胆道疾病ppt课件.ppt

胆道疾病,DiseasesofBiliarytract,.,解剖及生理,胆道系统解剖,（1）肝内胆管系统：毛细胆管小叶间胆管区域胆管段间胆管叶间胆管左右肝管（2）肝外胆管系统：左右肝管（肝外部分）：在肝门下0.3cm汇合，左肝管长1.7cm，右1.0cm，直径均0.3cm。肝总管：长35cm，直径0.40.6cm。胆总管：长79cm，直径0.60.8cm。,胆（肝）总管外观呈天蓝色，行径在肝十二指肠韧带右缘、门V右前、肝A右侧，经十二指肠球后、胰头后，斜行进入十二指肠第二段内侧壁，开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm。约70%与主胰管汇合，形成Vater壶腹，其周有oddi括约肌包绕，以节制胆、胰液进入肠内。胆总管分4段：十二指肠上段：约34cm，为手术重要部位；十二指肠球后段：长12cm；胰腺段：位于胰头背面胆总管沟内，长约3cm；十二指肠壁内段：0.42.7cm。,胆总管解剖,胆囊解剖,胆囊：梨状，长79cm，宽2.53.5cm,容积3550cm；分底、体、颈三部：底部游离，表面投影在右锁骨中线和右肋弓交界处；体部附着于胆囊窝内；颈部膨大呈囊状称Hartmann袋，易藏石。胆囊管长24cm，直径0.3cm，内有螺旋式粘膜皱襞，以调节胆汁出入；胆囊A来自右肝A，其V直接回流至肝内门V；其神经来自腹腔N丛的交感N与迷走N，其中有膈N纤维胆囊三角（Calot三角）：为胆囊管，肝总管及肝下缘所形的三角。其中有胆囊淋巴结（哨兵LN）、胆囊动脉、副肝管（96%），为胆囊切除时重要的解剖区。,胆道的生理,1、胆囊的生理功能：浓缩功能：浓缩胆汁417倍。收缩功能：迷走神经收缩分泌粘液：20ml/d调节胆道压力：胆囊切除后如胆管梗阻6h即出现黄疸。,胆道的生理,2、胆管生理功能（1）输送胆汁：胆管有蠕动作用4次/min（2）贮存与浓缩胆汁：易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，25%（胆汁内）的碳酸氢钠以中和胃酸（3）易受利胆剂刺激（利胆），而非毛细胆管，尤在胆囊切除后表现出更为明显的代偿作用。,胆汁生理,（1）排泄肝脏代谢产物：灭活的激素、磷脂和ALP。胆汁量：600800ml/d（2）成分：水（97%），胆盐，胆色素，脂质（胆固醇、卵磷酸、脂肪酸），蛋白质和电解质。PH6.08.8（3）胆汁的作用乳化脂肪，脂溶性维生素激活胰酶（脂肪酶、蛋白酶）刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制胆道内细菌中和胃酸溶解脂肪和胆固醇,胆道系统检查手段,B型超声扫描：诊断胆系结石：胆囊内95，肝外胆管70%左右及肝内胆管60%均可通过其检查发现。X线检查：腹部可发现10-15%的胆囊结石；口服造影剂胆囊造影及静脉胆管造影均可应用。PTC（经皮肝穿刺胆道造影术）及PTCD（引流术，可置入支架）ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影）：自下而上了解胆道及胰管情况，并可行治疗：1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。CT胆道镜MRI,胆囊炎：1、按缓急分急性胆囊炎（含结石与非结石性者）慢性胆囊炎（含结石与非结石性者）2、按病因分结石性胆囊急性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎静止性胆囊结石非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎慢性非结石性胆囊炎胆石症：按结石部位分1、胆囊结石结石位于胆囊内,胆囊炎与胆石症,2、胆管结石继发性胆管结石急性胆管炎（含ACST、AOSC）原发性胆管结石慢性（复发性）胆管炎按结石成因分类：a胆固醇性结石：以胆固醇为主，圆形或椭圆形，表面有结节，剖面呈放射状，X线平片上不显影b胆色素性结石：胆色素为主，呈泥沙状、松脆，棕黑或棕红色，X平片上不显影c混合性结石：上二种成份和钙盐间隔而成，多面、光滑，边钝圆，X平片上显影病因（一）胆囊炎的病因1、梗阻因素：结石机械制激与梗阻，胆囊管过长、扭曲，粘连、压迫；纤维化；蛔虫梗阻；胆道运动功能失调。2、感染因素：全身感染扩散或局部蔓延，寄生虫窜入胆道，主要为肠道细菌感染。,3、化学因素：胆囊胆汁滞留，胰液返流，严重脱水4、其他因素：血管痉挛（外伤、大手术、烧伤、休克等）；全身过敏、糖尿病、结节性A周围炎，恶性贫血，系统性硬皮病等。（二）胆管炎病因，同胆囊炎病因，以前2种因素为主（三）胆石成因（未明确）胆囊结石成因：（1）代谢因素胆固醇合成，胆盐、卵磷脂，如孕妇、老年人、肝功受损者。正常胆固醇胆盐的比为1：20-30，如1：13则胆固醇析出；先天性溶血性贫血，胆色素；胆囊中脱落细胞、代谢产物和粘液块等，成为胆固醇沉淀的核心。（2）感染因素：细菌菌落，脱落上皮、坏死组织及炎性渗出物蛋白质成分等结石核心；（3）其它因素：胆汁淤积，VitaminA缺乏等。,病理（一）胆囊的病理改变1、急性胆囊炎的病理改变：充血、水肿、细胞浸润、粘膜上皮脱落等（1）急性单纯性胆囊炎（2）急性化脓性胆囊炎：胆囊肿大，壁厚附有脓苔，粘膜发生溃疡，胆囊腔内积脓，血管痉挛、胆囊周围炎（3）坏疽性胆囊炎：血运障碍，小脓肿形成，壁坏死。（4）胆囊穿孔：多在发病3d后，发病率为6%-12%，可引起腹膜炎，胆内、外瘘或胆囊肝间脓肿、或肝脓肿。2、慢性胆囊炎病理变化A、（1）粘膜破坏息肉样变；（2）壁厚纤维化及炎细胞浸润；（3）肌纤维萎缩；胆囊功能减退、丧失；胆囊腔变小、充满结石（萎缩性胆囊炎）常与周围组织发生粘连B、胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收白胆汁并胆囊胀大胆囊积液,.,（二）胆管炎的病理改变1、急性胆管炎的病理变化：结石、狭窄胆管梗阻急性胆管炎，胆汁滞留、内压胆管扩张脓性胆汁自毛细胆管破裂处溢出返流入血，形成黄疸。胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓粘膜坏死脱落管壁多处溃疡胆道出血.胆囊可显著肿大呈急性炎症改变(如有慢性炎症可不肿大)大量脓性胆汁返流,使大量细菌、内毒素经肝血窦进入血循环致全身中毒症状、休克、败血症、多器官脏器功能衰竭(MOF)2、慢性胆管炎的病理变化急性期后，胆管壁溃疡为瘢痕修复，纤维组织增生胆管瘢痕性环状狭窄近端胆管进一步扩张，管壁增厚，管腔内充满结石。由于管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难以恢复至正常的管径。肝内胆管亦呈类似改变，其相应引流的肝脏也受到破坏、萎缩，成为病灶。长期梗阻黄疸肠道缺乏胆盐影响脂溶性维生素的吸收凝血酶原合成减少凝血功能障碍。,.,3、肝脏的病理变化：急性化脓性胆管炎时，因脓性胆汁逆流，大量细菌、内毒素滞留于肝内，造成肝脏感染、充血、肿大，不同程度肝坏死多发性肝脓肿（肝原性），严重者可致肝衰。慢性期胆管炎，炎性狭窄，结石梗阻，尤两侧主要肝管或其共同通道同时受阻，由于反复的急性发作后肝坏死，最终发生肝纤维化，出现胆汁性肝硬化门脉高压上消化道出血，肝昏迷等。如为一例肝管梗阻，可致病侧肝叶萎缩，对侧代偿增生肝脏呈不对称性肿大。,.,临床表现及诊断,（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作,1症状：右上腹阵发性绞痛常于进食油腻饮食后，可放射至右肩背部，可伴恶心、呕吐2体征：右上腹压痛，肌紧张，MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊3辅助检查：WBC:早期：正常后期：升高B超：胆囊增大，壁增厚，双层,（二）慢性胆囊炎,1症状：典型者多有胆绞痛病史不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感3B超：可明确诊断,（三）急性梗阻化脓性胆管炎AOSC：Charcot三联征即腹痛，黄疸，高热ACST：是急性梗阻化脓性胆管炎的严重类型，Reynold五联征，即在Charcot三联征基础上出现休克和神经精神症状者。,治疗：宜先非手术治疗，缓解后检查确诊以便确定性手术，如病情严重，非手术治疗无效，再手术。,（一）非手术疗法1、适应证急性结石性胆囊炎：初发青年；非手术治疗迅速缓解；临床不典型；已逾三天无急症手术征。胆管结石与胆管炎：CBD结石d1.0cm；肝胆管泥沙样结石；肝内胆管广泛小结石，不易清除或残留；症状轻无明显并发症的较大结石；并发其他严重疾病，不适于手术者。,2、常用非手术治疗措施（急性期）：卧床休息；胃肠减压禁饮食或低脂饮食；纠正水电解质酸碱平衡紊乱，输血、输液；应用抗生素，尤对G-杆菌及抗厌O2者，宜依培养定；,解痉止痛，忌吗啡，阿托品+杜冷丁好必要时应用激素；抗休克；吸氧、维持血容量，升压药物应用；加强营养支持治疗，各种Vit、白蛋白、氨基酸，渡过急期4-6W，择期手术。,4、慢性期治疗：中西药利胆：去氧胆酸0.25，tid，胆酸钠0.2，tid，50%MgSO410mltid,利胆素1.0，tid。消炎利胆片、胆石通、胆乐均46片tid,+饮食调节。伴有内科疾病，不能手术者，应与内科协助，有计划治疗，创造条件手术，且有8%恶变，更应手术治疗。,（二）手术治疗1、适应证：急性期者：全身中毒症状严重、恶化或非手术治疗24天无改善；腹膜刺激征；黄疸加深；老年人胆囊肿大、张力大，wbc2万；出现Reynold症者；非急性期：胆囊、胆管各类结石；胆管狭窄（含Oddi括约肌狭窄）、扩张明显，待渡过急性期后行确定手术。,2、手术时机：(1)具备急症手术指征的结石性胆囊炎，在完成术前准备后，在发病48小时内，行急症手术，发病48h亦可手术，但有分歧。(2)确诊慢性结石性胆囊炎，如无禁忌均应手术。(3)胆管结石、胆管炎：急性期一般应积极非手术治疗，作好术前准备。随时手术，在1224小时内仍无明显改善，甚至更严重（低BP及意识障碍）发展成ACST应立即手术，挽救生命。如在间歇期：应作好良好的术前准备，择期手术。,4、手术方法：胆囊切除术适用于急慢性胆囊炎、胆石症，非结石性胆囊炎，对手术应取慎重态度。正确的胆囊切除术对病人无害，仅脂肪消化稍减弱，其良好率95%，死亡率仅0.5%对合适病例（非急性期，无黄疸史，单纯结石性胆囊炎，非结石性胆囊炎，胆总管无结石者）可行LC手术。,胆囊造瘘术：（已少采用）适于难度大，粘连严重，周围脓肿、坏疽、穿孔、危重、老年衰竭不能耐受手术者。方法：取出结石，放置引流，渡过急性期，挽救生命，术后3月再次手术，或造影（4-6周）未发现问题，即可拔管。,胆总管探查、引流术：是治疗胆管结石的基本方法。探查胆道的通畅情况，取出结石，引流胆道，消除感染。指征：1.黄疸；2.胆管炎（扩张1.0cm以上、壁厚）；3.胆总管内异物；4.感染，穿刺有脓性胆汁、残渣；5.肝胆管结石；6.慢性复发性胰腺炎。应仔细探查，防止遗漏，必要时，术中造影、胆道镜检查，一般应切除胆囊。,胆道蛔虫症,（AscariasisofBiliaryTract）,.,病因,1.肠功能紊乱,2.Oddi括约肌功能失调