脑出血上出血性卒中ppt课件.ppt

出血性卒中,1,脑出血的常见病因，好发部位，临床特点，诊断要点，治疗原则及措施蛛网膜下腔出血的常见病因，临床特点，诊断要点，治疗原则及措施脑梗塞与脑出血的鉴别要点,本课重点,2,脑出血,3,原发性非外伤性脑实质内出血在急性脑血管病中发病率最常见,概述,高血压是最常见的病因常发生于5070岁,男性略多冬春季节易发作通常在活动和激动时发病多无预兆,4,高血压-最常见病因,脑动脉粥样硬化脑动脉炎血液病(白血病再障血小板减少性紫癜血友病红细胞增多症镰状细胞病)脑淀粉样血管病动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,病因,5,长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤或小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂出血急性高血压(血压突然升高)常为诱因,多发性脑出血多见于淀粉样血管病血液病脑肿瘤,发病机制,6,高血压性脑出血常发生在基底节区非高血压性脑出血多位于皮质下脑淀粉样血管病动静脉畸形Moyamoya病,病理,出血侧半球肿胀充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室血肿周围脑组织受压,水肿明显较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成,7,有高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征,临床表现,8,壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维,典型可见三偏征(病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲)大量出血意识障碍穿破脑组织进入脑室血性CSF,(1)基底节区出血,壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语,9,丘脑出血-丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍短暂的同向性偏盲可产生失语症,上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜(凝视鼻尖)意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部&破入第三脑室昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动,10,尾状核头出血较少见,颇似蛛网膜下腔出血头痛呕吐轻度脑膜刺激征无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现,(2)脑叶出血,脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性肿瘤头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见,顶叶出血-常见,偏身感觉障碍空间构象障碍额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等颞叶出血-Wernicke失语精神症状枕叶出血-对侧偏盲,11,(3)脑桥出血,大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡,基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间,12,小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好,中脑出血,罕见轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征重症:深昏迷四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT可确诊,13,小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊,(4)小脑出血,小量出血:一侧肢体笨拙行动不稳共济失调&眼震大量出血:1224h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别,14,占脑出血的3%5%脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血,(5)原发性脑室出血,小量脑室出血(多数)头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好,大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,迅速死亡,15,高血压性脑出血临床特点,16,辅助检查,CT检查-首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应脑室铸型(大量积血)脑室扩张血肿吸收低密度&囊性变,左侧壳核出血高密度病灶,17,MRI分辨45w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象,根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血时间超急性期(02h):T1WI低信号,T2WI高信号与脑梗死不易区别急性期(248h):T1WI等信号,T2WI低信号亚急性期(3d3w):T1T2WI均高信号慢性期(3w):T1WI低信号,T2WI高信号,18,脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎,数字减影脑血管造影(DSA),CSF检查,无CT检查条件无颅内压增高表现,注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿,脑压增高CSF洗肉水样,19,诊断：有高血压病史，活动中发病，突发、迅速进展，神经系统定位体征阳性，有不同程度的颅高压症征，影像可反映出血部位、范围、脑水肿及脑室情况鉴别诊断：有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏迷鉴别全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征,诊断,20,脑出血和脑梗塞的鉴别要点,其中最重要的是2、3.两条,21,急性期治疗原则:防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水肿。维持生命体征，防止并发症，适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复,治疗,治疗,挽救生命减少神经功能残疾降低复发率,22,安静卧床重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理,保持肢体功能位,内科治疗,血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg),Bp是脑血管自动调节机制(ICP维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化,高血压脑病主动脉夹层急性肾衰急性肺水肿急性心梗,积极降压情况,23,脑出血48h水肿达高峰,维持35d或更长时间消退ICP增高,导致脑疝-脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白利尿药-速尿,控制血管源性脑水肿,24,脑水肿的药物治疗,25,高血压性脑出血发生再出血不常见早期(6ml血肿破入第四脑室&脑池受压消失脑干受压&急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者,30,手术禁忌证,凝血功能障碍脑干出血合并严重心、肝、肺、肾疾病,常用手术方法,小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室引流术(脑室出血)加用UK12万U，5ml，12次/日，tPA25mg，4ml，1248h1次,31,病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持,康复治疗,预后,预后与出血量部位病因&全身状况有关脑干丘脑&大量脑室出血预后差,32,蛛网膜下腔出血,33,概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下腔病因：最常见的病因是先天性动脉瘤其次是血管畸形高血压动脉硬化动脉炎血液病,概念及病因,34,青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍,临床表现,35,1.再出血紧张、激动、用力、活动等为诱因，两周内为多发期2.化学性脑膜炎23天后发生3.迟发性血管痉挛发生于病程两周左右症状好转后又进行性加重，意识障碍，出现定位体征，腰穿排除再出血4.脑积水梗阻性：急性期发生正压性：晚期发生，进行性智能障碍，步态不稳，尿失禁5.脑梗塞,并发症,36,CT显示SAH脑池内高密度影,辅助检查,临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90%以上的SAH,37,蛛网膜下腔出血,38,若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF压力增高,病后12h离心CSF上清黄变,23w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险,AVMDSA,39,诊断：主要根据下腔出血三主征头痛、恶心、呕吐脑膜刺激征阳性腰穿均匀一致的血性脑脊液鉴别诊断：脑出血有无定位体征。无肢体瘫痪的脑出血靠CT鉴别脑膜炎腰穿有精神症状者与精神病鉴别,诊断及鉴别诊断,40,SAH与脑出血的鉴别要点,41,治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发1.绝