（公共管理专业论文）关于社区卫生服务体系建设的实践与思考.pdf

山东大学硕士学位论文 本文共分三大部分，第一大部分是社区卫生服务问题的提出，首先论述了社 区卫生服务国内外最新的发展趋势，为研究社区卫生服务发展策略提供参考依 据，其次分析了济南发展社区卫生服务的背景，明晰了社区卫生“济南模式”产 生的环境特点。第二大部分介绍了社区卫生“济南模式”发展现状，首先对“济 南模式”进行了总体概括。总结了济南社区卫生服务工作的7 个特点。其次，分 别从配套政策、网络体系、管理体制、服务能力等方面进行了具体说明。第三大 部分针对社区卫生“济南模式”中存在的总体质量不高，群众利用率低，运行机 制僵化，配套政策不完善以及社区卫生人员素质低下等带有普遍性的问题，提出 了应对策略，为社区卫生服务发展模式的完善与推广提供政策建议。 关键词；社区卫生服务体系建设 2 山东大学磺士学位论文 a b s t r a c tt h e 脚的g 铷啪t m c yw 讲k e d h 丛b 咖啦b m l ( e 虹砌l b ed c 、，c l o p m e mo f m 删cs y s t e m 旭f o r nt h e 锄pc髑ml竹hasdia喇粤截iuallyjn_的飞ial肼髑on竹soitis v e f y i n l p 呦t f o rs o c i a l m 砸m g t 班l e n t 趾d s o c i a l 辩r 噎c e i nn e wp o s i t i mn l 址s 嘶g h a l i n g m m u n i t y biliid妯ipvingt h ei i f bq l l a i 姆o f r 鹤i d c z f b 缸c 0 衄曲岫埘锄ds 咖g m e i l i n gt h e 砷嘶出趾d船峪id咖ty t o m m l h l i l yf b rm s i d 铡曲t l 砖伽m l l n i t yh 鼯i t h 螂i 辩r v i c 铭m a i n l y 重b r o l d 盯f o l k s ，啪吼，c h i l d 观，c h 删cp a l i t s ，h a n d i c a p p e d 卵帆f ly觚ly a n dn c i 砒i n gp ( p 1 i l l 撕。也t h ew e a k 剐a t i o nw 勰h e l p c db y m 删j n 蚵h e a l l h 孵i n l i s d e v c l o p c dt h cv i r n 壕o fc l l i 姐d e n r i c h 髓t l l e m 翩n i n go f 衄m 啦b u d t h 日e f 函e 重h cc 。衄舶啦h e a l t h 辩池i sn o l 砌y a mcdical印d慨btlt a l i n l p o r t a n t 粼船o fc c 唧蚰仙：t i n gk 哪砌o u ss o c i e t yo f s o c i a l i s m d e v e l o p i n g t h e m m 埘l i t ) rh e a l t h 辩n ，i 懈n o t 帆l yh e l p t o 伽咀s 嗽s h 出舡m healnl s e f 诟o c 野戤鼬，幻f a c 主l i l a 童et l 世e q u a l 畸弛d 锄锑豁a b i l i 毋o fh e a l l h 船r v i s t o i v e t b e p f o b l 锄w h i c hi t i sv e f y d i 佑c m t 锄d expeilsivef o rt h e p 撕咄t o 鼢ad o 批衄a l s 0 锄呐恤姻斌觚tm o u g h to f 俐晡l l c t i i l g h 孟岫n 明i o 璐s o c i e t y 觚dm e 啦，巴p t i o n o fp e 叩l eo r i e r i t e d i t h 勰f h r - 糟牡g si鲥f妇nin m a i m a i n i n gs i a l s t e a d y 啪s o l i 出曲1 9 k e l 鼬g i m e 锄d埘捌n 口垃n gl l a i o nm f ! i v i n g 弘捌l p e f i 够 cl咖柚mn磅hlths c n ，i 嘲职e w b 啪锄d h 舢，eo i l l y 删c e d m c i l i 他f o ra b o m t e n y玮bym e p l 埘n o t i o no f t h eg o 、7 a m n e n t i n c 饥ty 玛，c o m m m 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象包括老年人、妇女，儿童、慢性病人、残疾人以及贫困家庭、流动人口等。社 区卫生服务为这部分弱势群体排忧解难，弘扬了中华民族的传统美德，丰富了社 区建设的内涵。因此，积极发展社区卫生服务，不仅有助于建设新型的基层卫生 服务体系，满足群众的基本医疗和公共卫生服务需求。做好社会弱势群体的医疗 保障工作。促进卫生服务的公平性、可及性。缓解进而解决群众“看病难、看病 贵”问题，更重要的是体现了构建和谐社会的重要思想和我国政府“以人为本” 的执政理念，这对于维护社会稳定，巩固基层政权，促进国家长治久安具有深远 的意义。 社区卫生服务体系在创建之初，就提出要满足社区老百姓的基本卫生需求。 其目标是以人的健康为中心，以社会弱势群体为服务重点，以现代医学服务模式 为手段，完善基层卫生服务体系，解决好群众的公共卫生和基本医疗问题。1 9 9 7 年，国务院在关于卫生改革与发展的决定中，提出要改革城市医疗卫生服务 体系，积极发展杜区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。 山东大学硕士学位论文 在经过充分的理论准备和实践探索后。1 9 9 9 年卫生部、国家计委、民政部等十 部委印发关于发展城市社区卫生服务的若干意见 ，明确了社区卫生服务的基 本内涵。文件指出；社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、 社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合 理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需 求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主 要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康 教育、计划生育技术服务等为一体的，有效，经济、方便、综合、连续的基层卫 生服务。 社区卫生服务在我国的实践仅仅l o 年左右，属于一个新生事物，经过近年 来政府的大力推动，社区卫生服务得到了长足发展，初步建立了社区卫生服务框 架体系。到2 0 0 6 年底，全国已有9 8 2 的地级城市、9 2 8 的市辖区和6 7 跳以 上的县级市组织开展了社区卫生服务。共设置社区卫生服务机构2 3 0 3 6 个，创建 了1 0 8 个社区卫生服务示范区，以社区卫生服务机构为主体。以门诊部、诊所以 及护理院、站为补充的基层卫生服务体系，正在大中型城市逐步形成。济南市作 为中等发达的较大型城市，其经济、社会、人文环境具有一定的代表性。济南市 社区卫生服务在卫生主管部门的强力推动下，引导公立医院卫生资源下沉，企事 业单位医疗机构转型改建，加快了卫生资源调整，优化了卫生资源配置，以较少 的政府投入，获得了较大的社会效益，构建起较为完善的社区卫生服务网络，在 工作推进中，把公共卫生服务作为重要工作内涵，坚持“六位一体“的服务理念， 为居民提供了安全、有效、便捷、经济的基本卫生服务，从一定程度上缓解了群 众看病“难、贵”的矛盾。济南市社区卫生服务工作起步早，发展快，功能全， 群众满意度高，在全国具有一定的影响，被称为社区卫生“济南模式”，1 9 9 7 年 国务院在济南召开了全国社区卫生服务现场研讨会，2 0 0 2 年卫生部在济南召开 了全国社区卫生服务理论研讨会，在这两此会议上，“济南模式”通过理论研讨 与现场观摩，均得到了国内同行的认可，也为国家卫生部所肯定。研究分析济南 社区卫生服务发展模式的成功之处与问题所在，具有一定的典型指导意义。 1 2 社区卫生服务与卫生体制改革 从生物医学模式转变为生物一心理一社会医学模式，是全球医学发展的大趋 2 山东大学硕士学位论文 势，我国转变较慢，究其原因主要是医院医生从观念、制度到方法等方面，缺乏 一整套促进医学模式转变的机制 1 。2 1 世纪卫生工作的一个根本问题是如何确 保健康和环境不被经济发展所破坏，卫生服务的模式应是以人的健康为中心，而 不是以疾病为中心社区卫生服务的服务对象是整个人群，服务内容以保护和促 进健康为主，体现了卫生服务模式的转变。所以，医学模式转变因社区卫生服务 而获得生命力，社区卫生服务为医学教育、体制改革和理念转变提供了良好的平 台 据有关研究资料表明，在保证医疗质量的前提下，城市三级医院门诊病人可 分流到区、街医院的合计占6 5 ：城市三级医院住院病人可分流到区、街医院 的合计占7 7 ，全科医生能够处理8 帆左右的。社区病”，在社区设立家庭病床 比大医院住院可节省4 0 的费用。如果实现病人向基层合理分流，自2 0 0 0 年至 2 0 3 0 年3 0 年间，全国城市将可以节省医药费用支出6 万亿元人民币，相当于2 0 0 3 年全国国内生产总值的一半以上。由此可见，仅仅是“小病”进社区就可以让群 众节省大笔医药费开支，如果再做好社区预防保健，使群众少生病、甚至不生病， 节省的医药费用还会更多 2 。 有关研究显示，上个世纪8 0 至9 0 年代，国家对城市各级医疗卫生机构的投 入呈现明显的倒三角状态，政府对城市一、二、三级医院卫生事业费和专项拨款 的比例大致为1 ：( 2 2 2 3 ) ：( 1 1 0 2 5 0 ) 也就是说政府每给城市三级医院 投入1 1 0 2 5 0 元，给二级医院投入2 2 2 3 元，仅给一级街道地段医院投入1 元， 扣除物价上涨因素，对城市基层一级医院的投入接近负增长 3 这种一头重、 一头轻的投入方式，导致基层社区的卫生服务能力与区域卫生服务能力严重失 衡，城市卫生服务体系呈现“一条腿长、一条腿短”的状况。这种状况既影响卫 生资源总体效能的有效发挥，也无形中增加了卫生服务体系的运行成本，与社会 主义初级阶段国情的要求不相适应。 当前，在构建和谐社会的进程中，医疗卫生问题成为一个反应强烈的社会焦 点，引起政府与社会的高度重视，国家有关部委正在研究制定下一步卫生体制改 革的思路与框架，其核心问题就是通过新一轮的体制改革与创新，解决好居民群 众的医疗保障问题。为此，2 0 0 6 年2 月国务院召开全国城市社区卫生工作会议， 专题部署发展城市社区卫生服务工作，吴仪副总理强调，。大量的探讨、调研和 山东大学磺士学位论文 社区卫生服务的服务功能得到进一步加强、完善大城市开展的以健康教育 和社区炅。匿蔓骘甄戮剃!凛 塑g 斟魁。憎嶝灌物。憝到p 嚣。苷蒜掰璀；载剽赫甬扪i 罐簖酉葙募兹露筚褒 霄去一医；蓁沥占罐国溺1 滁涩增j 潲卿瓮瓢。塑噶氇舱峨哩浮怒型妻；驷一鲋 删鞋转剖“耿j 盈笺鋈墓孺班疆婀目尉靠翅巍翌庭医学的专科化：在德国、日本、加拿大等国，除了家庭医生外，还有相 当数量( 1 3 左右) 的专科医生从事社区卫生服务。美国从事社区卫生服务的医生 都有家庭医生资格，但许多家庭医生根据工作需要、自己的兴趣或背景，选择一定 的专科发展：在另一方面有些医院专科医生从业一定的年限后，参加考试，获得家 庭医生资格，开业后仍保留专科特色 从国内看：自1 9 9 7 年中共中央、国务院作出发展社区卫生服务的决定以来， 各级政府对社区卫生服务的认识逐步深化。经费投入加大，政策支持加强，正在 完善多渠道、多层次的补偿机制格局，初步形成“政府领导，部门协调，街道搭台， 卫生唱戏，社会参与”的社区卫生服务格局。 初步建立了社区卫生服务机构网络体系。到2 0 0 6 年底，全国已经有9 8 2 的地级城市、9 2 8 的市辖区和6 78 以上的县级市组织开展了社区卫生服务， 共设置社区卫生服务机构2 3 0 3 6个，创建了1 0 8 个全国社区卫生服务示范区。以 社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区 卫生服务体系框架，正在大中型城市逐步形成。 努力建立以全科医师为骨干的人才队伍。社区卫生服务的人才培养已引起重 视，先期培养正在实施，中期培养计划正在制定，立体培养格局正在形成。 深化内涵建设，在机制和体制上不断创新。对社区卫生服务机构进行产权制 度和管理体制改革，鼓励多元化投资实现举办主体多元化：公立基层医院转型、大 医院举办、企业医疗机构改造、个体试办：初步形成以社区卫生服务中心( 站) 为主体，老年护理院，专项医疗服务机构、多种形式医疗诊所( 口腔、中医等) 为 补充的社区卫生服务体系。坚持以创新为根本，深化改革与建设：机构公开招标、 社区参与、人员公开招聘、全员聘用制等。济南、石家座、杭州、深圳等城市对 考核不合格的社区卫生服务机构实行淘汰制，建立了退出机制。成都、海口、大 连等城市的社区卫生服务中心探索引 6 山东大学硕士学位论文 第二章社区卫生。济南模式。发展现状 2 1 总体概括 济南市社区卫生服务历经十年的探索与实践，在卫生主管部门的强力推动 下，社区卫生服务机构设置从无到有服务范围从点到面，服务功能从单一到。六 位一体”，初步建立起布局合理、管理有序、功能良好、方便快捷的社区卫生服 务体系，引导了二级以上医院下沉社区，举办社区卫生服务机构，调整了城市卫 生资源配置，扭转了基层卫生服务体系逐步萎缩的不利局面，在工作推进中，把 公共卫生服务作为重要工作内涵，坚持。六位一体。的服务理念，为居民提供了 安全、有效、便捷、经济的基本卫生服务，从一定程度上缓解了群众看病。难、 贵”问题济南市在财政有限投入的情况下，通过深化城市医疗卫生体制改革， 引导公立医院卫生资源下沉。企事业单位医疗机构转型改建。加快了卫生资源调 整，优化了卫生资源配置，以较少的政府投入，获得了较大的社会效益，构建起 较为完善的社区卫生服务网络，社区卫生服务成为政府联系群众的纽带，成为卫 生行业为民服务的“金牌”标志，也成为卫生体制改革中群众最为满意的亮点。 济南市社区卫生服务的发展，大致可分为四个阶段：1 9 9 6 年为准备阶段， 主要是学习考察，调查研究，制定方案。1 9 9 7 年上半年为试点阶段，槐荫区的3 个街道办事处先行试点。积极引导医务人员转变观念，提高认识，走出院门，送 医入户，克服了医务人员不情愿、社区居民不理解、入户宣传进门难等重重困难， 进入居民家庭开展卫生服务，创造了街道干部与卫生服务机构联手推动社区卫生 服务发展的新路子1 9 9 7 年下半年进入发展阶段，按照槐荫区的经验全面铺歼， 至1 9 9 9 年9 月，社区卫生服务已覆盖城区全部居委会。从2 0 0 1 年起，工作进入 了巩固、完善和提高阶段，完善了考核评价标准，规范管理，加强培训，保证了 社区卫生服务工作质量和水平。与此同时，采用行政和市场两种调控手段，通过 加强宏观管理，解决供需矛盾，合理配置卫生资源，打破区域垄断，广泛动员各 级公立医院、厂矿企业医疗机构开展社区卫生服务，并引进驻区以外医疗机构进 区开展社区卫生服务，实现覆盖全市所有居委会。2 0 0 5 年济南市历下区、市中 9 山东大学硕士学位论文 区、槐荫区先后被评为全国社区卫生服务示范区2 0 0 7 年济南市被国务院确定 为社区卫生服务体系建设重点联系城市 济南市按照立足平民百姓，关注弱势群众，缓解群众看病难、看病贵的总体 思路，积极抓好网络、机制和队伍建设，突出医疗卫生服务的公平性和可及性， 逐步形成了以健康需求为导向，以便捷高效为特点，以低廉价格为基础的工作模 式和运行机制。概括起来，济南市发展社区卫生服务的基本做法是：“政府主导， 部门协同；统筹规划，合理布局：政策引导，两手运作；社会参与，行业实施； 满足需求，持续推进。”一是形成了。医院以病人为中心，社区以居民为中心， 家庭以健康为中心”的医院、社区、家庭“三联动”卫生服务格局；二是确定了 “以社区为范围，以家庭为单位，集预防、医疗、康复、保健、健康教育、计划 生育技术服务为一体”的服务内容和范围：三是树立了。以人为本”的人性化服 务理念；四是实施了。一居一医、二册三卡、全面负责、全日服务、全稷照料” 的工作方法和。健康调查、社区诊断、干预措施、评价反馈”的工作程序：五是 健全了“以全科医生为主体、以责任制为保障、以预防保健为中心、以弱势群体 为重点”、“个人负责与团队协作相结合”的运行机制；六是落实了“淘汰与竞争 产生社区卫生服务机构”的管理制度；七是实行了以居民的知晓率、满意率为社 区卫生服务宗旨的评价标准。这些归纳起来，就称之为杜区卫生服务“济南模式”。 从全国来看，济南市社区卫生服务工作与北京、上海、天津、深圳等大城市 相比，在服务规模、质量水平、服务能力，效益效能等诸多方面仍然存在较大差 距，虽然不是最好最完善的运行模式，但是它具有自己的特点与优势，在经济发 展中等，政府财力有限，社区卫生服务投入严重不足的中等及以下规模城市具有 典型指导意义。在全国社区卫生服务若干模式的探索实践中。济南模式”在理 论与实践上，占居一定的地位，具有一定的影响。 2 2 配套政策落实情况 济南市从1 9 9 6 年起开始推动社区卫生服务的发展，在历届政府的高度重视 下，随着卫生改革的不断深入，社区卫生服务各项配套政策也在不断完善。1 9 9 7 年中共中央，国务院做出改革城市卫生服务体系，加快发展社区卫生服务的重要 决定以后，济南市委、市政府随即下发了关于加快卫生改革与发展的意见和 山东大学硕士学位论文 关于进一步发展完善社区卫生服务工作的通知) ，济南市卫生局制定了济南 市社区卫生服务实施意见 、济南市社区卫生服务机构设置规划 、济南市城区 街道办事处社区卫生服务基本标准入 ，提出了社区卫生服务体系建设的宏 观架构，济南市体改办、济南市卫生局等十个部门出台了济南市城镇医药卫生 体制改革实旌意觅 ，济南市卫生局在全国率先引入市场竞争机制，坚持“开门 办社区”，出台了关于通过招投标方式设立杜区卫生服务机构的实施意见和 关于实行社区卫生服务机构淘汰制管理的通知，初步形成了社区卫生服务机 构规范准入和有效激励的运作模式。建设以人为本、服务完善、管理有序、环境 优美、文明和谐的杜区，是政府的一项重要责任，也是创建文明城市的重要内容。 济南市高度重视社区卫生服务体系建设，成立了由卫生、财政、人事、民政、发 改委、劳动保障等部门组成的全市社区卫生服务工作领导小组，把发展社区卫生 服务作为社区建设的重要方面和为群众办实事、办好事的重要内容，纳入全市经 济社会与发展总体规划，纳入社区三个文明建设总体目标和各级政府及有关部门 的工作考核指标。济南市社区卫生服务工作领导小组召开会议。研究制定了关 于加快发展社区卫生服务的意见 和关于建立城市居民基本卫生保健制度的意 见 ，明确了发展社区卫生服务的基本思路、目标和原则卫生部门组织专业人 员深入大街小巷，在全市范围内进行了。济南市社区居民健康状况与卫生利用情 况调查”，共调查了7 1 2 0 0 多户，1 8 5 1 8 0 人，基本摸清城市人口布局、群众基本 山东大学硕士擘位论文 卫生资源配置头重脚轻不合理特别是在城区，基层卫生服务组织薄弱，群众看 病往往要到大医院。专家看感冒，博士治伤风”的现象普遍存在为加快社区 卫生服网络建设，济南市结合城市卫生服务体制改革，改革传统的医疗卫生服务 体系和。坐等病人”的服务模式，在不增设新医疗机构的前提下，对全市城区原 有的地段防保机构和一级医院实行功能改造，多种渠道并进建立社区卫生服务机 构一是有条件的大医院向社区延伸。目前二、三级医疗机构创办的社区卫生服 务中心( 站) 有家，占总数的弱二是在改革中求生存、谋发展，一些竞 争实力不够强的医院及厂企、事业单位的医院转型或举办社区卫生服务机构的已 有2 7 家，占总数的2 4 ：大专院校、街道等医院整体转型或者举办社区卫生服 务机构的共有1 4 家，占1 2 。三是社会力量创办，现已有社会团体、集体和个 人举办的社区卫生服务中心( 站) 7 家，占6 无论那种形式创办，都隶属卫 生行政部门统一准入管理、业务指导、检查评估；都严格实施。六位一体”的服 务模式。济南市现有社区卫生服务机构1 1 4 家，其中：社区卫生服务中心5 6 家， 社区卫生服务站5 8 家，共有l o l 家社区机构纳入城镇职工基本医疗保险定点机 构，占8 8 娟。城区社区卫生服务机构的总建筑面积达9 2 万酽，馒用面积7 8 万酽。其中，业务用房7 万酽，健康教育4 7 0 0 醑，办公用房3 0 0 0 m 2 ，分别占使 用面积的9 0 、6 和3 麟。按2 0 0 6 年卫生部规定的服务中心1 0 0 0 酽的要求， 济南市有l l 家服务中心达标，仅占中心总数的1 9 6 。然而，这些房屋的来源， 半数以上为租赁，共有5 8 家，占5 1 此外，承办机构提供的4 7 家，占4 l ： 无偿提供使用的仅有5 家，占4 5 ，个体( 股份制) 所有4 家，占3 5 。全 市社区卫生服务中心( 站) 共有医疗、预防设备1 5 5 7 台( 套) ，总价值约5 5 5 9 余万元；平均每个服务机构占有1 3 5 台( 套) ，价值约4 8 万元，其中万元以上 设备2 6 5 台( 套) ，平均每个机构2 台( 套) 经过十年的努力，济南市城区已形成一支深入居民，爱岗敬业的社区卫生 山东大学硬士学位论文 服务队伍，覆盖了市区全部5 3 个办事处、3 9 0 个居委会，受益人群近2 0 0 万， 城区8 5 的居民得到了低廉、优质、高效、便捷的卫生服务目前，济南市城区 从事社区卫生服务的工作人员2 2 5 3 人，其中卫生技术人员2 1 1 9 人，占总人数的 9 4 1 医护人员1 6 l o 人，占7 1 5 ；中医人员1 8 3 人，占8 6 ；预防保健 1 1 7 人，占5 6 l 医技1 8 6 人，占8 6 ：财会1 0 4 人，占矾；康复3 9 人，占 1 8 其中专职管理人员3 6 人，占总人数的1 懿；工勤人员9 8 人，占总人数 的4 褥。在专业技术人员中，本科以上学历者占1 8 嘶，大专学历者占3 4 揣， 中专学历者占3 8 3 9 l ，无学历者占9 4 。在职称构成方面，高级以上职称者3 4 3 人，占1 7 确；中级职称者8 1 0 人，占4 1 2 ；初级职称者7 7 3 人，占3 9 4 ； 无职称者3 9 人，占2 7 。在年龄构成方面，3 0 岁以下者有2 3 7 人，占卫生技术 人员总数的1 1 2 ；3 0 _ 5 0 岁之间的有1 3 7 5 人，占卫生技术人员总数的6 4 幽； 5 0 岁以上的有5 0 7 人，占卫生技术人员总数的2 4 。 2 4 管理体制创新情况 2 4 1 最先提出并不断完善社区卫生服务“六位一体”工作模式 早在1 9 9 7 年，在全国都在探索社区卫生服务发展之路时，济南市在全国社 区卫生服务现场研讨会上，提出了“六位一体”的服务模式，并在实践中对其内 涵和方式不断完善和深化，使社区卫生服务工作由单一的医疗服务变为连续性、 贯通式、全方位的健康服务，由以往坐等病人的被动服务转变为家访式的主动服 务，由以疾病治疗为中心转变为以提高生存质量和健康素质为中心，形成了具有 济南特色的社区卫生服务新模式。在服务范围上，以力求人人都能享受到社区卫 生服务为目标；在服务着眼点上，以满足社区8 5 健康人群的保健需求为目标： 在服务内容上，以提高社区居民寿命和生活质量为目标；在服务理念上，以推行 人性化服务，开展人文关怀为目标，从生理到心理给予了全方位的照料和服务： 在具体工作上，重点抓了四个环节，建立了六条慢病管理网络，实现了四大目标。 四个环节是健康调查、社区诊断、干预措施、评价与反馈。即从社区居民健 康调查入手，以户为单位，建立家庭健康档案信息库，根据服务区域，制定社 区诊断，提出社区卫生服务方案，明确辖区主要卫生问题，采取个人负责 山东大擘硕士学位论文 制与团队协作相结合的工作方式，对社区居民特别是老年人、妇女和儿童健康实 施了动态监测和管理，以社区居民的知晓率、利用率、满意率为标准，进行跟踪 评价。建立的六条网络是一高血压、心血管病、脑血管病、糖尿病、哮喘支气 管炎、精神病慢病防治网络和儿童智能发育社区干预网络。实现了四个目标即通 过实施。六位一体”的服务模式，提高了社区卫生服务供给能力，强化了预防保 健功能，减轻了群众的医药费用负担，实现了经济效益和社会效益的有机统一 2 j 2 因势利导，实现由以疾病治疗为重点向提高全民健康素质为中心的转变 伴随着人口老龄化进程的加快，慢性非传染性疾病在疾病谱和死因谱中的顾 位呈上升趋势，控制慢性非传染性疾病已成为刻不容缓的工作，社区卫生服务机 构从健康促进入手，运用。饮食、运动、平衡”方法，防治高血压、糖尿病、肥 胖症等慢性病，减轻患者的医疗费用负担。据济南市对4 0 0 多例病人社区干预效 果的统计，8 5 的病人取得良好的效果。特别是大大降低了治疗费用，干预前后 三个月的药费支出进行对比，糖尿病患者人均药费支出节省6 7 元月，高血压病 人节省3 2 元月，为国家和个人节省了大量医药费用。在满足社区人群基本医疗 服务的基础上，社区卫生服务中心( 站) 把工作的重点放在亚健康和健康人群的 保健和基本素质的提高上。开展了一系列全民健康教育活动，在社区内推广了“文 明健康家庭”活动，并将控烟、高血压防治和膳食干预作为重点，在全市大规模 地开展了以社区为基础的健康促进和系统干预活动。实践证明，济南市社区卫生 服务在使居民得到更直接、更便捷、更经济的预防、保健、康复、健康教育等服 务的同时，促进了不良生活彳亍为和习惯的改变，人民群众的大卫生观念和保健意 识明显增强。 2 4 3 秉承传统文化，弘扬中医药在社区卫生服务工作中的优势与特色 在开展社区卫生服务工作中，济南市各级卫生行政部门始终坚持。中西医并 重”的方针，中医药已广泛融入社区卫生服务各项工作之中。专项调查结果表明， 中医药人员占全市社区医生总数的3 8 8 ；中医处方占处方总数的2 0 1 9 ，中 医治疗率为3 0 1 2 ，中医参与治疗率达7 0 1 ，针灸、推拿、拔罐、穴位敷贴、 耳针、药膳等中医药适宜技术普遍进入社区，使社区卫生服务领域不断扩大，服 务行为进一步规范，提供的简、便、廉、验的中医药服务深受群众欢迎。现在。 山东大学硕士学位论文 涵现出了一批中医药特色优势发挥得好的中医药社区卫生服务示范单位。济南市 历下区创建了具有中医药特色的全国社区卫生服务示范区 2 4 4 构筑基层卫生服务体系，健全信息网络，推动管理体制和运行机制的创新 健全社区卫生服务网络，建立适应社区发展的新型卫生服务体系，是开展社 区卫生服务的重要基础。在构筑社区服务网络的同时，逐步建立并完善社区卫生 服务信息网络济南市在部分社区卫生服务中心先行试点，实行了社区卫生信息 网络化管理，以社区卫生服务中心为依托，涵盏社区中为居民提供服务的社区卫 生服务站、诊所，护理院、门诊部等，将驻区各社会办医机构纳入管理网，实现 信息数据的统计、上报微机化管理，充分利用社区卫生资源，达到卫生资源共享 和应对突发公共卫生事件预警报告关口前移的目的，规范了医疗市场。其中济南 市市中区结合工作实际，独立开发了社区卫生服务应用软件，把“六位一体”的 服务内容实行数字化管理，并开办了社区卫生服务网站，将辖区社区卫生服务机 构链接在一起，在省内建成了第一个区级社区卫生服务信息平台。济南市在重视 加强社区卫生服务信息化建设的同时，坚持把发展社区卫生服务同加强卫生行风 建设紧密结合，在服务中建立健全了服务标准、工作评价与监督管理等各项规章 制度，建立医生和居民联系制、社区医生巡访制、社区居民监督制、社区质量考 评制等制度，完善社区卫生服务机构和人员资格准入和淘汰机制。 2 4 5 顺应城市化进程，把城区社区卫生服务的成功经验推向农村 随着农村经济发展和农民生活水平的提高，农民对健康保健的需求日益增 长，借鉴城市社区卫生服务工作开展的做法和经验，济南市从1 9 9 9 年开始，在 先行试点的基础上将社区卫生服务在农村铺开。并初步取得了成效。按照资源优 化、设置合理、满足需求、持续发展的原则，以乡镇卫生院为基础建立社区卫生 服务中心，按照服务半径、服务人口改造原村卫生室。建立社区卫生服务站，实 行农村社区卫生机构一体化管理。目前，全市建立农村社区卫生服务中心6 5 个， 服务站1 2 4 6 个章丘市为7 5 9 万人进行了健康调查，占农民人口的8 铺，建立 居民家庭档案2 1 6 4 万户，与农民签订社区卫生服务合同5 2 2 0 4 户，所有的乡镇 ( 街道) 社区卫生服务中心健康调查资料全部录入微机。共进行高血压普查5 6 8 万人，查出患病6 3 8 2 1 人，患病率1 2 5 ，糖尿病普查1 4 2 3 4 7 人，查出患病4 3 1 9 人，患病率3 碱对重点人群重新查体建档2 5 万份。对6 0 岁以上老人和高血 山东大学硕士学位论文 图1 ；2 0 0 4 年社区卫生服务收入构成图 表2 ：济南市2 0 0 4 年社区卫生服务支出情况统计表 项目金额( 万元) 构成( ) 工资支出3 5 0 6 6 2 2 8 8 3 奖金支出 7 3 3 2 16 0 3 药品支出 5 1 4 7 5 14 2 3 2 设备支出 5 7 4 4 04 7 2 公共卫生支出 2 8 3 2 7 2 3 3 办公支出 2 1 7 7 8 1 7 9 房租支出 3 2 9 7 7 2 7 l 水电暖支出3 9 7 9 0 2 4 5 其它支出 1 0 7 9 0 68 8 7 合计 1 2 1 6 9 5 2 伸 山东大学硬士学位论文 图2 ：2 0 0 4 年社区卫生服务支出构成图 表3 ：2 0 0 4 年济南市社区卫生服务机构各项工作量统计表 基本医疗： 3 0 3 7 7 7 5 人次 其中： 门诊1 7 4 4 3 0 8 人次 治疗8 4 7 6 0 2 人次 出诊8 7 6 7 5 人次 出诊治疗8 2 1 4 3 人次 巡访2 2 8 1 n 人次 家庭合同4 7 9 3 6 人次 杜区预防：6 4 9 1 6 2 人次 其中：预防接种5 7 1 1 4 1 人次 疫情报告6 7 5 1 人次 突发公共卫生事件1 7 弼1 人次 传染病管理5 3 6 8 9 人次 社区保健：6 4 9 6 3 9 人次 其中： 儿童保健5 1 1 9 5 人次 妇女保健1 3 2 8 2 6 人次 2 0 山东大学磺士学位覆圣 璧篓雾窆囊薹羹鍪雾蠢囊霾冀搿 墓羹鋈雾霾蓁舔萋鋈菰篓蓁 耋。i 翻蠢唇蚕 译基裂必参f 邕；露撼联。日f i 翘荫嗣督翼鎏蠢瞄靼叫澄稚，悯铭辐鸶t 箔 4 慢病康复1 鳇鞠凶醚，爰嚣蓄墨酗，努w 竖霪；| ! l j 目蚰卵；霆涎签k i 啜涓甥 蓉嚣彳筠剑霪霪薹苷塾氅芒；菇哩翟吃燧通鲤罩铷灞撼渥 山东大学硕士学位论文 第三章社区卫生服务体系建设中 存在的主要问题与对策研究 3 1 主要问题 经过十年的实践，济南市社区卫生服务工作取得了长足发展，社区卫生服务 “济南模式”初步构建，在组织领导、政策支持、社会参与、技术规范、效果评 价等方面形成了自己的特点，城区社区卫生服务网络体系基本建成但总体上还 处在探索阶段，存在着很多不尽人意之处，存在的问题不是。个案”，在全国也 带有一定的普遍性，进行分析研究。寻求对策，具有典型指导作用。 3 1 1 社区卫生服务总体质量不裔，诚信度低 改革开放以来，济南市的街道卫生院在市场竞争中，由于受自身条件的制约 基本上被市场所淘汰，勉强生存下来的也都转型为社区卫生服务机构，1 9 9 6 年 开始推行社区卫生服务工作时，卫生行政部门主要依靠市、区医院派出预防保健 人员到社区找房子“伸腿办社区”，人员素质偏低，全科医生缺乏，机构与人员 的积极性不高，用房面积不足，设施设备与服务环境不良，造成整体服务质量和 技术水平低，群众不信任，对社区解决疾病问题的能力持怀疑态度，有病还是往 大医院跑，社区卫生服务机构的利用率较低，从宏观和历史发展的角度看，当时 济南市决定发展社区卫生服务，无疑是高瞻远瞩之举，但是客观地讲超出了当时 经济社会发展的水平，直接导致起点低，规模小，发展速度缓慢。 3 1 2 运行机钥僵化 济南市社区卫生服务在起步阶段，为了迅速铺开这项工作，除了将部分厂企 医疗机构转型改造以外，主要引导二级以上医院的卫生资源转移到社区，依托大 医院开展医疗、保健、康复等服务工作，以尽快形成服务规模。这种起步快、低 水平、广覆盖的运作特点为尽快推进这项工作产生了积极效果，但随着社区卫生 服务不断深化，这种运行机制的矛盾日渐突出，社区卫生服务机构无人事权、财 务分配权、自主购药权，人员难以管理，药品价格是二级医院的收费标准，群众 不好接受，医院面临医疗市场化与财政投入不足的双重压力，而社区卫生服务机 山东大学磺士学位论文 构又是非营利性服务组织，承担大量的公共卫生工作，需要医院不断的“输血” 因而成为医院的。负担0 造成承办医院、社区。两亏”现象。故出现重医轻防、 重经济收益轻社会效益，造成许多医院被动应付或退缩的困难局面这种机制不 改变势必阻碍全市社区卫生服务工作的深入发展。 3 1 3 配套政策落实不列位 目前政府对社区卫生的投入严重不足，。重医轻社”，将有效的资源主要投向 大型医院，社区卫生服务机构以医疗业务收入为主要经费来源，而社区预防、保 健、康复、健康教育、医疗救助等公共卫生服务，无法得到合理补偿，社区。以 医养防”公共卫生工作做多亏多，难以靠自身服务收入来完成公共卫生服务职 能，现在的医疗服务收益成了预防保健服务的经费来源和支撑点，社区卫生服务 机构的发展与功能发挥缺乏有力的政策环境，成为制约社区卫生服务发展的。瓶 颈据统计，济南市社区卫生服务机构收入比例分别是：医疗占6 l ，上级投 入占3 哦，其它收入仅占蹦，因此与医院相比，社区卫生服务补偿渠道单一，表 现为收费项目、设置范围和类型不合理，其本身的公益性质限制了适合在社区开 展的延伸性服务的收费能力，导致收费项目少灵活性差，很多项目由“有偿” 变成了。无偿”，经济效益与社会效益脱钩。国家部委文件规定新建小区要预留 社区卫生服务用房，无偿提供非营利性社区机构使用，但是只有要求，无强制措 施，在实际操作中难以落实济南市1 1 4 家社区卫生服务中心( 站) 中有5 1 的 机构用房依靠租赁，每年房屋租金就达6 0 0 多万元，负担沉重社区卫生服务机 构纳入医保定点虽然基本得到落实，但是劳动和社会保障部门引导居民到社区首 诊的机制还未形成，没有一种有效的、合理的经济手段或者行政手段引导群众“小 病在社区，大病去医院”，社区卫生服务的基本医疗保障作用没有展现出来 3 1 4 队伍素质偏低 由于历史原因，医疗机构是按行政区域规划的大小设置人、财、。物的规模和 功能，从事社区的人员有的为医院优化组合转岗人员，因此技术水平和能力相对 较低。有些单位不断召回社区中的骨干专业技术人员，造成社区人员不固定。社 区卫生工作者与医院同级人员相比，社会地位低，受尊重程度差，工作辛苦，工 资待遇低，士气低落。尽管社区卫生服务人员不断参加岗位培训，但是整体水平 提高较慢。人员不足，队伍不稳，结构不合理，是整个队伍存在的突出问题。按 照每2 0 0 0 - 3 0 0 0 服务人口需配备l r 2 名全科医生和社区护士的人员要求，济南 山东大学硕士学位论文 市城区就需3 5 0 0 一4 0 0 0 名社区人员，缺额较大由于培训机构不健全，培训体 系不完善，全科医学培训工作没有落实到位，现在济南市还没有1 人取得国家认 可的全科医师执业资格社区卫生服务是一项综合性的医疗保健服务，工作人员 应具有相应的观念、知识、技能、态度，应具有良好的思想素质、较高的道德修 养、广博的知识、丰富的临床实践经验、较强的处理社区常见健康问题和组织管 理、人际沟通、宣传说服的能力，掌握健康教育、心理咨询、心里治疗等技术， 但从济南市拥有的社区卫生人力资源看，全市社区卫生服务的专业技术人员中， 本科以上学历者仅占l 麟，大专中专学历者占7 2 矾，无学历的占9 “；高级以 上职称者仅占1 7 强，中级以下职称者占8 2 飘；年龄在3 0 岁以下者仅占1 1 蹋， 5 0 岁以上者占2 3 骣。整个队伍学历层次普遍偏低。知识面窄，年龄偏高。初级 业务职称者比例偏大，无合理的人才梯队，在工作中局限在专科诊疗水平上，以 医疗为主，不能满足杜区居民多层次、全方位的医疗保健需要。不能适应“六位 一体”服务模式的需求。难以担当起居民健康。守门人”的责任，社区群众的满 意度和信任度较差，宣接影响了社区卫生服务机构的利用率，形成恶性循环，效 益越差，队伍越不稳定，社区卫生服务人员的积极性、主动性越低，社区对优秀 人才的吸引力也在逐渐丧失。 3 1 5 基础设施落后 济南市现有社区卫生服务机构平均用房面积6 8 4 平方米，按卫生部规定的社 区卫生服务中心l o o o _ _ 2 0 0 0 平方米的标准，济南市只有1 1 家社区卫生服务中心 业务用房面积超过1 0 0 0 平方米，占不到1 0 9 6 ，万元以上设备平均每个机构不足2 台，社区卫生服务机构的基本设备与其功能不相配套，必备的医疗保健、医学检 验，健康教育、康复训练、冷暖设施、通讯工具等设备严重缺乏或不足，致使居 民群众对社区简陋的服务条件缺乏信任感，有些必须的检查在社区也不能开展， 严重影响了社区卫生服务的顺利开展。 3 2 对策 针对。济南模式”以及在全国很多地方社区卫生服务发展中存在的普遍性问 题，提出下一步构建社区卫生服务体系的应对策略和发展目标方向。 3 2 1t 立与当地经济发展水平相适应的社区卫生服务投入机制 从社区卫生服务。六位一体”的角度看。基本医疗和预防保健、计划生育等 山东大学磺士学位论文 府和社会相关部门予以补助，延伸性服务由社会和个人购买的多元化补偿运行机 制，确保社区卫生服务的公益性、公平性和可及性杜区卫生服务的投入项目多， 数量大，包括基础建设、人员培训、业务经费、购置基本设备、购买公共卫生服 务等内容，单靠区级政府无法实现，必须由市、区、街道三级按一定比例分担， 才能把补偿政策落到实处 3 2 2 建设完善的社区卫生服务体系 为了贯彻国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见)，配合城市卫生 服务体制改革，构筑面向适应社会主义市场经济的城区两层卫生服务体系。满足 人民群众的卫生服务需求，应坚持政府主导、鼓励社会参与，建立健全社区卫生 服务网络地方政府要制订发展规划，有计划、有步骤地建立健全以社区卫生服 务中心和社区卫生服务站为主体，以诊所，医务所( 室) 、护理院等其他基层医 规划，合理设置，逐步形成功能合理、方便群众的城区基层服务网络，形成“小 病在社区，大病进医院，康复回社区”的病人就诊流向和双向转诊的医疗制度设 置社区卫生服务机构应以。方便群众，适应需求”为原则11根据社区居民卫 生服务需求，本着打破行业和所有制界限，立足于充分利用现有卫生资源，杜绝低 水平重复建设，适当地进行搬迁、调整，防止机构重迭。认真制定行政区域内社区 卫生服务机构设置规划，并使其成为医疗机构设置规划的有机组成部分。通过明 确医院和社区卫生服务机构的功能定位，改三级医院为二级医疗服务体系，严格 限定各自的职能，避免无序竞争。 山东大学硬士学位论文 在大中型城市，政府原则上按熙3 - l o 万居民或按照街道办事处所辖范围规 划设置l 所社区卫生服务中心，根据需要可设置若干社区卫生服务