肺癌靶区勾画问题PPT课件.pptx

几个有关肺癌靶区勾画问题的讨论,1,.,靶区,GTV：肺不张及阻塞性肺炎？CTV：可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶CTV可能的引流淋巴结区域亚临床转移CTVPTV：摆位误差，移动误差,2,肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分：PET/CT的应用,Yinetal.MultidisciplinaryRespiratoryMedicine2013,8:21,3,Guimaraesetal.WorldJournalofSurgicalOncology2014,12:203,肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分：DW-MRI的应用,4,NSCLC靶区,GTV：肺不张及阻塞性肺炎？CTV：可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶CTV可能的引流淋巴结区域亚临床转移CTVPTV：摆位误差，移动误差,5,NSCLC肺部原发灶周围浸润的亚临床灶CTV的确定,70例腺癌：2.69mm鳞癌：1.48mm95%覆盖:腺癌8mm鳞癌6mm,IntJRadiatOncolBiolPhys2000;48:1015-24,6,NSCLC肺部原发灶周围浸润的亚临床灶CTV的确定,中华肿瘤杂志2003;25:566-8,43例95%覆盖:腺癌7mm鳞癌5mm,7,NSCLC转移淋巴结周围浸润的亚临床灶CTV的确定,IntJRadiatOncolBiolPhys2007;67:727-34,淋巴结直径2cm,外放边界3mm淋巴结直径2cm，边界适当放大,8,NSCLC靶区,GTV：肺不张及阻塞性肺炎？CTV：可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶CTV可能的引流淋巴结区域亚临床转移CTVPTV：摆位误差，移动误差,9,传统放疗,亚临床病灶照射50Gy纵膈同侧肺门如果原发灶位于肺上叶或隆突水平以上的纵膈淋巴结有转移则包括锁骨上淋巴结区大体肿瘤加量至60-65Gy,选择性淋巴结照射,10,RTOG9311一项前瞻性研究（放射野为累及野照射）有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内或外）179例进入本研究中位随访时间16个月31例出现区域性复发28例有明确的复发部位记载14例放射野外12例放射野内2例放射野内和外9%（14/179）发生在放射野外,IntJRadiatOncolBiolPhys2005;61:318-28,11,Radiationoncology2009:4:5,12,N=200例III期NSCLC随机分为累及野（IF）或选择性淋巴结照射(ENI)治疗方法：2周期化疗+放疗+2周期化疗,3DCRT剂量：IF：68-74Gy(2Gy/F)Vs.ENI：60-64Gy(2Gy/F),AmJClinOncol2007;30:239-44,13,AmJClinOncol2007;30:239-44,14,15,是否需要勾画引流淋巴结区域亚临床转移CTV-选择性淋巴结照射（electivenodalirradiation,ENI)？,常规放疗剂量可见肿瘤的控制率较低，因此没有必要考虑不可见的亚临床灶进行ENI，放疗体积增大，毒性反应增大远处转移是NSCLC放疗后失败的重要原因，部分弱化了局控的价值无论早期还是局部晚期照射范围策略一致照射累及野，不做淋巴结引流区域预防性照射,16,SCLC靶区,GTV：化疗前or后CTV：可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶CTV可能的引流淋巴结区域亚临床转移CTV,17,局限期SCLC-GTV勾画,Cancer2012;118:278-87,18,局限期SCLC-GTV勾画,Cancer2012;118:278-87,19,局限期SCLC-GTV勾画,Cancer2012;118:278-87,20,局限期SCLC-GTV勾画,Cancer2012;118:278-87,21,局限期SCLC-GTV勾画,Cancer2012;118:278-87,Recommendation：仅照射化疗后残留的原发灶和淋巴结,22,SCLC靶区,GTV：化疗前or后CTV：可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶CTV可能的引流淋巴结区域亚临床转移CTVPTV：摆位误差，移动误差,23,局限期SCLC原发灶及转移淋巴结周围浸润的亚临床灶CTV如何确定？,回顾性分析，全组均不做淋巴引流区域预防性照射和IMRT技术常规组：GTV+8mm为CTV,在此CTV基础上考虑ITV和PTV（35例）省略CTV组：GTV基础上考虑ITV和PTV(54例),RadiationOncology2014;9:17,24,局限期SCLC原发灶及转移淋巴结周围浸润的亚临床灶CTV如何确定？,RadiationOncology2014;9:17,结论：应用IMRT放疗时，省略GTV周边CTV是可行的,25,SCLC靶区,GTV：化疗前or后CTV：可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶CTV可能的引流淋巴结区域亚临床转移CTVPTV：摆位误差，移动误差,26,局限期是否需要选择性淋巴结区域预防性照射？,目的：分析局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）行累及野照射后的局部复发模式，以评价累及野照射的安全性材料与方法：回顾性分析我院1997-2008年间进行的2项放射治疗LS-SCLC的II期临床试验资料。共101例患者纳入本研究。根据放疗前最近的胸部CT、按照累及野的原则设计放疗靶区，未行淋巴引流区的预防性照射。孤立的淋巴结复发（INF）定义为治疗前未受累的淋巴结区出现的孤立淋巴结转移,27,图：76例局限期小细胞肺癌累及野照射后首发失败模式,图：101例局限期小细胞肺癌放化疗后疾病无进展及总生存率,27例为局部区域复发，15例发生在照射野内，10例照射野外，2例出现同时野内外复发。INF的发生率为5%，均发生在同侧锁骨上窝。出现INF距放疗结束的中位时间为5个月（范围，1-18月）,局限期是否需要选择性淋巴结区域预防性照射？,XiaBetal.RadiotherapyandOncology,2012:258-262.,28,靶区,GTV：肺不张及阻塞性肺炎？CTV：可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶CTV可能的引流淋巴结区域亚临床转移CTV化疗前后PTV：摆位误差，移动误差,29,不同部位肺部肿块移动幅度（mm）肿瘤部位N头脚方向左右方向前后方向肺上野142.00.62.10.62.10.5肺中野167.13.83.62.32.40.8肺下野2914.34.22.40.22.30.9,WuKL,etal.IJROBP2003;57(5):1345-1352.,30,PTV：摆位误差与患者移动测量结果,左右方向移动值为4.21.2mm；头脚方向移动值为4.61.5mm射野冠状面扭转角度1.81.2随机误差为3.4mm2.4mm系统误差为6.0mm3.1mm,31,胸部肿瘤放射治疗的摆位误差(mm)(1)验证方法固定方法病人数摄片数方向系统随机EPID无27431左右2.52.3头脚2.52.7EPID无35374左右2.12.9头脚2.52.9前后1.82.2EPID两手固定1698左右5.12.5头脚2.83.5前后方向扭转0.801.10EPIDT形杠853左右2.52.0头脚2.02.8PFT形杠11170左右3.7头脚5.1前后5.1头脚方向扭转1.00前后方向扭转0.90,32,胸部肿瘤放射治疗的摆位误差(mm)(2)验证方法固定方法病人数摄片数方向系统随机PF真空体模11170左右5.3头脚5.4前后3.6头脚方向扭转1.40前后方向扭转0.70注：系统、随机分别为系统误差和随机误差的标准差。EPID：电子射野成象仪；PF：射野片Recommendations：Head58(2):105-120,33,肿块移动：前后和左右方向：2.4mm上下方向：3.9mm(0-12）摆位误差：553张EPID系统误差：前后2.0mm,3,0mm随机误差：3.2mm,2.6mm综合两因素：上下：15mm前后左右：11mm,Radiotoncol1998，48：71-77,34,PETCT在肺癌放射治疗计划中的应用,PETCT靶区勾画的常用方法阈值法：a.固定阈值法：SUV2.5，40%SUVmax，50%SUVmaxb.可变阈值法：Black等：31+59/(meanSUV)Biehl等：59lg(CT-GTV-18）c.靶本底比值法：SBR法（Source-to-BackgroundRatio）2.自适应程序算法：模糊隐马尔可夫链分割算法(FHMC)模糊C均值分割算法(FCM)SUV和梯度向量流活动轮廓模型(GVF),局部自适贝叶斯式分割算法（FLAB）,35,Figure1PETimage-guideddosepaintingto74GyinregionwithanSUV13.8usingIMRTtoimprovebiologicalconformalitywhilekeepingtherestofthetargetvolumeat60GytokeepanormallungwithinadosevolumeconstraintinstageIIIBNSCLCwithcontralateralmediastinal/hilarlymphnodeinvolvement.,PET与肿瘤放射治疗计划,36,RTOG0515,37,RTOG0515,38,PET用于指导肺癌靶区勾画的不确定因素,对于伴有肺不张和/或阻塞性炎症的非小细胞肺癌患者虽然提高了不同医生靶区勾画的一致性，但缺少病理对照的结果虽然PETCT对于淋巴结判断的准确性高于单用CT，但仍有一定的假阴性和假阳性率PET所显示的肿瘤体积也受到显像阈值的影响，所谓显像阈值就是指将放射性摄取值达到某一值以上的区域认为是肿瘤。目前还没有一个公认的显像阈值能够显示出PET图像上的异常区域与肿瘤实际大小最接近PET图像空间分辨率较低，因此需要与空间分辨率高的CT图像进行融合。由于图像融合所导致的位置误差也会影响靶区勾画的准确性由于PET扫描的时间较长，扫描过程中患者体位的改变，以及因内在器官运动，如呼吸运动、心脏搏动等所导致的图像伪影可能会影响靶区勾画的准确性,39,正常组织勾画的重要性,肺,主支气管,食管,肋骨/胸壁,心脏,臂丛神经，脊髓ATLASfromKongFM,etal.Considerationofdosel