应用诺和锐TM,诺和锐适用于以下2型糖尿病患者：需每三餐前使用短效胰岛素原来使用餐前短效胰岛素强化治疗需对餐后血糖进行控制既往使用胰岛素频繁发生低血糖进餐不规律对胰岛素注射依从性差,对没有使用胰岛素的2型糖尿病患者使用诺和锐,2型糖尿病成人患者，未使用胰岛素,患者使用多种口服药或者大剂量治疗是否血糖控制不佳,是否餐后血糖