神经外科围手术期气道管理ppt课件.pptx

神经外科围手术期气道管理方案探讨,1,主要内容,1,2,神经外科患者预后的危险因素,赵继宗.神经外科学.北京:人民卫生出版社,2007.孟根柱,等.交通医学.2002;16(5):515-516.,3,颅内压增高导致患者死亡率升高、预后不良,JiangJY,etal.JNeurotrauma.2002;19(7):869-74.马廉亭.中国临床神经外科杂志.2007;12(2):124-126.马廉亭.中国临床神经外科杂志.2007;12(6):379-382.,颅内压重度增高严重残疾率：37%死亡率：40%1,急性颅内压增高时(脑脊液压力达到220mmH2O)即可出现脑疝2,颅内压增高是脑疝发生的先决条件2,脑疝显著增加神外患者死亡、残疾风险3,4,低氧血症是预后不良的独立预测因素1,OddoM,etal.Neurosurgery.2011;69(5):1037-45.NavdeepSaini,etal.TheIndianJournalofNeurotrauma.2012;9(1):45-48.,神外患者低氧血症的发生率,低氧血症在颅脑创伤中的患者常见，一项对103例严重颅脑创伤患者的检测研究显示，54%的患者出现低氧血症1，而低氧血症将显著升高预后不良的患者比例2,预后不良的患者比例,5,肺部并发症在神经外科发生率、致死率高,SogameLC,etal.JNeurosurg.2008;109(2):222-7.SmetanaGW,etal.AnnInternMed.2006;144(8):581-95.,神外手术显著增加呼吸系统并发症的风险,一项为期2年的前瞻性队列研究，共纳入236例择期颅脑手术患者。其中24.6%患者发生呼吸系统并发症，9.7%患者死亡1,一项meta分析汇总1980-2005年间发表的83篇文献，结果显示：神经外科手术显著增加呼吸系统并发症的风险2,神外科肺部并发症的发生率和死亡率,6,围术期肺部并发症负担沉重,DimickJB,etal.JAmCollSurg.2004;199(4):531-7.,根据美国“国家手术质量改进计划(NSQIP)”，纳入2001-2002年间1008例手术患者统计数据显示：感染和呼吸系统并发症延长住院时间，为患者带来健康和经济上的沉重负担,*,*P0.001,*P=0.001,#P=0.17,7,神经外科患者的气道管理极为重要,中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013;93(23):1765-79.宋德富.气道处理与呼吸管理学.北京:科技文献出版社,2008.SogameLC,etal.JNeurosurg.2008;109(2):222-7.,确保手术顺利进行防治并发症，改善预后气道管理：,8,指南与专家共识指出：气道管理有助于减少和控制并发症,JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013;93(23):1765-79.MorgensternLB,etal.Stroke.2010;41(9):2108-29.刘长文,王剑荣.现代实用医学,2012,24(1):5-9.,9,气道管理不佳与患者预后不良相关,CookTM,etal.BrJAnaesth.2011;106(5):632-42.,麻醉、ICU、急救中心发生的气道并发症中死亡与永久性脑损伤的发生率,较差的气道管理组中，死亡与永久性脑损伤的发生率更高,10,主要内容,1,11,1,围术期呼吸系统并发症的主要危险因素,宋德富.气道处理与呼吸管理学.北京:科技文献出版社,2008.王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011;27(9):513-515.SogameLC,etal.JNeurosurg.2008;109(2):222-7.李捷,等.中华老年医学杂志.2013;32(11):1222-1223.,患者自身因素老年1肥胖，糖尿病有呼吸道疾病(COPD，哮喘，慢支，肺气肿等)2有近期上呼吸道感染史长期卧床吸烟3,麻醉因素1麻醉药、肌松药等药物刺激气管插/拔管，麻醉剂等引起气道高反应，气道损伤术中舌后坠易致气道堵塞降低颅内高压要求过度通气,手术因素手术类型手术持续时间长，增加术后感染风险3手术牵拉影响呼吸节律颅内血肿和手术易致下丘脑损伤，引起神经源性肺水肿1术后降颅压脱水治疗易致痰液粘稠1,4,12,1,神外患者气道管理方法,王天佑.中华外科杂志.2009.47(18):1361-1364.中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013;93(23):1765-79.,维护围术期肺功能保障手术效果1,13,临床常用气道管理药物,支修益.中国胸心血管外科临床杂志,2013;20(3):251-255.,14,临床常用气道管理药物的分类与比较,中华医学会神经外科学分会,等.中华医学杂志.2013;93(5):322-329.王天佑.中华外科杂志.2009.47(18):1361-1364.徐治波,冯玉麟.中国医院用药评价与分析.2006；6(4):213-216.;GOLD2015王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011;27(9):513-515.中华医学会.中华内分泌代谢杂志.2012；28（2）：增录2a-1-32.中华医学会麻醉学分会专家组.临床麻醉学杂志.2013;29(2):200-204.CazzolaM,etal.AmJRespirCritCareMed.2013;187(7):690-6.,15,专家共识推荐神外患者使用祛痰药和支气管扩张剂,中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013;93(23):1765-79.,神经外科重症管理专家共识(2013版)指出：神经外科重症患者排痰能力明显降低，严重时可形成痰痂使气道梗阻，除加强基础护理外，必要时应用祛痰药物（如氨溴索）；建立人工气道的患者，可能会存在诱发气道高反应的因素，如不能完全消除，可适当加用支气管扩张药和布地奈德雾化吸人；拔出人工气道后，若患者发生呼吸困难，可对症予以静脉支气管扩张药治疗,16,1,气道狭窄和阻塞共同导致围术期呼吸系统并发症发生,WoodsBD,SladenRN.BrJAnaesth.2009;103Suppl1:i57-65.,17,“扩管排痰”是神经外科患者气道重要管理措施,气道重要管理措施,18,“扩管排痰”适用多种神外患者人群,王天佑.中华外科杂志.2009.47(18):1361-1364.王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011;27(9):513-515.中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013;93(23):1765-79.白新学.中国实用医药.2011;6(24):63-64.,支气管扩张药,祛痰药,+,19,主要内容,1,20,强强联合有效扩管排痰，畅通气道,RogersDF.CurrOpinPharmacol.2004;4(3):241-50.侯嘉，孙永昌.中华结核和呼吸杂志.2011;34(3):201-203.李月清.亚太传统医药.2009;5(12):102-3.付笑飞，姚尚龙.华中医学杂志.2005;29(2):139-40.陈壮桂，陈虹.新医学.2009;40(6):351-4.,氨溴索,异丙托溴铵,+,21,王天佑.中华外科杂志.2009.47(18):1361-1364.中国医师协会胸外科医师分会.中华胸心血管外科杂志.2009,25(4):217-218.王天佑.中华胸心血管外科杂志,2011.27(9):513-515.,氨溴索+异丙托溴铵指南推荐的使用方法,22,氨溴索有效降低呼吸系统并发症发生率、缩短住院时间,一项随机对照研究，共纳入50例重型颅脑外伤患者，GCS评分平均值8，所有患者随机接受常规治疗或常规治疗+氨溴索(30mgtid)，连续治疗7天。,陶雪飞.等.重庆医学.2010;39(17):2346-7.,*P0.05vs.常规治疗,23,1,异丙托溴铵可明显改善患者的氧合指数，缩短机械通气时间,宋杰,等.山东医药.2014;54(13):68-9.,一项随机对照研究，共纳入68例重型颅脑损伤合并创伤性湿肺的患者，对照组雾化吸入布地奈德和特布他林，治疗组加用异丙托溴铵500g雾化吸入。,异丙托溴铵可缩短机械通气时间,机械