（参考课件）头晕与抑郁焦虑关系的识别与处理-知识点.pptx

头晕与抑郁焦虑关系的识别与处理,XXX医院,1,头晕的概述及临床表现,01,头晕的发病原因,02,精神心理性头晕的识别,03,精神心理性头晕的处理,04,目录CONTENT,2,头晕的概述及临床表现,01,目录CONTENT,3,头晕（眩晕）的概念,1972年，Drachman和Hart将头晕（眩晕）定义为非特异性的一组症状。依据症状性质和可能的病因学线索分为以下4种：眩晕（vertigo）：患者睁眼感到天旋地转，闭目舒服常伴恶心及呕吐，是三维空间的视空间障碍，常见于外周前庭疾病，如良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、梅尼埃病。失衡（imbalance/disequiliblium/unsteadiness）：患者感到走路不稳，感觉有“踩棉花感”，常于站立和行走时出现，是平衡障碍，多由神经系统疾病引起，常见于深感觉障碍、周围神经疾病、共济失调、视觉障碍、神经变性性疾病、双侧前庭病变等。晕厥前（presyncope/nearfaint）：患者感到眼前发黑、站立不稳、要摔倒的感觉，可伴有出冷汗、心悸，多由心血管疾病引起，常见于低血压、严重心律失常、低血糖、贫血等。非特异性头重脚轻（light-headness/woozy/giddy）：患者主诉为头昏或头沉，常见于精神因素、急性前庭疾病恢复期、内科疾病或药物相关。2009年Barany协会提出了首个前庭症状国际分类共识，该分类把前庭症状分为头晕、眩晕、前庭视觉症状和姿势性症状4类。,头晕（眩晕）概述,4,精神心理性眩晕诊断的发展,2014年，ICD-11草案提出持续性姿势-知觉性头晕（PPPD)的概念,，：，：，：，：，：,5,概念,CSD的核心特征是：持续非眩晕性头晕或主观性平稳失调3个月；空间运动不适3个月；视觉性眩晕；无活动性躯体疾病或使用可致眩晕的药物；脑影像学检查正常；平衡功能测试结果正常或非特异性正常。CSD的伴随特征有：神经质或恐惧；可因器质性或精神性疾病加剧，如神经耳科疾病、其他躯体疾病：偏头痛、头外伤，植物神经功能紊乱，心律失常，精神性疾患：惊恐发作；合并症：预期性焦虑、恐惧回避、一般性焦虑症。,头晕慢性主观性头晕（CSD）,精神疾患相关的眩晕/头晕是一个不断更新的概念，曾有不同的命名，如恐惧性姿势性眩晕，视觉性眩晕，持续性位置感觉性头晕，近年来更多称为慢性主观性头晕。其特征以慢性非旋转性头晕为主要表现形式，亦可表现为不为外人觉察的主观不稳感，同时对运动刺激敏感性增高，不能耐受精细视觉或复杂的视觉刺激，前庭功能检查没有代偿不全的证据，患者通常有易患的人格特质，如敏感、焦虑、情绪不稳定、神经质。,眩晕急诊诊断与治疗专家共识中华急诊医学杂志2018年3月第27卷第3期ChinJEmergMed，March2018，Vol.27，No.3,6,神经耳源性CSD,精神源性CSD,交互性CSD,前庭神经急性损伤或其他类似的发作性眩晕症（如良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎、短暂性脑缺血发作等）之前，患者也无焦虑障碍病史，焦虑完全是神经-耳科疾病诱发的,患者无前庭疾病病史，在原发性焦虑障碍病程中出现头晕。占CSD的1/3。,出现头晕症状之前，患者已有焦虑障碍病史，或患者个性气质有焦虑易感性。,慢性主观性头晕（CSD）分类,Ruckenstein,M.J.andJ.P.Staab(2009).ClinNorthAm42(1):71-77,ix.,来源：眩晕领域应重视精神心理性眩晕临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016年第30卷第12期,7,一项发表于神经病学、神经外科学、精神病学杂志（JNeurolNeurosurgPsychiatry.2014Jun24）的横断面研究，由慕尼黑工业大学心身医学及心理治疗系的LahmannC等开展，旨在评估大样本中头晕及眩晕患者存在精神科共病及社会心理功能受损的状况。研究于2010年5月-2012年6月之间进行，共有860名受试者符合入组条件，最终入组的547名受试者来自慕尼黑大学医院德国眩晕及平衡障碍研究中心。受试者中44.1%为男性，年龄为54.816.0岁，几乎所有（91.5%）的受试者头晕及晕眩均为慢性病程（3个月）。诊断评估包括标准化的体检，如完整的神经系统查体、神经耳科、神经眼科检查等；针对主要精神障碍的结构化临床访谈（SCID-I）；关于头晕、抑郁、焦虑、躯体化、生活质量的自评问卷，包括眩晕残疾量表、眩晕症状量表、Beck抑郁问卷修订版等。研究结果显示：受试者中器质性头晕/眩晕所占比例为80.8%（n=442），非器质性头晕/眩晕19.2%（n=105）。,非器质性眩晕流行病学数据,头晕（dizziness）及眩晕（Vertigo）的终生患病率接近30%，其中很多与精神科疾病有关。,8,55.3%为精神心理性原因；16.8%合并有精神障碍。根据DSM-lV诊断标准，精神心理性头晕和所合并的精神障碍类别情况。,眩晕患者常具有不同的精神心理问题,Eckhardt-HennA,etal.JAnxietyDisord,2003,17(4):369-388,HennA等对179名持续性头晕的患者进行评估发现：,9,01,02,03,04,流行病学数据显示，罹患眩晕和平衡障碍的患者共病精神障碍的比例高达30%-50%,Jacob等指出，主观性头晕患者常罹患心境障碍和焦虑障碍,在医疗机构中，头晕是最为常见的主诉之一，在普通人群中的患病率为20%-30%,多项研究指出，罹患头晕疾病的患者常共病精神障碍，包括焦虑障碍、抑郁症和躯体形式障碍等,StruupMetal.DtschArzteblInt2008;105(10):173-80WiltinkJetal.JournalofPsychosomaticResearch2009;66:417-424Eckhardt-HennAetal.AnxietyDisorders2003;17:369-388JacobRGetal.CurrOpinNeurol2001;14:41-46,头晕常共病其他精神疾病,10,神经内科门诊主诉头晕患者的病因进行分析,精神心理性头晕已经成为所有病因中的首位,我国有临床研究对1120神经内科门诊主诉头晕患者的病因进行分析，发现精神心理性头晕成为所有病因中的首位。,来源：巩忠等，中西医结合心脑血管病杂志，2015年3月13卷3期，409-410,11,焦虑障碍在头晕患者中的患病率,WiltinkJetal.JournalofPsychosomaticResearch2009;66:417-424Eckhardt-HennAetal.AnxietyDisorders2003;17:369-388,12,单击此添加文本,不同头晕亚型患者中，抑郁症的患病率不同。在精神源性+器质性头晕患者中，抑郁症的患病率为15.5%；在精神源性头晕患者中，抑郁症的患病率为28%3,单击此添加文本,Jacob等指出，头晕患者常罹患焦虑障碍、抑郁症；心境障碍患者常伴有主观性头晕1流行病学数据显示，头晕患者中，抑郁症的患病率为6%-62%2.,重视头晕患者的抑郁症状,头晕患者：抑郁症不容忽视,抑郁障碍在头晕患者中的患病率,1JacobRGetal.CurrentOpinioninNeurology2001;14:41-462Eckhardt-HennAetal.AnxietyDisorders2003;17:369-3883StaabJPetal.OtolaryngologicClinicsofNorthAmerica2000;33(3):617-635,13,精神心理因素对器质性头晕/眩晕的影响,Nagaratnam等发现老年人的情绪问题与平衡功能障碍和眩晕之间具有相关性。我国对老年人眩晕的相关因素分析发现，眩晕的发生与失眠、焦虑、烦躁、愤怒、紧张、抑郁等精神因素相关；且发病率明显受到不良精神状况影响。,对疾病发生的影响：,刘旭辉等，临床医学工程，2013年7月第20卷7期，895-896NagaratnamN,IpJ,Bou-HaidarP.ArchGerontolGeriatr,2005,40(3):253-264.,14,精神心理因素对器质性头晕/眩晕的影响,LahmannC等的研究发现：与未共病患者相比，存在精神科共病的头晕/眩晕患者所报告的眩晕相关功能受损更多，抑郁、焦虑及躯体化程度更高，心理相关的生活质量更低。我国有研究发现，合并焦虑抑郁的眩晕患者严重级别高、治疗缓解时间延长、复发率增高。,对疾病预后的影响：,JNeurolNeurosurgPsychiatry.2014Jun24.巫庆荣等，中外医疗，2011，22：87-88,15,头晕的发病原因,02,目录CONTENT,16,周围性眩晕(1)良性发作性位置性眩晕(BPPV)；(2)梅尼埃病；(3)前庭神经炎；(4)中耳相关的疾病；(5)突发性聋伴眩晕,中枢性眩晕血管病（包括脑梗死和脑出血等）、外伤、炎症、脱髓鞘疾病、中毒、神经变性病以及肿瘤等,精神疾患相关性眩晕包括惊恐障碍、躯体形式障碍、广泛性焦虑障碍、抑郁症、精神分裂症、强迫症等,原因不明可能是非眩晕专科医生认识的不足，也可能是疾病在某一阶段，尤其是早期，或者是眩晕专业的发展水平，对于患者的病症，暂时无法给出肯定的诊断。,全身疾患导致的眩晕脑血管疾病、脑肿瘤、心血管疾病、内分泌疾病、血液病、肾脏疾病等,头晕（眩晕）常见病因,眩晕急诊诊断与治疗专家共识中华急诊医学杂志2018年3月第27卷第3期ChinJEmergMed，March2018，Vol.27，No.3,17,常见精神心理性眩晕（诊断标准参考附录）以头晕/眩晕为主诉的精神疾病包括惊恐障碍、躯体形式障碍、广泛性焦虑障碍、抑郁症、精神分裂症、强迫症等。(1)惊恐障碍。患者表现惊恐发作时多首诊急诊，其他类型的精神疾病多有慢性长期头晕/眩晕的症状，症状反复波动，急诊就诊较少。惊恐发作是指在日常生活中无特殊的恐怖性处境时，突然感到突如其来的惊恐体验，强烈的紧张、恐惧、难以忍受的不适感、失控感。伴有心悸、呼吸困难、头晕、窒息感、濒死感，以及显著的自主神经症状。惊恐发作可以见于焦虑障碍的患者，也见于精神分裂症、强迫症、抑郁症等其他精神疾病，也可见于甲亢、低血糖、心脏疾病等躯体疾病，应注意鉴别。精神疾病导致的惊恐发作常起病急骤，突发突止，症状10min达高峰，发作很少超过1h，可自行缓解。反复的惊恐发作（1个月内至少3次），具有不可预测性，缓解期如常，排除其他疾病后可以诊断为惊恐障碍，又称急性焦虑发作，是一种以反复发作的惊恐发作为主要原发症状的焦虑障碍。(2)惊恐发作的处理。静脉缓慢注射地西泮或口服阿普唑仑、氯硝安定、劳拉西泮可以缓解急性症状。过度换气的患者，可以把纸卷卷成桶状罩住口鼻，减少过度换气导致的碱中毒。后续维持治疗可以转诊精神专科处理进行长期抗焦虑治疗。,精神疾患相关性眩晕/头晕,精神疾患相关性眩晕/头晕的诊断，要建立在充分的病史询问、查体及辅助检查的基础上，排除中枢性眩晕、周围性眩晕及全身系统性疾病后,方可慎重作出诊断。,眩晕急诊诊断与治疗专家共识中华急诊医学杂志2018年3月第27卷第3期ChinJEmergMed，March2018，Vol.27，No.3,18,1广泛性焦虑障碍又称慢性焦虑症，是一种以缺乏明确客观对象和具体内容的提心吊胆，紧张不安为主要表现的焦虑障碍，伴有显著的自主神经症状，肌肉紧张和运动性不安。头晕可以长期存在。社会功能受损或因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。症状持续数周或6个月以上。,常见与头晕/眩晕相关的精神疾病的诊断要点,2惊恐障碍以惊恐发作为主要临床特征，发作间歇期基本正常。惊恐发作时没有客观危险的处境，不局限于已知的或可预测的情境，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦或社会功能受损，一个月内至少3次明显的惊恐发作，或首次发作后继发的焦虑持续1个月以上。排除其他躯体疾病及其他类型的精神心理疾病。,3躯体形式障碍患者临床表现为躯体症状，头晕可以是常见的主诉，症状多种多样，反复变化，可以波动，对躯体症状和身体健康过分担心和关注，缺乏合理解释的客观证据，患者反复就医对患者社会功能造成影响。症状持续3个月以上。,4抑郁障碍以显著而持久的心境低落为主要表现，伴有思维迟缓，意志活动减少，思维与行为的异常与低落的心境相关。可有包括头晕在内的各种躯体不适，有晨重暮轻的表现。症状持续超过2周以上，影响社会功能，排除其他疾病。,眩晕急诊诊断与治疗专家共识中华急诊医学杂志2018年3月第27卷第3期ChinJEmergMed，March2018，Vol.27，No.3,19,精神性眩晕或头晕,“眩晕”时间长,呈持续性无变化伴随症候多躯体化症状受外界及情绪变化影响大患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估,头晕（眩晕）的常见疾病的临床表现特点,20,头晕患者筛查病因,长期的慢性、持续性头晕的病因主要与精神障碍(如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍)有关短暂或发作性头晕则与系统疾病(如贫血、感染和发热、低血容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作用等)及环境/调节变化(血压,体位变化)有关,SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.,21,前庭功能障碍患者易出现焦虑症状;前庭实验显示，前庭功能异常可引起自主性焦虑症状，如口干、出汗、热潮红等;研究指出，随前庭功能的改善，焦虑症状亦可得到相应改善,研究显示，前庭系统与焦虑之间存在共同的神经环路，包括单胺系统和臂旁核网络系统，其中臂旁核是前庭信息、内脏信息以及情绪信息(包括焦虑)的汇集区域,头晕与焦虑之间具有共同的病因学机制,神经环路机制,精神躯体机制,惊恐障碍患者的常见症状为过度换气。研究显示，过度换气也许导致头晕、失衡和其他前庭症状，尤其是在既往伴有前庭功能障碍的患者中.,躯体精神机制,JocobRGetal.CurrentOpinioninNeurology2001;14:41-46,22,有越来越多的资料显示，眩晕与抑郁症之间具有相关性，但两者之间的方向性尚未明确有研究指出，头晕与抑郁症之间存在共同的生物学病因，如脑血管性意外，这种脑血管事件进而引起失衡和卒中后抑郁心境障碍常不会直接引起头晕或失衡，但其常与躯体疾病或焦虑障碍共病。心境症状如疲乏、无力和悲观情绪常会加重头晕患者的躯体主诉、增加致残性以及降低治疗的依从性,头晕与抑郁障碍,TeggiRetal.TheJournalofLaryngology33(3):617-635,23,精神心理性头晕的识别,03,目录CONTENT,24,头晕患者焦虑症状的临床表现,综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识，中华神经科杂志2016年12月第49卷第12期，ChinJNeurol,December2016,Vol.49,No.12,常见坐立不安、搓手顿足、颤抖、身体发紧僵硬、深长呼吸、经常叹气、反复询问、言语急促、过度要求医师给予安慰或保证、警觉性和敏感性增高、注意力难集中等。,焦虑患者常以失眠、疼痛、头昏、头晕、乏力、出汗等全身症状及心悸、胸闷、呼吸困难、喉部鼻腔堵塞感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急等自主神经功能失调症状就诊综合医院。,表现为与处境不相符的紧张不安、过分担心、心烦、害怕或恐惧、易怒等。,躯体症状,情感症状,心理行为症状,25,综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识，中华神经科杂志2016年12月第49卷第12期，ChinJNeurol,December2016,Vol.49,No.12,头晕患者抑郁症状的临床表现,抑郁患者常以精力不足或疲劳感、食欲下降、胃肠功能紊乱、体重减轻、失眠、疼痛、周身不适、性功能下降等躯体症状就诊综合医院。,接触时可发现患者面容愁苦、唉声叹气、情感脆弱易哭泣、言语减少、语速缓慢、反应迟钝、注意力难以集中,患者自觉情绪高兴不起来、无愉快感、对以往喜好的事物与活动不再感兴趣、对前途丧失信心、悲观失望、自我评价低、自卑自责，严重者有消极念头或行为。,26,“精神心理性头晕、眩晕”的评估流程,患者主诉头晕、眩晕：,体检、实验室及其他辅助检查,器质性眩晕,精神心理性头晕、眩晕,治疗干预,心理测查焦虑抑郁自评：PHQ-9/HADRS/SAS/SDS焦虑抑郁他评：HAMA/HAMD其他：SCL-90/MMPI,来源：眩晕领域应重视精神心理性眩晕临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016年第30卷第12期,27,90秒询问筛查抑郁症状,灵敏度96，特异度57-67,BallengerJC,DavidsonJRT,LecrubierYetal.Aproposedalgorithmforimprovedrecognitionandtreatmentofthedepression/anxietyspectruminprimarycareJ,PrimaryCareCompanionJClinPsychiatry.2001,3:44-52.,如果回答皆为阳性，则建议需作进一步精神检查或转诊专科医师诊治,28,90秒询问筛查焦虑症状,如果回答阳性（即是或有）有2项或以上，则需进一步作精神检查或转诊专科医师以明确诊断。,SempleD,SmythR.Oxfordhandbookofpsychiatry(2nd)M.Oxford:OxfordUniversityPress,2009:50-51.,29,综合医院焦虑抑郁量表(HADS),30,精神心理性头晕的处理,04,目录CONTENT,31,眩晕伴发精神心理问题的治疗,治疗步骤：,32,药物治疗,SSRI被证实可改善CSD患者的头晕症状。多项开放式标签的前瞻性研究显示，SSRI能够有效治疗CSD。约50的患者症状完全缓解，约70的患者显著改善。这些被研究的药物包括盐酸氟西汀、盐酸舍曲林、盐酸帕罗西汀、氢溴酸西酞普兰、草酸艾司西酞普兰、马来酸氟伏沙明。需要强调的是，当患者开始SSRI治疗时可能出现焦虑症状加重，而导致治疗提前终止。因此，应提前告知患者症状加重通常是暂时的，可以小剂量开始治疗，几周内缓慢加量。SSRI联合苯二氮草类药物对最初几周的治疗有好处。合并偏头痛的CSD患者，药物治疗应当同时针对偏头痛和CSD,可以通过一种药物来实现，例如SNRIs类，也可以给予三环类抗抑郁药。但是，SSRIs并非对所有患者都有效。CSD类型会影响对SSRIs治疗的反应程度，神经耳源性和心因性CSD患者较交互性CSD患者SSRI治疗完全缓解的比例更高,药物治疗：SSRIs是焦虑障碍的一线治疗药物。,33,抗抑郁、抗焦虑药物的选择,保证安全、有效的前提下经济性：患者可负担，便于长期维持治疗仿制药中首选通过国家仿制药质量和疗效一致性评价的药物,中国抑郁障碍防治指南：抑郁障碍的治疗可选用不良反应少、安全性高的SSRIs中国焦虑障碍防治指南：SSRIs为治疗PD、GAD、SAD一线选择APA（美国精神病学会）指南：SSRIs占首位治疗推荐地位2006CPA焦虑障碍的管理临床实践指南2008WFSBP关于焦虑障碍、强迫症和创伤后应激障碍的药物治疗指南2009年NICE成人抑郁治疗指南2011年NICE成人广泛性焦虑障碍和惊恐障碍（伴或不伴广场恐惧症）指南,帕罗西汀众多指南推荐用药,34,帕罗西汀作用机制,帕罗西汀通过抑制中枢神经系统突触前神经元对5-HT再摄取，而调整突触间隙的5-HT的有效浓度，使患者突触间隙内神经