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3 社会医疗保险供方费用控制问题与对策 社会医疗保险供方费用控制问题与对策 摘 要 摘 要 医疗保险制度可持续发展的前提是医保基金的 收支平衡收 是根据现实的可能性来确定一个适宜的水平支则是量入为出 随着城镇职工基本医疗保险制度在全国的推广 如何使有限的医保基 金发挥最大的效用 满足参保职工的基本医疗需求是当前医保改革中 遇到的难题 对医疗保险费用支出控制的途径有两条即对供方的控制和 对需方的控制尽管供方和需方的医疗费用支付行为都 对医疗费用的增长有影响和调节作用 但对双方控制的难易程度明显 不同对需方的控制主要是通过费用分担机制来实现基本上能 够达到预期效果对供方的控制则复杂得多除费用支付方式 审核监督效率外 政府对医疗市场的调控 供方诱导需求现象等对 供 方费用支出也有很大的影响因此对供方的控制难度更高 意义更大本文对供方费用控制问题的研究有很大的现实意义 本文采用理论研究和实证分析相结合的方法得出以下结论 1对主导医疗费用支出的供方的控制是医疗保险费用控制 的重点和难点 2通过对我国供方费用控制现状的分析提出还存在着结算办 法不科学严密性不强费用结算管理基础薄弱费用支出监测体系 不健全基本医疗保险范围和水平未严格界定医疗卫生的竞争机制 4 和药品流通的市场机制尚不健全以及对医生的监管乏力等问题 3借鉴国外对供方费用控制的方法提出在我国目前情况 下应尽快完善医疗机构的竞争机制和药品流通的市场机制 加强一次 性医用材料价格的管理 加强审核系统建设 进行费用偿付方式改革 尽快实施定点医师制度等建议 关键词 医疗保险供方费用控制问题对策 5 supply-side expenditure control problem and measure in health insurance system abstract the premise of sustainable development in health insurance is “the income-expenditure balance” of insurance fund. “income” is based on realistic probability to define an appropriate level, “expenditure” is to expend according to the “income”.along with the nationwide-extend of the health insurance system, how to use the limited health insurance fund well to satisfy the insured basic demand is the difficulties of current health insurance innovations. there are two ways of health insurance fund: the controls of the “supply-side” and the “demand-side”. although the health expenses payment behaviors of the “supply-side” and the “demand-side” both affect and adjust the increase of the insurance fund, the extent of the control to both-sides is obviously different: through the “expense-share” mechanism to achieve the control to the “demand-side” and basically reach the anticipated effect; but it is more complicate to the control of the “supply-side”, besides the expenses payment method, the examining and verifying supervision efficiency, government regulation of medical market and the phenomenon of the “supply-side inducemed demand” all make great influence on the expenses payment of the “supply-side”. 6 therefore, it is more difficult and more significant to control the “supply-side”. there is great realistic significance to the investigation of the “supply-side” expenses control issues. this paper adopt the resarch method of theorical and empirical analysis to obtain hereinafter conclusions: 1. controling of the “supply-side” which leads the insurance fund payment is very important and difficulte in health insurance fund balance. 2. through the analysis of present control conditions of the “supply-side” fund, there exist many problems: the account settlement method is not scientific and not tight; expenses account settlement management basis is frail, expenses payment supervision system is not sturdy; basic health insurance range and level are not differentiated strictly; the competitive mechanism of the medical and the market mechanism of drug circulation are not sturdy,the administration to doctors is fatigue and so on. 3. in view of the control method to the “supply-side” fund overseas, i proposal that our country should perfect the competitive mechanism in health sectors as well as market of drug circulation ; reinforce the price regulatio in one-time-use medical material; reinforce the construction of the audit system; carry out the innovation of the reimbursement system; implement fixed point physician system as soon as possible and so on. key words: heslth insurance, supply-side, expenses control,promblem,measure 1 前言 医疗费用上涨是全球普遍现象 我国也不例外 除了医疗技术进步和人口老龄化因素外 对医疗服务供给方调控不力也是重要原因 影响供方医疗费用支出的因素很多除费用支付方式审核监督效率外政府对医 疗市场的调控对医疗保险供方费用支出也有很大的影响包括医疗机构的所有制结构 药品医用材料流通体制改革等另外我国目前存在的医患双方严重的信息不对称以及医 院目标与医疗保险目标不一致导致供方在提供医疗服务过程中诱导病人需求的现象普 遍存在使对供方控制的研究更具现实性和迫切性 近年来我国在药品流通体制改革医疗体制改革方面出台了一些措施但在控制医疗 费支出方面效果不明显在付费方式改革中也进行了一些尝试取得了一些经验但还存在 为控费而控费的问题产生了一些负面效应取得的经验也有其局限性效率不高 不适合推广 本文主要采用理论研究和实证分析相结合的方法以疾病风险医疗消费需求信息不 对称供方诱导需求等理论为基础分析了影响供方费用支出的因素及其原因通过实地考 察运用实证数据和文献检索联系实际着重分析我国供方费用控制现状找出存在的问 题提出今后的改进方向和建议 本文的研究意义在于运用卫生经济学和信息经济学理论对目前我国医疗保险供方费用 控制的现状以及原因进行深层次分析找出存在的问题从政策层面和操作层面提出建议 希望对我国在医疗保险改革中供方费用控制方面有一定的借鉴 本文第一章主要阐述了疾病风险医疗保险医疗服务需求信息不对称供方诱导需 求等理论 以及各自在供方费用控制中所起的作用 第二章通过阐述医疗保险费用控制的必 要性分析了费用控制的途径提出供方控制在费用控制中既是重点又是难点分析了影响 供方医疗费支出的因素通过查阅文献和实地考察得到的资料列举了牡丹江镇江宁波 的费用控制方式方法和优缺点并从面上分析了我国供方费用控制总体现状指出存在的 问题第三章介绍了上海市医疗保险费用供方控制现状希望其好的做法能给一些情况相 似的统筹地区一些借鉴第四章通过对国外供方费用控制的对策介绍结合我国实际情况 提出一些对策建议 1 上海交通大学上海交通大学 学位论文原创性声明学位论文原创性声明 本人郑重声明所呈交的学位论文是本人在导师的指导下独 立进行研究工作所取得的成果除文中已经注明引用的内容外本论 文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文 的研究做出重要贡献的个人和集体均已在文中以明确方式标明本 人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者签名薛慧 日期2005 年 5 月 8 日 2 上海交通大学上海交通大学 学位论文版权使用授权书学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定 同意学校保留并向国家 有关部门或机构送交论文的复印件和电子版 允许论文被查阅和借阅 本人授权上海交 通大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文 保密保密在 年解密后适用本授权书 本学位论文属于 不保密 不保密 请在以上方框内打 学位论文作者签名薛慧 指导教师签名胡苏云 日期2005 年 5 月 8 日 日期2005 年 5 月 8 日 上海交通大学 mpa 学位论文 社会医疗保险供方费用控制问题与对策 1 第一章 医疗保险供方费用控制问题的理论基础 第一章 医疗保险供方费用控制问题的理论基础 改革开放以来 我国城镇职工基本医疗保险制度改革陆续在全国各地展开 并取得了一些重 要进展由于疾病风险和医疗消费的特殊属性使参保病人医疗服务提供者与医疗保险机构形 成了特殊的第三方付费的关系也使医疗保险机构对费用的控制难以有效实施特别是信息 不对称供方诱导需求的存在更加大了医疗保险机构对医疗服务提供者的控制难度 1.1 疾病风险与医疗保险 1.1 疾病风险与医疗保险 疾病风险独有的不可避免性和不可预知性 发生的条件和表现复杂多变 具有群体性和社会 性的特点使社会医疗保险具有与其他社会保险不同的特点根据这样一些特点产生了医疗保 险以支定收量入为出收支平衡略有结余的原则本节分析了疾病风险的特点医疗保险的 特点以及医疗保险的原则从而得出医疗保险费用难以控制的结论 1.1.1 疾病风险 1.1.1 疾病风险 疾病风险是指由于患病或意外损伤而带来的风险 因疾病风险所危害的对象是人 导致对人 体健康的损害甚至死亡因而也是一种人身风险疾病风险同其他风险一样也具有风险存在客 观性普遍性风险发生的损失性某一风险发生的不确定性和大量风险发生的规律性等特点 但与其他风险相比疾病风险又具有自身的特点主要表现在以下几个方面 1.由于自然规律的作用 人体各种机能随年龄的增长而衰退 越来越容易因各种不良因素影 响而患病在人的一生中或大或小的疾病都是不可避免的人与人之间存在着个体差异加上 所生活环境不同不同的人在面对相同的致病因素时由于抵御能力的不同很难对疾病发生的 时间类型严重程度进行准确的预测因此疾病风险具有较大的不可避免性和不可预知性 2.疾病风险的发生不仅与人生活环境中的自然因素和社会因素密切相关而且生理心理 上海交通大学 mpa 学位论文 社会医疗保险供方费用控制问题与对策 2 生活方式等因素也都可能导致疾病风险的发生因此与其他风险相比影响疾病风险发生的因 素不仅类型多样化 而且因素之间存在着交互作用 从而导致疾病风险发生的条件和表现更为复 杂多变 3.其他风险如财产风险往往可以通过采用经济上定额补偿的方法减轻和消除风险所带 来的损失而疾病风险因人而异因病而异不能采取定额补偿的方法 4.疾病风险不仅直接危害个人健康有的疾病风险还有可能涉及他人因此疾病风险具有 群体性和社会性 1 1.1.2 医疗保险的概念与特点 1.1.2 医疗保险的概念与特点 医疗保险是一个很大的概念大多数情况下是指社会医疗保险本文在使用这个概念时是 指社会医疗保险医疗保险就是当人们生病或受到伤害后由国家或社会给予的一种物质帮助 即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度因此医疗保险制度通常由国家立法强制实 施建立基金制度费用由用人单位和个人共同缴纳 由于疾病风险和医疗保健服务需求供给的特殊性 使医疗保险除具有社会保险的强制性 互 济性福利性社会性等基本特征外还具备以下特点 1.医疗保险具有普遍性医疗保险是社会保障各个项目中保障对象最广泛的一个保险项目 原则上其覆盖对象应是全体公民因为疾病风险是每个人都可能遭遇到且难以回避的 2.医疗保险涉及面广更具复杂性首先医疗保险涉及医患保三方还有用人单位等多 方之间复杂的权利义务关系其次为确保医疗保险资源的合理利用医疗保险还存在着对医疗 服务的享受者和提供者的行为进行合理引导和控制的问题 3.医疗保险属于短期的经常性的保险疾病的发生是随机的突发的医疗保险提供的补 偿也只能是短期的经常性的不象其他社会保险项目如养老保险生育保险那样是长期的 可预测的或一次性的 4.医疗保险采用医疗给付的补偿形式 医疗保险资金的筹集和使用具有明确的目的性 为了 确保医疗保险资金专款专用对享受者主要采取医疗给付的补偿形式而且补偿多少往往与享 1 程晓明 医疗保险学上海复旦大学出版社2003 年第 2 页-第 3 页 上海交通大学 mpa 学位论文 社会医疗保险供方费用控制问题与对策 3 受者所缴纳的保险费无紧密关系而与实际病情需要关系更大 5.医疗保险的发生频率高且费用难以控制每个人都会遇到疾病风险有的人甚至多次遇 到这种风险每人每次医疗开支的费用都不会相同发生的数额差额较大因此医疗保险相对 于其他社会保险项目来讲其风险的预测和费用的控制是一个重要问题 2 1.1.3 医疗保险的基本原则 1.1.3 医疗保险的基本原则 医疗保险的特殊性 决定了它与其他社会保险项目的区别 医疗保险的实施必须遵循以下基 本原则 1.强制性原则 医疗保险是由国家立法规定享受范围 权利 义务以及待遇标准 强制执行的社会保障制度 因此又叫强制性医疗保险或法定医疗保险 2.社会共同承担责任和分担风险原则 医疗保险以法律手段使社会合作成为一个很大群体的义务 即该群体所有人的共同责任 这 使得风险能够共同分担抗风险能力得到增强 3.保障性原则 医疗保险是以保障人们平等的健康权利为目的的 参加医疗保险的每个成员 不论其缴费多 少都有权得到医疗保险所规定的医疗服务缴费多少通常与个人能力有关而与个人年龄性 别身体健康状况及家庭人口无关因而医疗保险有极其重要的社会目标即保证基本医疗 4.公平与效率相结合原则 公平与效率相结合原则是指医疗保险既要体现公平 又要兼顾效率 公平可以理解为无论患 大病或小病无论按规定比例缴纳的医疗保险费金额是多少无论或者是何身份享受 的基本医疗保险待遇基本上都一样 效率主要是指筹集医疗保险基金的效率和节约卫生资源 减 少浪费的效率 5.建立医疗保险基金的专款专用制度 该原则要求建立针对医患双方的费用制约机制使医疗服务的供方做到因病施治合理 2 章晓懿 社会保障制度比较上海上海交通大学出版社2004 年第 188 页-189 页 上海交通大学 mpa 学位论文 社会医疗保险供方费用控制问题与对策 4 检查合理用药合理治疗和合理收费 6.国家单位个人三方面合理分担费用原则 主要有以下两层意思一是医疗保险基金由国家单位个人三方共同出资二是发生 的医疗费用由三方共同承担 7.以支定收量入为出收支平衡略有结余原则 征收医疗保险费的原则是以支定收 使用医疗保险费的原则是量入为出 收支平衡是医疗保 险基金运营的基本要求略有结余是医疗保险未来发展的要求积累部分资金一是以备某些疾 病大流行时使用主要是针对急性传染病二是以备人口老龄化时使用主要是针对慢性病 8.合理偿付医疗费用原则 合理偿付医疗费用原则是指医疗保险机构要对医院符合医疗保险规定的医疗服务费用给予 及时合理的偿付保证医疗机构的正常运转和简单再生产 3 1.2 医疗保险与医疗服务的关系 1.2 医疗保险与医疗服务的关系 1.2.1 医疗服务需求 1.2.1 医疗服务需求 医疗服务是健康的衍生需求 4 由于疾病风险的不确定性使医疗服务需求一旦产生其消 费高低水平无法预测成为一种无法预测的需求 人们对医疗服务的需求是由病人和医生一系列因素决定的 病人对医疗服务的需求主要是对 疾病治疗的需求需求的变化是由于对治疗需求的数量类型和质量的变化所至而病人需求的 决定因素取决于其疾病的情况或治疗要求 文化-人口因素和经济因素 疾病情况和文化-人口因 素源于家庭对疾病情况的认识和对医疗有效性的信任程度从而形成消费者对医疗服务的意愿 而当这种意愿化成支出 家庭会受到可资利用资源的限制 人们对医疗服务的需求随着人们对其 有效性的相信程度而变化 是由于医疗服务的供方医生享有天然的医疗知识 其技术处于垄 3 章晓懿 社会保障制度比较上海上海交通大学出版社2004 年第 189 页-192 页 4 胡苏云 医疗保险与服务制度成都四川人民出版社2001 年第 6 页 上海交通大学 mpa 学位论文 社会医疗保险供方费用控制问题与对策 5 断地位作为需方的消费代理人需方消费什么消费多少都是由供方决定的医生对病人的种 种劝说虽不会使病人全部照做但显然会影响病人的选择如果供方有经济利益的考虑时就 会出现诱导消费的现象导致病人的医疗服务需求增加 另外医疗消费的特殊属性也使医疗服务需求具有不可预测性首先医疗消费的需求弹性 大于以衣食为主要需求的养老保险消费其次医疗消费的技术相关度高近 50 年来医疗费用 增长很大程度来自医疗技术进步 5 第三医疗消费过程和环节复杂随机行为和道德风险大 第四 医疗消费的伦理色彩浓 即使一些疾病明知属于不治之症 也要竭尽全力延续生命 第五 福利刚性强 这些特殊属性使得医疗消费的社会互济性要求很高 医疗保险制度的产生就是满足 了医疗消费的社会互济性要求同样也存在医疗费用的难以估计和控制的问题 1.2.2 1.2.2 医疗保险与医疗服务的关系医疗保险与医疗服务的关系 医疗保险与其他社会保险相比较突出特点之一就是医疗保险存在着医疗保险的需求方 参保 患者医疗服务的供给方医院或其他医疗机构和第三方医疗保险机构彼此之间形成一 定的供需市场关系 6 在市场经济条件下医疗保险市场与医疗服务市场是不可分割的整体医 疗保险成本中最重要的部分 即医疗费用补偿金的多少主要取决于医疗服务的运作情况 由于医 疗服务的提供者-医院具有强大的垄断势力因此医疗服务市场并非竞争性市场 在这种情况下产生了以下现象 1.医疗服务供需双方的成本意识下降而医疗保险机构的成本上升 医疗保险的存在降低了消费者购买医疗服务的价格这是因为健康相关的时间很难在事 先定义下来恢复损害的价格又很难估计因此医疗保险支付并非基于健康事件本身而是基于 医疗服务事件它只在购买医疗服务时才支付保险支付医疗费用部分或全部因而降低了人们 在购买医疗服务时的价格医疗保险机构的成本随之上升 2.医院的经营目标与医疗保险目标不一致 医疗保险机构希望在现有的筹资水平下保证参保人员的基本医疗需求 而医院的目标是效益 5 phelps, charles e., 1997,health economics,2nd ed.,reading,massachusetts:addision-wesley. 6 仇雨临 孙树菡医疗保险北京中国人民大学出版社2001 年第 19 页 上海交通大学 mpa 学位论文 社会医疗保险供方费用控制问题与对策 6 最大化因为在现有医院财务支撑系统下医院得不到国家足够的经费支持医院要在经济上创 收要有发展就必须依靠用药检查治疗多且贵才能够达到收入多造成医院的经营目标 与社会医疗保险目标不一致 3.医疗保险机构与定点医院的结算办法成为难点 与定点医院的结算办法主要指医疗保险经办机构如何偿付参保职工在定点医院发生的医疗 费用即由医疗保险机构向医疗服务供给方通过一定形式支付被保险人的疾病治疗费用(而不是 由被保险人直接向供方付费)的所谓第三方付费情况医疗保险费用偿付直接影响了医疗保 险过程中各方的经济利益 同样还涉及医疗保险对疾病经济风险的承担能力 医疗服务提供者的 补偿能力以及对医疗保险费用控制的力度 7 决定医疗费用总量的变量有两个一是平均人次费 用 是指在结算期内某医疗机构每门诊就诊人数或出院人次等所发生的平均医疗费用 二是工作 量即服务单元是指在结算期内某医疗机构服务参保患者的总人次数即医疗费用总量 为平均人次费用与工作量的积 由于医院与医疗保险目标的不同 使医院针对各种结算办法都可能采取相应的对策 如在按 项目付费情况下 医院无需人为提高就诊人次 而是通过为患者提供更多服务项目争取更多收入 由于项目的增加平均人次费用增加医疗总费用增加病人满意医院得利但医保支付医疗 总费用大幅度上升 在定额付费(按服务单元付费)和按病种付费情况下 医院平均人次费用被固 定 医院必然会通过分解处方 重复住院增加工作量来获取更多收入 工作量上升 总费用增加 病人增加不便不满意医院得利医保总费用难以控制在总额控制情况下总费用被确定 医院设法控制成本以争取更大利润尽可能推诿病人减少工作量尽可能少地提供服务项目降 低平均费用 就成为必然 病人很不满意 医院难以得利 医保支付医疗总费用控制在预计范围 1.3 信息经济学角度解读1.3 信息经济学角度解读医医患患保保三方关系 三方关系 1.3.1 信息不对称 1.3.1 信息不对称 信息经济学是研究在非对称信息情况下 当事人之间如何制订合同(契约)及对当事人行为的 7 程晓明 医疗保险学上海复旦大学出版社2003 年第 106 页-第 107 页 上海交通大学 mpa 学位论文 社会医疗保险供方费用控制问题与对策 7 规范的问题又称契约理论 8 这里的信息非对称指的是当事人双方都有一些只有自己知道的 私人信息不对称信息大致可以分为两类:一类是指外生的信息诸如当事人的能力偏好身 体健康状况等这类信息不是由当事人行为造成的某种意义上是一种先天的外生的这类信 息一般出现在合同签订之前比如参加商业保险的投保人是否有家庭病史当出现这种问题时 要解决的问题就是设计怎样的机制能够获得对我有用的信息或诱使你披露真实的信息然后 达到一种最好的契约安排第二类不对称信息是内生的取决于当事人行为本身就是说在签订 合同的时候 当事人双方拥有的信息是对称的 但签订合同后 一方则对另一方的行为无法监督 约束比如医生是否诱导需求多开药品等等这类行为一般发生在合同签订以后这种情况下 就产生了典型的激励问题:用什么样的激励机制能够诱使人们采取正确的行动第一类不对称信 息称为隐藏知识第二类称为隐藏行动还有一种划分是以信息不对称发生的时间为标准即将 事前发生的信息不对称称为逆向选择而事后发生的不对称称为道德风险在现实生活中这两 类信息不对称经常是混杂在一起的在前一类情况问题是如何能让有私人信息的人说实话;在 后一类情况问题是如何使当事人诚实努力工作 不对称信息条件下市场参与者的经济关系是委托- 代理关系委托-代理关系事实上就是居 于信息优势与处于信息劣势的市场参加者之间的相互关系委托-代理关系可以理解为一种社会 契约关系简单地说只要在建立或签定某种契约或合同前后市场参加者双方所掌握的信息不 对称这种经济关系都可以被认为属于委托-代理关系掌握信息多(或具有相对的信息优势)的 市场参加者称为代理人掌握信息少(或处于信息劣势)的市场参加者称为委托人比如医患关 系就是处于信息劣势方的患者付费委托处于信息优势方的医生代理其诊疗措施所谓委托-代 理问题的要点就在于 委托人如何通过一套激励相容的信息机制促使代理人采取适当的行动 最 大限度地增进委托人的利益同时满足代理人自身的利益最大化从信息经济学的角度来看医 患关系医保关系患保关系均属于一种委托-代理关系医疗市场属于特殊的供方市场病人 没有足够的医学知识 因此病人不能按照自己的意愿来选择医疗服务 只能由拥有医学知识的医 生来为他决定服务内容在医疗信息方面病人与医生存在着严重的不对称 8 梁忠福 运用信息经济知识分析医患保三方行为中国医疗保险研究2004 年第 11 期第 14 页- 上海交通大学 mpa 学位论文 社会医疗保险供方费用控制问题与对策 8 1.3.2 供给者诱导需求 1.3.2 供给者诱导需求 医院作为医疗服务场所为被保险人提供医疗服务是医疗保险运作的前提,同时也是医疗保险 风险控制过程中控制医疗费用的龙头而医院控制医疗费用又是通过医生的服务实现的医 生通常具有双重身份既是医疗服务的供给者又是患者的代理人患者的需求是通过医生的代 理行为实现的作为患者的代理人要求医生以患者利益为目标选择治疗方案即应根据患者的 病情收入水平及医疗保险情况选择对患者最为有利的治疗方式如同患者若具有充分医疗知 识也会作出同样的选择如对高收入患者采用高质量高价格的治疗方法对低收入患者采用价 格低廉的一般治疗方法作为医疗服务的供方医生具有自身的特殊利益当代理人的利益与委 托人的利益不一致时代理人可能利用信息优势采取有损于委托人的行为一般来讲提供高 质量 高价格的治疗方法或提高患者的医疗消费量有利于增加医生的收入 采用先进设备进行检 查有利于降低医疗诉讼风险因此有可能多开大处方或多开检查单而当有费用控制上限时他 们就可能有降低医疗质量的动机 供给者诱导需求是指医疗服务提供者运用自己的知识优势 出于自己的利益影响需求 这一 理论最早可以追溯到罗莫 1961 年发表的文章他发现短期可获得的每千人床位数与医院中每千 人床位占有率之间有密切相关这种关系在美国各州统计数字中都成立这种有多少病床创造 多少需求的现象被称为罗莫定律 罗莫定律被应用于医生服务称为供给者诱导需求 这是罗莫定律概念的自然延伸 其根源可 以理解为由于代理问题存在病人要依赖医生决策医生具有很大的影响力 9 供给者诱导需求 得到了三种现象的支撑首先对医生费用的控制往往导致服务利用频数的增加其次有些人 认为现实中发现的服务利用率的区域差异部分起源于诱导需求第三诱导需求潜在可能来自 医生的病情诊断决策受其经济利益驱动 9 胡苏云 医疗保险与服务制度成都四川人民出版社2001 年第 51 页 上海交通大学 mpa 学位论文 社会医疗保险供方费用控制问题与对策 9 第二章 我国医疗保险费用供方控制现状分析 第二章 我国医疗保险费用供方控制现状分析 2.1 供方费用控制在保证基金收支平衡中的作用 2.1 供方费用控制在保证基金收支平衡中的作用 2.1.1 医疗保险费用控制的必要性 2.1.1 医疗保险费用控制的必要性 我国的医疗保险体制改革有明确的目标 即在现有的经济条件下 最大限度地保障最广大人 民群众的健康 10 医疗保险制度建立后能否正常地运营并实现其目标关键要看医疗保险基金 的可供能力与投保人群医疗保险待遇需求之间能否保持平衡这里有一个费用度的问题这 个度是个变量除了政策因素调控外有效的费用控制机制起着积极的作用 医疗保险费用控制是医疗保险费用支出管理的一项重要手段通过一系列科学的工具(计算 机系统ic 卡等)和手段对参保人员发生的医疗费用实行有效地管理和调控以最大限度实现医 疗保险保障基本医疗的目的 基本医疗保险的一项重要原则就是以收定支收支平衡 11 这也是判定一个统筹地区医 疗保险运营是否正常的唯一标准 建立医疗保险费用控制机制 既是确保医疗保险基金收支平衡 的重要措施也是处理好医患保三方关系维护参保人员权益的重要保证参保人员医疗保 险待遇的享受以患病时所获得的医疗费用补偿为标志 医疗补偿金额的多少 主要取决于两个因 素一是补偿标准的设定(政策因素)二是病情(事实因素)而由于病情发生的医疗费用是通过 医疗服务产生的医疗服务的提供者决定着医疗费金额的高低医院患者(参保人员)医保经 办机构是三位一体的互为牵连的又具不同利益的矛盾体 在利益的获得上既相互依赖 又互为矛 盾医院本着救死扶伤一切为病人的宗旨为患者提供所能提供的医疗服务同时又通过对患者 的服务获取最大限度的收益而作为一个参保病人他一方面要求得到最好的医疗服务以求尽 快恢复健康同时又希望得到最高的医疗费用补偿尽量减少本人的负担医疗保险经办机构介 10 劳动和社会保障部书刊发行中心 新编医疗保险政策问答北京中国人事出版社2003 年第 28 页 11 程晓明 医疗保险学上海复旦大学出版社2003 年第 106 页-第 107 页 上海交通大学 mpa 学位论文 社会医疗保险供方费用控制问题与对策 10 于二者之间是矛盾的载体和调节者既要保障医院的利益又要切实维护好参保人员的基本权 益 据有关资料显示 全国公费医疗支出从 53 年到 95 年增长了 106 倍 而同期财政收入仅增长 27 倍全国劳保医疗支出 78 年到 96 年增长了 20.8 倍而同期职工收入仅增长 8.6 倍后来我 国许多地方实行大病统筹96 年费用支出是 93 年的 5 倍多仅 96 年比 95 年翻了一番强再从 95 年开始的两江即江西九江市和江苏镇江市试点看九江市直行政事业单位的医保实际 费用支出 9697 年分别比上一年增长 65和 3097 年比 95 年翻了一番多97 年市直企业医 保统筹基金累计赤字 2875 万元98 年的情况更加严峻两江四年医改试点九江共超支 3 000 多万元镇江共超支 5000 多万元 12 全国 40 个扩大试点城市的费用也未得到有效的控制 国务院的(1998)44 号文件出台后对医保费用的合理有效控制仍然是医保工作者面临的最大 难题由于费用失控许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱 2.1.2 供方费用控制是医保费用控制中的重点和难点 2.1.2 供方费用控制是医保费用控制中的重点和难点 既然医疗费用的产生涉及两个对象医疗服务的提供方以下简称供方和参保病人以 下简称需方那么医疗保险机构对医疗费用的控制也包含了上述双方对需方的控制主要是通 过费用分担机制来实现如设立起付线封顶线制定药品检查治疗以及材料费 等分类自负政策对参保人故意的骗保行为进行监督等等基本上能够达到预期效果对供方的 控制是个世界性的难题 由于医院目标与医疗保险目标的不一致 使得医疗保险机构在对其费用 控制方面存在医保方有控制方案医院就有对策方案 使得对供方控制比对需方控制难度更大 往 往难以达到预期的效果 对供方控制既是医保费用控制的难点 也是医保费用控制的重点 这是因为供方在提供医疗 服务的过程中占有绝对的主导地位 医疗服务供方在法人主体上的代表为医院 某些地区还包括 定点药房由于参保病人具有一定的医学常识定点药房出售非处方药时主导地位不明显因此 忽略不谈在行为主体上的代表为医生两者合而为一共同的目标是通过对病人提供医疗服 务获取最大限度的收益在供需两方地位判别中由于医疗服务消费的特殊性再加上供方的医 疗服务信息优势供方始终处于主动的地位他们一方面是病人获得医疗消费的委托代理同时 12 熊茂友 我国医疗保险制度改革的难点与对策2001 年 上海交通大学 mpa 学位论文 社会医疗保险供方费用控制问题与对策 11 又会从自己的利益出发提供服务 所以他们不可能是病人完美的代理人 病人在医患关系中处于 不利地位更有甚者医生和医院会出于自身的利益诱导病人消费近年来实行的医院科室成本 核算制 医务人员的收入与科室收入挂钩以及药品流通环节和一次性材料渠道的漏洞导致的回扣 问题 都加大了诱导消费的可能 促使医生为了小团体或个人经济利益牺牲参保人员和医保机构 的利益极力增加医疗费的支出 由此可见尽管供方和需方的医疗费用支付行为都会对医疗费用的增长起到影响和调节作 用但双方的影响程度明显不同很显然供方的作用更大因此在现阶段病人被动接受医疗 服务较普遍的情况下将主导医保费用支出的供方作为费用控制的主要对象是十分重要的 2.2 影响供方医疗费支出的因素 2.2 影响供方医疗费支出的因素 对供方医疗费支出的影响因素很多如政府对医疗服务性收费材料设备使用以及药品等 价格的管理对医院的资本和人力投入情况等 2.2.1 医疗保险机构管理措施对供方医疗费支出的影响 一 2.2.1 医疗保险机构管理措施对供方医疗费支出的影响 一 医疗保险费用支付方式 医疗保险费用支付方式 医疗保险费用的支付方式对供方医疗费的产生具有很强的激励和导向作用 规范和引导供方 的医疗行为 会导致不同的经济后果 在费用控制 资源配置 医疗质量等方面表现出明显差异 由于医疗服务过程中存在的供方主导市场的特征 使对供方的控制措施成为费用控制的重点 而 支付方式又是对供方费用控制的阀门 医疗保险现行的支付方式主要有以下几种不同的费用支付方式都有其利弊 1.按医疗服务项目付费 是最传统运用最广泛的一种付费方式属于后付制支付方式优点是操作简单不容易产 生医疗服务提供不足现象有利于医疗新技术的推广缺点是容易刺激需求供方可能通过过多 服务和诱导需求来增加收入经办机构事后进行审查控制医疗费用软弱无力 上海交通大学 mpa 学位论文 社会医疗保险供方费用控制问题与对策 12 2.按服务单元付费 优点是偿付方便管理费用低能限制供方提供过多服务缺点是容易刺激供方通过分解 门诊分解住院来增加服务单元量也可能通过推诿重病人多收轻病人减少服务来降 低其自身服务单元费用来达到医院的经济目的 3.按病种付费drgs 管理上比较粗旷可操作性强特点是医院收入与每个病例及其诊断治疗有关使医院主动 进行成本分析管理缺点是易刺激供方减少服务诊断升级费用转嫁增加门诊支出及病人负 担不利医院新技术发展管理难度较大另外实施此种费用支付方式有两个高要求一是 确定明确的诊断分类二是确定合理的病种费用这需要很高的技术和管理水平 4.按以资源为基础的相对价格标准偿付rbrvs 结算法 特点是医生服务可通过一种系统合理方法进行定义 以数量估算法加以计量 降低外科手术 化验和影像检查服务补偿对医生提供一个中性刺激使偿付向诊断和管理性服务转移缺 点是未考虑医生能力和病人的严重复杂程度 5.按人头付费 特点是医院参与控制费用 注意卫生资源合理使用 防止过量服务 主动做好预防保健工作 缺点是易诱发服务提供不足可能造成医疗质量下降参保人就医选择小 6.总额预算 经办机构根据全年医疗保险基金收入分配情况及服务人口覆盖 医院等级 近年来医疗服务 量等因素确定各定点医疗机构年度医疗保险费用额度 一般每年再依以上因素的变化协商调整一 次特点是对医院医疗保险服务量有高度控制权医院必须精打细算控制过量服务努力降低 成本双方均有自动事先计划管理相对简单缺点是此法不能鼓励医院缩短住院时间提高床 位周转次数或周转率总额确定难以完全合理年末易造成定点机构因总额出超而推诿病人减 少服务 另外还有按服务人次付费按住院床日数付费等 一个好的付费方式应既能把医疗费用的增长控制在合理的幅度内 又能激励定点医疗机构提 高服务效率促使医疗保险与医疗服务健康协调发展因此医保费用支付方式是否科学直接关 上海交通大学 mpa 学位论文 社会医疗保险供方费用控制问题与对策 13 系到对医保基金支出控制的效果 13 14 二二医疗费用审核医疗费用审核监督及配套政策 监督及配套政策 对医疗保险供方的费用控制是否有效 除建立一套科学的支付办法外 医疗保险对医疗机构 医疗费用的审核监督及配套政策直接影响着供方医疗费的控制效果 1.医疗费用的审核 主要有两个层面一是对医院申报的费用真实性的审核我国绝大多数地区都采用了网上 实时结算 通过系统将医疗保险机构数据库信息与医院本地库信息进行核对 一般采取对帐 按 日或月的方式二是通过系统对医疗费用的合理性与合法性进行审核各地由于在参保人数 计算机系统建设和人员方面差异较大采用的办法不尽相同参保人数较少系统建设较为完 善的地区审核力度较大如宁波通过系统对所有住院费用进行人工审核不合法或不合理 费用直接在支付中扣减上海由于参保人数太多目前拟通过建立实施结算项目库来加大系统 审核的力度详细在第三章中述审核力度的大小与供方费用控制关系密切 2.对定点医疗机构的监督 主要是对供方医疗行为是否符合医疗保险相关规定的监督医疗保险监督是医疗保险管理 的重要组成部分对供方的监督是否有力对供方费用控制意义重大 对供方监督的内容主要是对医疗机构有否针对现行医保费用支付方式采取相应的违规对策 和手段如分解人次分解病种缩短或延长住院天数过度服务推诿重病人拒收医保病 人住院等有否在提供医疗服务过程中存在违反医保规定的行为如将自费费用纳入医保结算 开大处方滥检查滥用药等监督一般采取查处方查病史等方法信息系统建设比较完善 一些地区可以通过浏览医院上传的费用明细进行监督 3.与供方控费有关的医疗保险政策 13 仇雨临 孙树函医疗保险北京中国人民大学出版社2001 年第 92 页-94 页 14 胡苏云 医疗保险与服务制度成都四川人民出版社2001 年第 92-97 页 上海交通大学 mpa 学位论文 社会医疗保险供方费用控制问题与对策 14 如与医疗保险定点医药机构签约资格的准入用药范围的管理诊疗项目和服务实施 范围的管理措施实行诊疗项目约定服务项目的准入昂贵的一次性材料最高限价价格 的准入以及引导参保病人小病进社区大病进医院等政策 2.2.2 医疗保险机构外的因素对供方医疗费支出的影响 一 2.2.2 医疗保险机构外的因素对供方医疗费支出的影响 一医疗机构的所有制结构 医疗机构的所有制结构 所有权决定了某个组织的基本目标 例如是追逐利润还是尽可能满足需要 公共机构和非赢 利性机构从理论上讲应不受利润驱动 我国医疗保险定点医疗机构绝大多数是非赢利医院 但目 前的补偿机制使得医院还是以赢利为目的由于对医院的投入不足医院要生存发展提高职 工待遇不可避免地要受经济利益的驱使采取鼓励或默认医疗费收入与科室医务人员的经济 利益直接挂钩是目前普遍存在的影响费用支出的现象 医务人员在遵守基本医疗保险政策和自身 经济利益的选择中自然会首选自身的经济利益因此医生在为参保病人提供医疗服务时核 验人证卡不严格甚至明知有问题而不与过问滥开药滥检查不合理收费等现象比较 普遍比如普通感冒病人一张处方上开出多种感冒药和抗生素对于急慢性病人开出超出正 常用量的药物剂量又如在疾病诊断明确的情况下迁就参保病人作不必要的检查并且作一些 不合理的大型高精项目检查有的定点医疗机构甚至擅自提高收费标准自立收费项目 二二政府对医疗市场的调控 政府对医疗市场的调控 根据萧的分析 15 医疗领域的调控在发达国家非常普遍对医疗服务投入的调控是影响医疗 费用支出的主要因素如政府在人力资本大型医疗设备新技术方面的调控对医保基金的支 出都有一定的影响如医生数量和服务使用量成正相关由于实际存在医生诱导需求大多数发 达国家都调控医生供给以控制医疗费支出如通过技术评估确保人口获得高质量安全有 效和有效率的服务的同时对控制医保费用支出也有一定效果 15 hsiao, william,