肺栓塞.pptx

肺栓塞,.,定义,肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞症等。以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）：肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。PTE与DVT（深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）为同一疾病过程在不同部位、不同阶段的两种表现形式，二者共属于静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）。,流行病学,发病率：美国60万/年。病死率25%30%其中：1/101h内死亡，余下1/3死亡。,VTE的危险因素和发病机制,血栓形成的三要素：血管壁改变，血液性质的改变以及血流的变化。VTE的危险因素：包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。原发性（遗传性）危险因素：由遗传变异引起，包括因子突变、蛋白缺乏、蛋白缺乏、抗凝血酶缺乏、抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibodyssyndrome）、纤溶酶原激活物抑制因子过量、凝血酶原20210基因变异、因子缺乏等。常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。继发性（获得性）危险因素：是指后天获得的易发生的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药、肥胖、因各种原因的制动/长期卧床、肾病综合征、长途航空或乘车旅行、中心静脉插管、植入人工假体、血液粘滞度增高及高龄等。,DVT的临床表现和诊断,（一）下肢深静脉血栓形成的临床表现1疼痛和压痛：Homan征阳性2肿胀3静脉曲张、皮下静脉突出4低热5患肢轻度发绀6束状物：静脉内的条索状血栓。（二）上肢深静脉血栓形成的临床表现1疼痛2患肢肿胀3患肢轻度发绀非凹陷性水肿及上臂、胸壁的皮下侧支静脉扩张。,DVT的临床表现和诊断,（三）诊断1多普勒血管超声检查（DVUS2放射性核素下肢静脉显像（RDVRDV常与肺灌注扫描联合进行。3CT静脉造影：间接性CT静脉造影术（IndirectCTvenography，CTV4MR静脉造影（MRV5X线静脉造影（ContrastvenographyCV）：“金标准6肢体电阻抗容积描记（IPG7.其他：血浆蛋白S、蛋白C、抗凝血酶（AT-）和抗心磷脂抗体（PA）。,深静脉血栓的治疗和预防,（一）DVT的治疗非手术疗法：溶栓、抗凝、滤器置入以及其他介入治疗。手术治疗一般治疗：卧床休息和抬高患肢：12周，通便。抗凝治疗：适应证：（1）临床表现和实验室检查一旦怀疑VTE，应立即使用肝素抗凝治疗，而不能待确定诊断。（2）已确诊的静脉血栓形成。禁忌证：严重出血素质、严重肝肾功能不全、恶性高血压、两周内曾行大手术尤其颅内或眼科手术、近23个月曾发生脑出血及高度过敏的人。,深静脉血栓的治疗和预防,（一）DVT的治疗常用的药物有肝素、低分子量肝素和华法林等。普通肝素（UFH）：静脉注射：先80IU/kg的负荷剂量静脉推注，继18IU/（kgh）维持；6小时复查APTT，使APTT在正常对照1.52.3倍范围内；皮下注射：先静脉250IU/kg给一负荷量，或直接静脉注射5000IU，然后皮下注射，17500IU（或250IU/kg），每12小时一次。副作用：出血和肝素诱发的血小板减少症。低分子肝素（LMWH）：皮下注射，每日12次，按体重给药；按抗Xa水平评估，在0.51.5U/ml之间。极度肥胖（体重100kg）、极度消瘦（体重40kg）及肾功能不全患者按体重给药的剂量要减少；内生肌酐清除率30ml/分时应慎用。,深静脉血栓的治疗和预防,华法林：最初45天必须用肝素重叠使用，一般情况下，首次剂量5mg，以后每日剂量根据INR调节，连续两天测定的INR达到2.5（2.03.0），或PT延长至1.52.5倍时，即可停用肝素，单独口服华法林治疗。水蛭素抗凝治疗的疗程：612周左右；36个月；6个月或更长；或终身抗凝。,深静脉血栓的治疗和预防,溶栓治疗：链激酶：25万U负荷量，继以每小时10万U持续静脉滴注，维持2448小时。为预防过敏，用药前半小时肌注25mg非那根或静注5mg地塞米松。尿激酶：负荷量4400IU/kg，溶于100ml生理盐水或5%的葡萄糖液中，30分钟连续滴完，随后以2200IU/（kgh）的剂量维持，连续1224小时。rtPA：负荷量100mg，静点2小时，需同时使用肝素。溶栓后改用肝素或华法林继续抗凝治疗。抗凝治疗时间36月。下腔静脉滤器：1014天取出。介入治疗：静脉放置支架。手术治疗：手术取栓。术后应辅以抗凝治疗。血栓切除术。慢性期：原位大隐静脉移植术等。,深静脉血栓的治疗和预防,（二）DVT的预防一般措施：抬高患肢；多下肢活动或被动运动；深呼吸及咳嗽动作；早期下床活动，必要时下肢穿医用弹力长袜；定期翻身，变换体位。机械方法：包括：穿医用分级长筒弹力袜，踏板装置，腓肠肌电刺激，间歇充电压缩泵。药物预防：低剂量肝素（LDUH）低分子肝素口服抗凝药（如：华法林）右旋糖酐：右旋糖酐70、右旋糖酐40，可术前和术中应用抗血小板粘聚药物：潘生丁25mg，每日3次，肠溶阿司匹林0.3，每日3次，联合应用，效果较好。,肺栓塞的病因和病理生理学,（一）肺栓塞的病因DVT引起PE:DVT的高危因素：获得性危险因素，遗传性危险因素。非DVT引起PE:脂肪栓塞，羊水栓塞，空气栓塞，寄生虫栓塞，感染性病灶，肿瘤的瘤栓，毒品。具体：1静脉血栓形成创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等、，2心脏病各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者。3肿瘤肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等4妊娠和分娩5其他脂肪栓塞，空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。（二）肺栓塞的病理血栓来源：下腔V径路、上腔V径路或右心腔。右肺左肺，下叶上叶，肺泡内出血，肺泡壁坏死。肺不张，胸膜渗出。,肺栓塞的病因和病理生理学,（三）肺栓塞的病理生理学1循环系统的改变血流动力学改变：肺循环阻力增加，肺动脉压力上升，右心室后负荷增加，心输出量下降。血管内皮功能改变：神经、体液因素和循环内分泌激素如内皮素、血管紧张素，血小板及凝血酶；二磷酸腺苷、组织胺、5羟色胺、多种前列腺素等，儿茶酚胺-形成第一个恶性循环。大面积肺栓塞：肺动脉压力上升，右心室心肌作功和氧耗增加，右心室压力升高，冠状动脉灌注下降，冠状动脉局部痉挛，造成冠状动脉灌注不足-形成第二个恶性环路。对心脏的影响（1）肺动脉高压导致急性肺原性心脏病。（2）肺循环阻塞，导致体循环压减低，严重时可出现休克。（3）右室室壁张力增加，体循环低血压，可引起冠脉血供量下降，加之缺氧和心肌耗氧量增加等因素，促使右心功能进一步恶化。（4）右房压力过高时，在生理性卵圆孔未闭的患者出现心内右向左分流，加重了低氧血症。,肺栓塞的病因和病理生理学,2呼吸系统生理改变：气体交换障碍。通气/血流（V/Q）比例失调通气、弥散功能障碍：支气管痉挛，血管通透性改变，肺不张，局部甚至弥漫性水肿、肺出血，肺顺应性下降。低氧血症，代偿性低碳酸血症。3.肺梗死4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）:右心室肥厚甚至右心衰竭。,肺栓塞的临床分型和临床表现,（一）临床分型根据患者的呼吸循环功能状态，将PTE分型如下：1.急性肺血栓栓塞症：（1）高危（大面积）PTE（massivEPTE）：以休克和低血压为主要表现。（2）中危（次大面积）PTE：右心室运动功能减弱或右心功能不全表现，归为次大面积PTE（submassivEPTE）亚型。大面积PTE和次大面积PTE属于危重症。（3）非大面积PTE（non-massivEPTE）不符合以上大面积PTE标准的患者。2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）:右心室肥厚甚至右心衰竭，慢性肺心病。（二）临床表现1.症状：不明原因的呼吸困难及气促；胸痛；晕厥；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血；咳嗽、心悸等。2.体征（1）呼吸系统体征；（2）循环系统体征；（3）其他：低热等。3.DVT的症状和体征典型肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。,肺栓塞的临床分型和临床表现,三个主要临床症候群：1肺栓塞及梗死症候群：突发呼吸困难或气促、喘息、咳嗽、咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发热、发绀、呼吸变快、哮鸣音、局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。2肺动脉高压和右心功能不全症候群：体循环淤血如水肿、肝区肿胀疼痛等是其主要临床表现。查体时可见右心负荷增加及DVT体征：下肢或全身不同程度的水肿、颈静脉怒张、心率增加、右心扩大、肺动脉第二心音亢进、三尖瓣收缩期反流性杂音和肝脏肿大压痛等及下肢肿胀等。3体循环低灌注症候群：晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。,实验室和辅助检查,1、血浆D-二聚体（D-dimer）：若溶栓后48h血浆D-二聚体异常升高，达到溶栓前的25倍，随之很快下降，表示溶栓药物有效。在抗凝治疗过程中，若出现血浆D-二聚体持续进行性下降，则提示血栓形成过程减缓或终止，治疗有效。2、X线胸片：表现为：1肺动脉高压征象：肺动脉段突，肺门动脉扩张，外围分支纤细，呈截断现象。右心房、室增大。2肺栓塞征象：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加。肺野局部浸润性阴影。肺不张或膨胀不全。3肺梗死：可见尖端指向肺门的楔形阴影。4胸膜改变：患侧横膈抬高；少-中量胸腔积液征等。3、核素肺通气/灌注扫描：扫描结果分为三类：（1）高度可能；（2）正常或接近正常；（3）非诊断性异常。4、螺旋CT和电子束CT造影：确诊手段之一。,实验室和辅助检查,5、核磁共振成像（MRI）：有可能为将来确定溶栓方案提供依据。6、心电图：V1-V4T波改变和ST段异常；部分SQT征（即导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置）；其它改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。SQT征、电轴右偏和不完全右束支传导阻滞为急性肺心病的特征性表现。7、超声心动图：右室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣返流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。8、动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差（P（A2a）O2）增大。9、肺动脉造影：经典与参比方法。,诊断和鉴别诊断,诊断策略疑诊（根据临床情况疑诊PTE）、确诊（对疑诊病例进一步明确诊断）、求因(寻找PTE的成因和危险因素)三步1PTE的疑似诊断：症状、体征结合（1）血浆D-二聚体：目前是排除诊断指标。（2）动脉血气分析（3）心电图。（4）X线胸片（5）超声心动图：心脏超声和下肢静脉超声。（6）下肢深静脉检查。2PTE的确定诊断：主要依靠以下临床影像学技术：（1）螺旋CT:CT肺血管造影（CTPA）-直接征象，间接征象。（2）放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像：扫描检查或单纯灌注扫描；（3）磁共振成像和磁共振肺动脉造影（MRI/MRPA）；（4）肺动脉造影。3PTE的成因和危险因素的诊断：（1）明确有无DVT:DVT的确诊手段包括：肢体电阻抗容积描记（IPG）、超声检查、核素或X线静脉造影、MRI等。（2）寻找发生DVT和PTE的危险因素。,肺栓塞的诊断和鉴别诊断,鉴别诊断1呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主：胸肺疾病如肺炎、胸腔积液-胸膜炎、气胸、COPD、肺部肿瘤、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。2以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主：心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、充血性心衰、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。3以晕厥、惊恐等表现为主：其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。4.表现为休克的鉴别：心外梗阻性休克心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等。5、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的鉴别：特发性肺动脉高压等。6腹痛为主：胆囊炎、胰腺炎等。,肺栓塞的治疗和预防,对症性治疗：改善低氧血症、止痛、舒张支气管、纠正休克和心力衰竭等。特异性治疗：溶栓、抗凝、手术和预防再栓塞。（一）一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理：高度疑诊或确诊PTE患者：严密监护。大面积PTE：入ICU；绝对卧床，不要多度屈曲下肢；保持大便通畅，避免用力；焦虑和惊恐症状适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的止咳等对症治疗；为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素。呼吸支持治疗：低氧血症-鼻导管或面罩吸氧。呼吸衰竭-经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开-局部大量出血。机械通气-小潮气量策略或压力限制型通气方式等。合并有支气管痉挛-氨茶碱等支气管扩张剂。,肺栓塞的治疗和预防,循环支持治疗：休克-心外梗阻性休克,右心功能衰竭,急性循环衰竭。急性循环衰竭治疗方法主要有扩容、应用正性肌力药物和血管活性药物。是否使用扩容治疗尚有争议。出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其它血管加压药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等。急性大面积肺栓塞肺动脉高压者吸入一氧化氮具有降低肺动脉高压的作用，而不伴有体循环低血压或动脉氧合降低。右心功能不全，血压下降：多巴酚丁胺和多巴胺及去甲肾上腺素等。,肺栓塞的治疗和预防,（二）溶栓治疗：主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例；对于次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓治疗宜高度个体化。溶栓时间窗一般定为14d以内，PTE确诊的前提下慎重进行。绝对禁忌证：活动性内出血；近2个月（近期）自发性颅内出血。相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10d内的胃肠道出血；15d内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。,治疗和预防,溶栓药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。UK：负荷量4400IU/kg，静脉注射10min，随后以2200IU/(kg.h)持续静脉滴注12h；另可考虑2h溶栓方案：20000IU/kg持续静脉滴注2h。SK：负荷量250000IU，静脉注射30min，随后以100000IU/h持续静脉滴注24h。用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松。rtPA：50l00mg持续静脉滴注2h。溶栓并发症：出血。使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后，应每24h测定1次PT或APTT，当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的抗凝治疗。,治疗和预防,（三）抗凝治疗：防止血栓复发和再形成，溶解已形成的血栓。但不能直接溶解已经存在的血栓。抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。适应证：不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PTE和非近端肢体DVT，对于临床或实验室检查高度疑诊PTE而尚无确诊者，或已经确诊DVT但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌证，均应立即开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。抗凝治疗时可先后给予静脉肝素及静脉肝素联合口服抗凝治疗各45天，后转为口服抗凝治疗36个月。,肺栓塞的治疗和预防,禁忌证：活动性岀血、凝血功能障碍、血小板减少、未预控制的严重高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史、妊娠头3个月以及产前6周、亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤。当确诊有急性PTE时，上述情况大多数属于相对禁忌证。1.肝素的推荐用法：初始剂量30005000IU或按80IU/kg静脉注射，继之18IU/（kgh）持续静脉滴注。肝素钠持续静脉滴注是首选方法，可避免肝素钠血浓度出现高峰和低谷，减少出血性并发症。IH:先30005000IU静脉注射，后250IU/kgIH,q12h.肝素的用药原则应快速、足量和个体化。在开始治疗后的最初24h内每46h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍。达稳定治疗水平后，改每天测定APTT1次。可根据APTT调整肝素剂量（下表）。,肺栓塞的治疗和预防,表根据APTT监测结果调整静脉肝素剂量的方法,肺栓塞的治疗和预防,因肝素可能会引起血小板减少症（heparininducedthrombocytopenia，HIT），在使用肝素的第35d、第710d和14d复查血小板计数。HIT很少于肝素治疗的2周后出现。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数100109/L，应停用肝素。一般在停用肝素后10d内血小板开始逐渐恢复。2.低分子肝素（LMWH）的推荐用法：其分子量为30007000（平均5000）道尔顿。国内上市的LMWH有法安明（fragmin）和速避凝（fraxiparine）等。根据体重给药（antiXa），IU/kg或mg/kg。不同低分子肝素的剂量不同，每日12次，皮下注射。(1)那曲肝素钙：86anti-XaIU/kg,IH,q12h,单次总量不超过17100IU。（2）伊诺肝素钠：1mg/kg,IH,q12h,单次总量不超过180mg.(3)达肝素钠：100anti-XaIU/kg,IH,q12h,单次总量不超过18000IU。,肺栓塞的治疗和预防,对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性，并据以调整剂量。除无需常规监测APTT外，在应用低分子肝素的前57d内亦无需监测血小板数量。当疗程长于7d时，需开始每隔23d检查血小板计数。肝素钠和低分子肝素钠的异同：抗凝疗效并无显著差异。静脉应用肝素钠比低分子肝素钠能更快地发挥抗凝作用，故对于急性大面积肺血栓栓塞症，希望尽快扭转病情者，或用于起始负荷剂量时，应首选肝素钠。低分子肝素钠无需实验室监测，但低分子肝素钠由肾脏清除，肾功能不全须慎用。肝素或低分子肝素须至少应用5d，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10d或更长。,肺栓塞的治疗和预防,3.磺达肝癸钠：5mg(体重100mg),IH,qd.4.华法林：在肝素/低分子肝素开始应用后的第13d加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为35mg/d（3-5天才能发挥全部作用），与肝素/低分子肝素需至少重叠应用45d，当连续2d测定的INR达到2.5（2.03.0）时，或PT延长至1.52.5倍时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法林治疗。使用华法林时应监测PT。应根据INR或PT调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周监测23次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。抗凝治疗持续时间:一般口服华法林的疗程至少为36个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、抗凝血酶缺乏、易栓症等，抗凝治疗的