2025 肝硬化腹水查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025肝硬化腹水查房课件01前言前言清晨的病房走廊里，消毒水的气味混着晨间护理的忙碌，我捧着张大爷的病历本走向12床。这是本周第三次查房，他的腹围从入院时的112cm缩到了105cm，但下肢仍有凹陷性水肿。作为消化内科工作了8年的责任护士，我太清楚肝硬化腹水对患者意味着什么——它不仅是腹腔里那几千毫升的积液，更是肝功能失代偿的“信号灯”，是门静脉高压、低白蛋白血症、水钠潴留交织的“战场”，也是护理工作中最能体现“精准”与“温度”的环节。2025年的今天，肝硬化仍居我国终末期肝病首位，其中约50%的代偿期患者5年内会进展为腹水。面对这样的疾病负担，护理工作早已从“执行医嘱”升级为“全周期管理”：从识别早期症状到干预并发症，从营养支持到心理疏导，每个环节都需要我们像“侦探”一样观察，像“导师”一样指导，更要像“家人”一样陪伴。前言今天的查房，我们就以张大爷的病例为切入点，从护理视角拆解肝硬化腹水的全程管理——这不仅是一次经验分享，更是对“以患者为中心”护理理念的再实践。02病例介绍病例介绍张大爷，65岁，退休教师，因“腹胀、尿少1月，加重3天”于2025年3月10日入院。家属代诉：患者1月前无诱因出现腹胀，进食后明显，尿量从每日1500ml减至800ml，双下肢渐肿；3天前腹胀如“鼓”，不能平卧，自服“利尿剂”（具体不详）无效。既往史：乙肝病毒携带30年，未规律抗病毒治疗；否认饮酒史；无高血压、糖尿病。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，蜘蛛痣（+），肝掌（+）；腹部膨隆呈蛙状，腹围112cm，移动性浊音（+），肝脾触诊不满意；双下肢胫前凹陷性水肿（++）。辅助检查：病例介绍肝功能：ALT85U/L，AST92U/L，总胆红素35μmol/L，直接胆红素18μmol/L，白蛋白28g/L（正常35-55g/L）；乙肝病毒DNA：5.2×10⁴IU/ml（正常值＜20IU/ml）；腹部B超：肝硬化（肝脏缩小、表面结节样），腹腔大量积液（最深约10cm），脾大（长径14cm）；血氨：45μmol/L（正常＜50μmol/L）；24小时尿钠：30mmol（正常＞70mmol）。入院诊断：乙肝肝硬化（失代偿期）、腹腔积液（大量）、低白蛋白血症、乙肝病毒携带（活动期）。03护理评估护理评估站在张大爷床前，他正扶着床头半卧位，妻子在一旁轻轻拍他后背：“大夫说抽腹水能舒服点，但咱不敢随便抽，怕越抽越多……”这句话道尽了患者的顾虑，也提示我们需要从“生理-心理-社会”多维度评估。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键线索：乙肝病史30年但未规范治疗（依从性差）、近期无明显诱因（需警惕是否存在感染或饮食不当）、自行服用利尿剂（可能导致电解质紊乱）。这些信息为后续制定护理措施提供了“背景板”——依从性干预、用药指导是重点。身体状况评估腹水相关体征：腹围112cm（入院日）、体重72kg（入院时）；触诊腹壁紧张度增加，叩诊移动性浊音阳性；患者主诉“呼吸费力，夜里只能睡2小时”（膈肌上抬影响呼吸）。肝功能损害表现：黄染、蜘蛛痣提示雌激素灭活障碍；白蛋白28g/L（低于30g/L是腹水难消的关键）；ALT/AST升高提示肝细胞持续损伤。潜在风险点：尿钠30mmol（提示钠潴留严重，单纯限钠可能不够）；血氨接近上限（需警惕肝性脑病）；脾大（门脉高压，有食管胃底静脉曲张风险）。心理社会评估张大爷反复问：“这腹水能消干净吗？会不会变成肝癌？”妻子偷偷告诉我：“他退休前是老师，最要面子，现在连楼都下不了，总说自己是累赘。”焦虑评分（GAD-7）7分（轻度焦虑），社会支持主要来自配偶（子女在外地）。心理状态直接影响治疗依从性——我们需要先“安抚心”，再“治疗身”。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们列出以下护理诊断（按优先级排序）：依据：腹腔大量积液（B超提示）、腹围112cm、双下肢水肿、24小时尿钠降低（30mmol）。1.体液过多与门静脉高压、低白蛋白血症、水钠潴留有关依据：白蛋白28g/L（低于正常）、患者主诉“没胃口，吃点就胀”、体重较前3月下降5kg（从77kg到72kg）。2.营养失调（低于机体需要量）与肝功能减退、消化吸收障碍、低白蛋白血症有关贰壹叁活动无耐力与腹水压迫、能量代谢障碍、低白蛋白血症有关依据：患者无法平卧，日常活动（如如厕）需家属协助，自述“走两步就喘气”。焦虑与疾病预后不确定、身体不适、社会角色改变有关依据：反复询问病情、GAD-7评分7分、家属反映患者情绪低落。在右侧编辑区输入内容5.潜在并发症：肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎（SBP）、上消化道出血依据：血氨接近上限（45μmol/L）、肝硬化患者SBP发生率约20%、脾大提示门脉高压（静脉曲张风险）。05护理目标与措施护理目标与措施“护理不是简单的‘做操作’，而是‘解决问题’。”带教老师的这句话我一直记着。针对张大爷的护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化为可操作的措施。目标1（1周内）：患者腹围缩小至100cm以内，24小时尿量＞1500ml，下肢水肿减轻。措施：限钠与限水：严格执行“低盐饮食”（每日钠摄入500-800mg，约相当于氯化钠1.2-2.0g），避免腌制品、酱油；入水量控制在前1日尿量+500ml（约1300-1500ml/日）。每天晨间测量腹围（平脐水平）、体重（空腹、排空膀胱后），绘制趋势图。护理目标与措施利尿剂使用护理：遵医嘱予螺内酯（100mgqd）+呋塞米（40mgqd），观察尿量（目标体重下降0.3-0.5kg/日，腹水为主者可0.8-1.0kg/日）；监测血电解质（尤其是血钾，螺内酯保钾、呋塞米排钾，需动态平衡），3天后复查血钠、钾、氯。白蛋白输注护理：每日静滴人血白蛋白10g（10:00-12:00），输注后30分钟予呋塞米20mg静推（增强利尿效果）。输注时控制速度（开始15滴/分，15分钟后无反应调至30滴/分），观察有无过敏（皮疹、寒战）。目标2（2周内）：患者白蛋白升至32g/L以上，主诉“食欲改善，进食后腹胀减轻”。措施：护理目标与措施饮食指导：采用“高维生素、适量优质蛋白、低脂”原则。优质蛋白以鱼、蛋、乳清蛋白为主（每日1.0-1.2g/kg，约70-80g），但血氨偏高时暂限蛋白（每日＜0.5g/kg），待血氨正常后逐步增加。指导家属制作“软食”（如鱼肉粥、蒸蛋羹），避免粗糙食物（防静脉曲张破裂）。营养支持：口服营养补充剂（如短肽型肠内营养剂），每日2次，每次50g；若口服不足，遵医嘱予静脉营养（葡萄糖+复方氨基酸）。促进消化：餐前30分钟予莫沙必利5mg（促进胃肠动力），餐后顺时针按摩腹部（从右下腹到左上腹）10分钟，促进排气。目标3（住院期间）：患者能独立完成如厕、洗漱，活动后无明显气促。措施：护理目标与措施活动指导：制定“阶梯式活动计划”：第1-3天以半卧位为主，床上被动肢体活动（家属协助）；第4-7天可床边坐立10分钟/次，每日3次；第8-14天室内慢走50米/次，每日2次。活动时监测心率（不超过基础心率+20次/分）、血氧（＞95%）。呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时收缩，5-10分钟/次，每日3次），减轻腹水对膈肌的压迫。目标4（3天内）：患者焦虑评分降至5分以下，能说出2条疾病相关注意事项。措施：心理疏导：每天晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，倾听他对疾病的担忧（“怕拖累家人”“担心治不好”），用“正常化”语言回应：“很多肝硬化患者通过规范治疗，腹水都能控制，您配合得好，肯定能回家带孙子。”护理目标与措施认知干预：用图卡讲解腹水成因（画出门静脉高压、低蛋白的示意图），解释“为什么要限盐”“利尿剂不是‘毒药’”；请同病房已好转的患者分享经验（“老王头刚来腹围115cm，现在100cm，能下楼遛弯了”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理“并发症就像藏在暗处的‘敌人’，早发现才能早击退。”查房时主任的提醒让我时刻紧绷这根弦。针对张大爷的高危因素，我们重点关注以下并发症：肝性脑病观察要点：前驱期（0-1期）：有无性格改变（张大爷平时温和，若突然烦躁或沉默）、睡眠倒错（白天睡、夜里醒）；昏迷前期（2-3期）：有无扑翼样震颤（让患者双臂平举，手指分开，观察是否不自主抖动）、计算力下降（“100-7=？”重复3次）；监测血氨（每日1次）、意识状态（用GCS评分）。护理措施：一旦发现异常，立即暂停蛋白饮食，遵医嘱予乳果糖（30mltid）酸化肠道、精氨酸（10gqd）降血氨；保持大便通畅（每日1-2次软便），避免肥皂水灌肠（碱性环境促进氨吸收）。自发性细菌性腹膜炎（SBP）观察要点：有无发热（＞37.8℃）、腹痛（持续性隐痛）、腹膜刺激征（压痛、反跳痛）；腹水常规（中性粒细胞＞250×10⁶/L提示感染）、腹水培养（入院时已送检）。护理措施：严格无菌操作（腹腔穿刺时戴无菌手套、铺洞巾）；若确诊SBP，遵医嘱予头孢噻肟（2gq8h），观察体温变化（每4小时测T），记录腹痛性质及范围。上消化道出血观察要点：有无呕血（咖啡渣样或鲜血）、黑便（柏油样）；监测血压（下降＞20mmHg）、心率（增快＞10次/分）、血红蛋白（＜90g/L）。护理措施：指导避免粗糙、坚硬食物（如坚果、油炸食品），进食时细嚼慢咽；若发生出血，立即取平卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，建立双静脉通路（一路扩容、一路止血），准备三腔二囊管。07健康教育健康教育出院前一天，张大爷的腹围已经降到了98cm，能自己走到护士站测体重。他拉着我的手说：“闺女，我回家该注意啥？您得好好跟我说。”健康教育不是“发手册”，而是“教会患者当自己的医生”。疾病知识宣教用“三句话总结”：“腹水是肝硬化的常见表现，控制的关键是‘少盐、吃药、定期查’。”解释乙肝与肝硬化的关系，强调抗病毒治疗（恩替卡韦0.5mgqd）的重要性（“这个药不能停，停了病毒复制，肝会更坏”）。饮食指导“一口诀”：“一限二高”——限盐（每日＜2g）、高维生素（新鲜蔬果）、高优质蛋白（鱼、蛋、奶，血氨正常时每日1g/kg）；“三禁忌”：忌粗糙（防出血）、忌饮酒（加重肝损伤）、忌腌制食品（高钠）；“小技巧”：用柠檬汁、醋调味代替盐；记录饮食日记（家属协助）。用药指导利尿剂（螺内酯+呋塞米）：“早晨吃，避免夜间起夜；如果尿量＞2000ml/天，或出现腿软、心慌，及时联系医生调药。”抗病毒药（恩替卡韦）：“空腹吃（餐前或餐后2小时），每天固定时间，漏服不补（避免血药浓度波动）。”避免自行服用中药（“很多中药伤肝，要吃必须问医生”）。自我监测“三个每日”：测体重（晨起空腹）、记尿量（用带刻度的尿壶）、看腹围（平脐水平）；“三个警惕”：警惕意识模糊（肝性脑病）、警惕发热腹痛（腹膜炎）、警惕黑便呕血（出血）；“一个记录”：准备“健康日记本”，记录体重、尿量、用药、不适症状，复诊时带给医生看。010302复诊计划“出院后2周复查肝功能、乙肝DNA、腹部B超；每月查电解质（看利尿剂效果）；每3个月查甲胎蛋白（筛查肝癌）——这些时间记在手机日历里，到点我打电话提醒您。”08总结总结送走张大爷那天，他举着健康日记本说：“闺女，我现在知道腹水不是‘洪水猛兽’，好好配合就能控制。”这句话比任何护理评价表都珍贵。