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10.2产后出血10.2Postpartumhemorrhage,上海交通大学护理学院桑未心,av72电影,10.2产后出血教学目标一、识记1.能准确陈述：产后出血的定义、原因、可能的护理诊断、首选的宫缩剂。,一、识记2.能迅速说出：产后出血的处理原则；产后首次排尿的时间3.能准确识别本节的英文专业名词。,二、理解1.能用自己的语言解释为何：妊高征是产后出血的诱发因素？死胎是导致产后出血的原因？阴道壁血肿的常见主诉是肛门坠胀感？哪些产妇禁用麦角新碱？为什么？,二、理解2.能根据检查胎盘获得的体征，判断常见的胎盘性产后出血的病因。3.能自己归纳宫缩乏力性产后出血的护理措施。,三、应用1.能用所学知识，制订一份预防产后出血的护理措施。,本单元教学计划,1、复习相关知识2、以个案分析讲解产后出血病因和处理原则3、讲授预防产后出血的护理措施4、复习以往知识，指导预防产后出血5、个案分析,复习已学过的知识(1)1.胎盘娩出后宫底位置的体表投影,胎盘娩出后宫底在脐平,R,胎儿娩出后,胎盘剥离未排出,胎盘娩出后,复习已学过的知识(1)2.胎盘剥离征象,宫底上升阴道少量流血外露脐带延长按耻骨联合脐带不回缩,10.2产后出血(PostpartumHemorrhage)定义:时间出血量,产后24小时内,500ML,流行病学产妇死亡的首位原因。80%发生在产后2小时内。晚期产后出血可发生于产后1-2周，甚至更晚。严重者的后遗症-席汉综合征。,个案,一产妇，产钳分娩一女婴，4050克，第四产程观察期间，主诉有排便感，宫底脐平指，宫底硬，按压宫底有约200毫升血块排出，且阴道持续小量鲜红血液。,个案分析,1.哪些症状应考虑产后出血？,2.接着考虑可能是何原因？,4.最后拟定处理原则,3.需收集哪些客观依据？,【NursingAssessment】（二）PsychosomaticState休克前期或休克症状主诉肛门坠胀感宫底轮廓不清，不按摩又变软宫底上升,挤压排出血块软产道活动性出血频死的感觉,【NursingAssessment】（一）MedicalHistory根据症状考虑病因（原因）,多次人流、子宫肌瘤、多胎、妊高征前置胎盘、胎盘早剥助产操作不当重症肝炎、血小板减少症-,宫缩乏力,胎盘因素,软产道裂伤,凝血功能障碍,【NursingAssessment】,(二)PsychosomaticState,提示：软产道损伤或缝合不好，,主诉肛门坠胀感（排便感）,子宫与直肠的位置,子宫阴道在前直肠在后，一旦软产道血肿，压迫直肠产生排便感,【NursingAssessment】（三）Diagnosis血肿切开、清除、再缝合,切口,超顶端缝合,4.凝血功能障碍5.抗休克6.心理支持,【TherapyPrinciple&NursingIntervention】,二.止血措施3.胎盘因素粘连徒手剥离残留刮取植入切开子宫探查嵌顿麻醉、导尿、取出,个案,一产妇，产钳分娩一女婴，4050克，第四产程观察期间，主诉有排便感，宫底脐平指，宫底硬，按压宫底有约200毫升血块排出，且阴道持续小量鲜红血液。,个案,1.哪些症状应考虑产后出血？,2.接着考虑可能是何原因？,4.最后拟定处理原则,3.需收集哪些客观依据？,1.主诉有排便感，有约200毫升血块排出，且阴道持续小量鲜红血液2.软产道损伤（4050克巨大儿，产钳助产可能损伤阴道）3.做肛查，测血压、脉搏，量杯测出血量4.阴道检查，缝合活动性出血点，或血肿拆开重缝，术后用止血剂和抗生素,个案分析,10.3子宫破裂(ruptureofuterus)教学目标一、识记1.能准确陈述：子宫破裂的定义、原因、腹部和肛门检查的阳性体征、实验室检查的特征性数据。,一、识记2.能迅速说出先兆子宫破裂时抑制宫缩的常用药名3.能准确识别本节的英文专业名词,二、理解1.从“腹部和肛门检查”身心状况的评估，归纳“先兆子宫破裂”与“子宫破裂”的不同点。2.能用自己的语言向家属讲解子宫破裂的处理原则。,二、理解3.能用已学过的知识，解释为何对“悬垂腹”产妇需进一步仔细评估？评估哪一项目？,三、应用1.能运用所学知识，制订预防子宫破裂的护理措施,本单元教学计划,1、复习相关知识2、以个案分析讲解子宫先兆破裂的病因和处理原则3、讲授子宫破裂的护理措施4、个案分析,10.3子宫破裂(RuptureofUterus)定义:时间部位,妊娠期分娩期,子宫体部子宫下段,复习已学过的知识1.分娩时子宫下段的特点,子宫下段,生理缩复环,复习已学过的知识2.缩宫素引产正确的静脉滴注法,500ML补液，8-10滴/分，再加入缩宫素2.5-5U。每15分钟观察宫缩、胎心、血压，逐渐增加滴速，但不超过40滴/分。,P.154,一产妇，第一产程12H，宫缩弱-中度，宫口指尖，胎方位LOP，先露-2，现考虑宫缩乏力给予缩宫素引产。引产后宫缩加强，4H后产妇感腹痛加剧难忍，呼叫不停，产程进展不明显，决定剖宫产，术前导尿，见血尿,个案,个案,1.哪些症状应考虑先兆子宫破裂？,2.接着考虑可能是何原因？,4.立即拟定处理原则,3.需收集哪些客观依据？,胎儿,【NursingAssessment】(二)PsychosomaticState1.先兆子宫破裂阶段宫缩强烈,先露下降受阻拒按下腹出现血尿,胎动频繁胎心率异常,孕妇,【NursingAssessment】(二)PsychosomaticState2.子宫破裂阶段突感下腹剧痛后,宫缩停止,孕妇,全腹痛缓解，宫缩停休克症状,胎儿,胎动消失胎心音消失,【NursingAssessment】(一)MedicalHistory：根据症状考虑病因（原因）1.先露下降受阻2.子宫疤痕-3.宫缩剂使用不当4.手术创伤-,头盆不称,滴速过快,宫口未开全行助产术,【NursingAssessment】(三)Diagnosis&Examination1.腹部和肛门检查腹查:,Pathologicretractionring,先兆子宫破裂腹部外观,生理与病理缩复环鉴别病理缩复环不断上升病理缩复环有压痛,【NursingAssessment】(三)Diagnosis&Examination1.腹部和肛门检查腹查,完全破裂不完全破裂,子宫轮廓清,压痛,一侧包块,全腹压痛,扪及清晰胎体,子宫位于一侧,胎心消失,【NursingAssessment】(三)Diagnosis&Examination1.腹部和肛门检查肛查:先露下降受阻,宫口回缩空虚感先露消失宫口扩大不明显,不完全性破裂,完全性破裂,【NursingAssessment】(三)Diagnosis&Examination1.实验室检查肉眼血尿或尿Rt见红细胞血红蛋白白细胞,【PossibleNursingDiagnosis】4.无能为力:主诉无法控制和影响结果与孤立无助的处境有关,1.高危孕妇提前入院,?,2.对悬垂腹者仔细评估,3.正确应用宫缩剂,【NursingIntervention】,（一）预防子宫破裂,1.有宫腔手术史的,【NursingIntervention】,（一）预防子宫破裂,2.悬垂腹者需仔细评估骨盆内外各径线,提示：头盆不称,36W,40W,即抑制宫缩，术前准备,哌替啶，硫酸镁，乙醚全麻,剖宫产结束分娩,【NursingIntervention】,（二）先兆破裂,1.发现病理缩复环，,2.助医生为孕妇及家属知晓权服务，签署手术同意书,【NursingIntervention】,（二）先兆破裂,抗休克同时，尽快剖宫产；酌情作子宫裂口修补或子宫切除术。术中、后大剂量抗生素,【NursingIntervention】,1.迅速输血、液，补充水电解质、S.B等抗休克治疗2.观察记录生命体征、出入水量，血常规3.术前准备，术中、后抗感染,（三）子宫破裂,【NursingIntervention】,1.耐心倾听诉说，允许发泄悲衰情绪2.产后护理退奶,产后体操,再怀孕年限；再妊娠时高危门诊，提前入院,（四）心理支持,?,?,【NursingIntervention】,（四）心理支持,退奶：苯甲酸雌二醇肌注，皮硝外敷，麦芽饮服，溴隐停口服,再次怀孕：至少产后两年,一产妇，第一产程12H，宫缩弱-中度，宫口指尖，胎方位LOP，先露-2，现考虑宫缩乏力给予缩宫素引产。引产后宫缩加强，4H后产妇感腹痛加剧难忍，呼叫不停，产程进展不明显，决定剖宫产，术前导尿，见血尿,个案,个案,1.哪些症状应考虑先兆子宫破裂？,2.接着考虑可能是何原因？,4.最后拟定处理原则,3.需收集哪些客观依据？,个案分析,1.产妇感腹痛加剧难忍，呼叫不停，术前导尿，见血尿2.胎方位LOP（可能头盆不称），缩宫素引产后宫缩加强3.严密观察胎心音，产妇生命体征4.即停引产，抑制宫缩，立即手术结束分娩,10.4羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism),教学目标一、识记1能准确陈述：羊水栓塞的定义、常见的诱发因素、产科的处理原则、可能的护理诊断、预防措施,10.4羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism),教学目标一、识记2.能迅速说出：首选解痉剂的药名、临床表现的三个阶段3.能准确识别本节的英文专业名词。,10.4羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism),教学目标二、理解1能用自己的语言解释为何：人工破膜术应在宫缩间隙时进行，且破口小些？在抢救过程中应连续动态留集阴道流血？,10.4羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism),三、应用1运用所学知识，制订预防羊水栓塞的护理措施,二、理解2.就阴道流血的性状，比较早期产后大出血的不同点,本单元教学计划,1、复习相关知识2、解释病理生理和处理原则3、补充讲授护理诊断和护理措施4、小结,10.4羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism),Definition,时间,（第一、二产程）,羊水,母体血循环,肺栓休克DIC,复习已学过的知识1.DIC主要的临床表现,早期为高凝状态，临床常见静脉针阻塞晚期为皮下粘膜出血不止，最常见注射点渗血不止,2.肝素是哪一类药物？,抗凝剂药物,由于:前置胎盘、胎盘早剥、胎膜破裂、宫缩过强、宫颈裂伤、子宫破裂,导致:子宫、宫颈内膜静脉，胎盘附着处静脉血窦开放,羊水通过开放血管,母体血循环,肺内羊水栓塞,【Etiology】,【Pathophysiology】（1）,心、肺血管和支气管痉挛,母血液中的羊水在肺内形成栓子,肺A高压,右心衰,【Pathophysiology】（2）,变态反应,羊水中胎儿表皮和胎粪,呼吸循环衰竭,肺内小血管痉挛,急性右心衰,【Pathophysiology】（3）,母体血管,羊水内的凝血活酶,DIC,急性肾功能衰竭,【Pathophysiology】（4）,激活并消耗纤溶系统,羊水中的纤溶激酶,出血不凝,产后大出血,【NursingAssessment】(一)MedicalHistory胎膜早破强直性宫缩胎盘早剥、前置胎盘中期妊娠钳刮术等,【NursingAssessment】（二）PsychosomaticState强烈宫缩时破膜，突然出现呛咳、紫绀、面色苍白、四肢厥冷，心率加快，血压下降，昏迷等呼吸循环衰竭严重者，仅惊叫或打哈欠即昏迷,急性休克,【NursingAssessment】（二）PsychosomaticState阴道内大出血，且不凝固；切口或注射点渗血不止,DIC,【NursingAssessment】（二）PsychosomaticState少尿、无尿,肾衰,【NursingAssessment】（三)AssistanceLaboratory1.体检：粘膜出血点，出血不凝，渗血不止，肺部湿罗音，2.X线摄片：弥漫性点、片状浸润影,【NursingAssessment】（三)AssistanceLaboratory3.心电图：右侧房室扩大4.实验室检查：腔静脉血、痰液涂片见羊水中的有形式物质；3P试验（+）,1.气体交换受损：与肺动脉高压/肺水肿有关2.组织灌注量改变：与DIC及失血有关3.恐惧：与发病急危及生命有关,呛咳、紫绀/吐泡沫痰,四肢厥冷、心率快,沮丧、颤抖,4.有胎儿受损的危险与羊水栓塞有关,【NursingDiagnosis】,胎窘,【TherapyPrinciple&NursingIntervention】1.预防羊水栓塞（1）尽早发现病理性胎盘（2）专人观察静滴缩宫素（催产素）（3）宫缩间歇期人工破膜（4）羊膜穿刺3次；先破膜后钳夹,2.处理羊水栓塞（1）纠正呼吸循环衰竭、抗过敏性休克（2）纠正DIC及继发性纤溶（3）纠正心、肾衰,【TherapyPrinciple&NursingIntervention】,（1）纠正呼吸循环衰竭：,补充笔记,立即首选罂粟碱产房必备,【TherapyPrinciple&NursingIntervention】,（1）纠正呼吸循环衰竭：,RL,血压表,大隐V切开,气管插管、加压O2,CVP,Vgtt,留置导尿,留集阴道流血,急救处理示意图,补充笔记,（2）纠正DIC及继发性纤溶:早期用肝素抗凝,晚期抗纤溶,补充凝血因子输新鲜血,留集出血，动态观察凝血功能,【TherapyPrinciple&NursingIntervention】,（3）抗心、肾衰毛花甙丙（西地兰），呋塞米（速尿），依他尼酸（利尿酸）低分子右旋糖酐，多巴胺抗酸中毒用5%SB,【TherapyPrinciple&NursingIntervention】,3.产科处理:(1)立即停止缩宫素，结束分娩(2)抗休克、纠凝血后，第一产程时剖宫产(3)无法控制出血时，抗休克同时次全子宫切除(4)立即停止宫腔操作,【TherapyPrinciple&NursingIntervention】,4.理解、同情家属的焦虑心情；定时主动通报救治效果；视病情允许家属陪伴，但暂缓重度焦虑家属探视；鼓励产妇、家属参与制订出院后的康复计划,【TherapyPrinciple&NursingIntervention】,小结1.Postpartumhemorrhagedefinition:,时间：出血量？,2.产后出血的病因：,3.子