（社会保障专业论文）制度边缘人口的医疗保障问题研究.pdf

武汉科技大学硕士学位论文第1 页 摘要 农民工是我国城市中的一个特殊人群，从农村的土地上解放出来，但又未完全脱离土 地。他们不断地在城市和农村之间作往返流动，具有典型的城乡两栖性。而我国的社会保 障制度是以户籍制度为基础的，处于严格的城乡二元分割状态，这导致了农民工正好处于 城乡的夹缝，也就是社会保障的真空地带。农民工在城市的生活极其艰苦，饮食与居住条 件的恶劣使得农民工的健康状况不容乐观，而农民工因为收入低且普遍缺乏有效的医疗保 障，导致其沦为城市的疾病高风险群体，而这与其在经济转型期对我国经济繁荣和社会发 展做出的重大贡献相比是十分不符的。因此，研究和解决农民工医疗保障问题具有十分重 要的现实意义本文的目的就在于对这个问题进行深入的探讨，借以为这个问题的解决提 供一定的参考。 本文共分为四章。 第一章为导言部分，目的在于概括总结文章的基本情况。在文章的开始首先介绍了本 文的研究背景和研究意义，包括农民工的出现、生活状况，现阶段农民工医疗保障的真空 局面以及解决这一社会问题所具有的现实意义等；接下来笔者对本文的研究范围做出界 定，并对相关概念进行解释说明；最后则概括提炼出本文的研究方法以及创新之处。 第二章首先介绍了有关进城农民及其医疗保障问题的有关理论，为文章打下坚实的理 论基础，然后概括总结经济转型期农民工对我国经济和社会发展做出的巨大贡献，再分析 农民工群体的边缘性特点，得出农民工的付出与获得极不成比例的结论，由此提出解决我 国农民工医疗保障问题的必要性和紧迫性问题。有关理论方面，笔者依次介绍了刘易斯的 二元经济理论、缪尔达尔的循环累积性因果关系理论、发展经济学的社会保障理论、社会 学的剥夺理论、疾病风险理论、人力资本理论等，从多学科、多角度的理论视角支撑文章 论点；接着笔者详细地分析了农民工所做出的贡献，依次从对城市的贡献，对农村的贡献 以及对平衡城乡发展的贡献等三个方面进行论述，而与农民工的付出成鲜明对比的是农民 工边缘性的群体特点，这导致的一个后果是农民工的健康状况受到严重威胁。最后，笔者 提出如果这种情况长期得不到改善和解决，不仅将严重损害农民工的人力资本和不利于医 疗制度的完善，还会严重威胁社会公平和稳定，阻碍城市化发展和“三农问题”的有效解 决，从而凸现了农民工医疗保障问题解决的必要性和紧迫性。 第三章是在简要介绍和分析日本、德国、英国、印度四国城市化过程中的医疗保障情 况及相应的配套措施的基础上，对照我国现阶段农民工医保制度的建设现状，重点分析其 所存在的问题以及未来的改革重点。在国外医保制度的借鉴方面，四国均建立全民性的医 疗保障制度，主张通过扩大医保制度的覆盖面来解决本国人民的健康保障问题；在相应的 配套措施上，四个国家各有自己的侧重点。无论是改革医疗供给体系还是医疗价格体系， 还是改善管理和加强立法方面，都对我国有极大的启发性。相比之下，我国农民工医保制 度的建设就逊色很多。且不说全国只有少数城市建立了农民工医疗保险制度，就是现有的 第h 页武汉科技大学硕士学位论文 制度建设，由于政策的不统一以及其他原因，实施效果不甚理想。中外医保制度的对比， 最后落实到了农民工医保制度的设计上。 第四章是在借鉴国外有益的探索和尝试的基础上，提出了笔者个人对我国农民工医保 制度的短期、长期以及配套方面的制度设计建议。短期方面，通过对农民工内部进行分类， 将目前较容易操作，较合适的人群分别纳入新农合、城镇基本医保和灵活就业人员医保； 然后建议建立全国统一的农民工大病统筹医疗保险制度在有条件的，农民工医保制度已 经建成的城市建议加快城市问的联网，促成城市间医保关系的顺利转接；建议政府应发动 社会各界力量，建立针对农民工的医疗救助体系，为困难群体提供合适的帮助等等。长期 制度设计方面，通过推动城市农民工医疗保障制度与城市职工基本医疗制度的接轨和实现 城乡医疗保障之间的对接，进一步推动农民工的分化，促使农民工的“终结”，从而从根 本上解决农民工的医疗保障问题。配套制度设计方面，主要从扩大医保基金来源并保值增 值；改革卫生服务体系，健全社会保障机构；加强立法并加大执法监督力度：开展健康教 育，培养农民工的自我保健意识和能力；加强农民工医疗保障的宣传工作；改革户籍制度； 以及发挥社会组织的作用等八个方面加以推进。总之，农民工医保制度建设要依据不同群 体的不同需要以及现实条件的成熟程度多角度，多层次以及分阶段进行。 关键词：制度边缘人口、农民工、医疗保障 武汉科技大学硕士学位论文第页 a b s t r a c t p e a s a n tw o r k e ri sas p e c i a lg r o u pi nc h i n e s ec i t y , t h e ya r cl i b e r a t e df r o ml a n d , b u tt h e yc 锄 n o tl i v ew i t h o u tl a n d t h e ym o v ef i x n nc i t yt ov i l l a g ea n df r o mv i l l a g et oc i t ya g a i na n d a g a i n , s o t h e yh a v et y p i c a lc i t y - v i l l a g ec h a r a c t e r b u t0 1 1 1 s o c i a ls e c u r i t ys y s t e mi sb a s e do nh u k os y s t e m , i th a sm u c hd i f f e r e n c eb e t w e e nc i f i z c na n dp e a s a n t , s op e a s a n tw o r k e ri si u s tb c d ，c c nc i t i z e na n d p e a s a n t , i e t h e ya r ei nv a c u u ms p a c eo fs o c i a ls e c u r i t y p e a s a n tw o r k e rl i v e sa h a r dl i f ei nc i t y , p o o rf o o da n dl l y i n gc o n d i t i o nc a u s e dt h e i rb a dh e a l 也s i t u a t i o n , a n dt h e i rl o wi n c o m ea n d s h o r t a g eo fe f f e c t i v em e d i c a ls e c u r i t ym a k e st h e mad i s e a s eh i g h - r i s kg r o u pi nc i t y n l i s s i t u a t i o nd o e sn o ta c c o r dw i t ht h e i ri m p o r t a n tc o n t r i b u t i o nt oo l f fe c o n o m i cp r o s p e r i t ya n d s o c i e t yd e v e l o p m e n tv e r ym u c h s oi ti so f m u c hp r a c t i c a ls i g n i f i c a n c et or e s e a r c ha n dd e a lw i t h m e d i c a ls e c u r i t yp r o b l e mo fp e a s a n tw o r k e r t 1 l i sa r t i c l ea i m sa tf u r t h e rd i s c u s so ft h i sp r o b l e m a n d t os u p p l yr e l a t i v er e f e r e n c e f o r t h e s o l v i n g o f t h i s p r o b l e m t h e r ea r ef o u rc k i p t c 体i nt h i sa r t i c l e c h a p t e ro n ei si n t r o d u c t i o n , i tg i v e sa d r a f ts u m m a r yo f t h ew h o l ea r t i c l e a tt h eb e g i n n i n g o ft h ec h a p t o ro n e ，ii n t r o d n o et h er e s e a r c hb a c k g r o u n da n dr e s e a r c hs i g n i f i c a n c eo ft h i sa r t i c l e ， i n c l u d i n gt h ea p p e a r a n c eo f p e a s a n tw o r k e r , t h e i rl i v i n gc o n d i t i o n , t h e i rv a c b u n lm e d i c a ls e c u r i t y a tp r e s e n ta n dt h ep r a c t i c a ls i g n i f i c a n c eo fd e w i n g 、丽mt h i ss o c i a lp r o b l e m t h e nih a v ea d e f i n i t i o nf o rm yr e s e a r c hr a n g e ，a n dm a k ee x p l a n a t i o nt os o m er e l a t i v ed e f i n i t i o n a tl a s t , i 鲷卫n n 嘶z et h er e s e a r c hm e t h o da n di n n o v a t i o no f t h i sa r t i c l e i nc h a p t e rt w o ，ii n t r o d u c er e l a t i v et h e o r yo fp e a s a n tw o r k e ra n dt h e i rm e d i c a ls e c u r i t y f i r s t l yt om a k es t r o n gt h e o r y b a s ef o rt h i sa r t i c l e t h e nis u m m a r i z ep e a s a n tw o r k e r sb i g c o n t r i b u t i t oo u re c o n o m ya n ds o c i e t yd e v e l o p m e n ti nt h ep e r i o do fe c o n o m i ct r a n s f o r m a t i o n a n dt h eb r i n kc h a r a c t e ro fp e a s a n tw o r k e rg r o u pt oh a v eac o n c l u s i o nt h a tt h e yh a v em u c hp a y b u tl e s s 弛s oi ti sv e r yn e c e s s a r ya n dv e r yu r g e n tt od e a lw i t hm e d i c a ls e c u r i t yp r o b l e mo f p e a s a n tw o r k e r ii n t r o d u c el e w i s d u a le c o n o m i c s gm y r d a l sc y c l e - ( ：u m u l a t i o n - c a u s ea n d e f f e c tt h e o r y , s o c i e t ys e c u r i t yt h e o r yo fd e v e l o p i n ge c o n o m i c s 啊艟t h e o r yo fe x p r o p r i a t i o n o fs o c i o l o g y , d i s e a s er i s kt h e o r y , h u m a nc a p i t a lt h e o r ya n ds oo n ；t h e s et h e o r i e ss u p p o r tt h e a r t i c l ea r g u m e n t a t i o nf r o mm u l t is c i e n c ea n dm u l t ip a r t t h e nia n a l y z et h ed e t a i lc o n t r i b u t i o no f p e a s a n tw o r k e r , i n c l u d i n gt h e i rc o n t r i b u t i o nt ot h ec i t i e s t h e i rc o n t r i b u t i o nt ot h ev i l l a g ea n d t h e i rc o n t r i b u t i o nt ob a l a n c ed e v e l o p m e n to fc i t ya n d v i l l a g e a n dc o m p a r ew i t ht h e i r c o n t r i b u t i o n t l l e i rc h a r a c t e ro f 蜥1 1 l 【m a k e sas e r i o u st h r e a tt ot h e i rh e a l t hc o n d i t i o n a tl a s t , i h a v eac o n c l u s i o nt h a ti ft h i ss i t u a t i o nc a nn o tb ei m p r o v e da n ds o l v e di nl o n gt i m e ，i tw i l lh a v e b a di n f l u e n c en o to n l yo nt h eh u m a nc a p i t a la n dm e d i c a ls y s t e mb u ta l s oo nt h es o c i e t ye q u a l i t y a n ds t a b i l i z a t i o n , i tw i l lh o l db a c ko u ru r b a n i z a t i o nd e v e l o p m e n ta n de f f e c t i v es o l v eo f ”t h r e e a g r i c u l t u r a lp r o b l e m s ”t oe x p r e s st h en e c e s s i t ya n du r g e n th e s so f t h i sp r o b l e m i nc h a p t e rt h r e e ，ii n t r o d u c ea n da n a l y z em e d i c a ls e c u r i t ys i t u a t i o na n dr e l a t i v es u p p o r t i n g m e a s u r e so fj a p a n , g e r m a n y , e n g l a n da n di n d i a , b a s e do nt h i s ，ia n a l y z eo u rp r o b l e m sa n d f u t u r er e f o r m a t i o np o i n t so f p r e s e n ts i t u a t i o no f p e a s a n tw o r k e rm e d i c a ls y s t e mi nc h i h a f o rt h e m e r i t so ff o r e i g nm e d i c a ls y s t e m ，t h e s ef o u rc o u n t r i e se s t a b l i s hm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mb a s e do n 第页武汉科技大学硕士学位论文 t h ew h o l es o c i e 吼t h e ya l l 1 v et b e i rp c o p l eh 训ma n ds 谢t yp r o b l 锄b y 出g i n gt l l e i r m e d i c a is y s l e mc o v e r i n gf a c e ，o fc o u r s e , 出e yh a v ed i 丘- 盯e n t 锄p h a s i z e r e l a l i v es u p p o m l l g m 哪u l e s t h e yh a v e 毋哪i 埘；n c t i v 肌e s so nm e d i c a ld e m 趾da n dn d 曲r m a t i o ns y s t e m , m e d i e a ip d c es y s t 锄，m a n a g 舢ti i i l p r o v e n l e m 柚dl a w m a k i n ge n h a l l c c c o m p a r e 研t ht 1 1 e m ， 0 l l rp e a s a n tm i 蛐c a ls y s t e mi sn o tv e r yg o o d n o wt h e r ：ea p e a s a n tw o r k e rm e d i c a li n s u l a n c c p o l i e y 蛆l yi l l v e r a lc i t i e s , a n dt h i sp o l i e yh 罄n og o o dd f e c tb e c a u 辩m 舡l y 陀a s o n s t 舢i l g h 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d i 髓枷tg r o u pa i l dm a l u l en e s so f a c t u a lc o n d i t i o n k e yw o r d s ：t h ep o p u l a t i o na tt 1 1 ee d g eo f s y s t e mp c 硒锄tw o o e rm e d i c a s e c 面t y 武汉科技大学硕士学位论文第1 页 第一章导言 1 1 研究背景与研究意义 我国是一个农业大国，农业生产率十分低下；农村经济总体上大大落后于城市经济； 农村存在着大量的剩余劳动力，农民增收困难，生活十分困苦，这就是中国所谓的。三农” 问题。自2 0 世纪8 0 年代实行改革开放以来，随着经济体制的改革与传统户籍制度的松动， 我国出现了农村剩余劳动力大量地向城市流动从事非农产业的现象。单纯的农民本想进城 赚得一些额外收入，却意外遭遇到城乡户籍等制度和文化素质差等一些非制度因素的制 约，只能选择在城市非国有经济以及非正规部门就业。工种辛苦、危险，收入低下，且与 城市社保制度无缘，同时由于远离家乡，连农村最后少得可怜的保障也享受不了，真正是 处于城市和农村两不管的制度边缘，成为。制度边缘人口”，也称农民工。边缘化和高风 险无保障是他们生活的真实写照。 农民工大多年轻体壮，但由于工种多集中在3 d ( 脏、险、难的英文字母开头) 行业， 从事的多是繁重的体力劳动，不仅劳动强度大，经济收入低，而且缺乏必要的劳动保护 加上居住环境拥挤简陋和饮食条件极差，所以常常生病。很多农民工生病以后只是仗着年 轻体壮，硬挺着不去医院看病。即使遇到不得不看的病，或者是自费到正规医院看病，负 债累累；或者是急病乱投医，求助于江湖郎中或者黑诊所，落得更悲惨的下场。根据李强 2 0 0 0 年底在北京农民工聚居地的调查显示，4 9 3 份有效样本中，3 6 4 的人生过病，有些 甚至多次生病，1 3 5 的农民工生病在3 次以上；在生过病的农民工中，5 9 3 的人没有花 钱看病，另外4 0 7 花钱看病的人人均支出是8 8 5 4 6 元，而所在单位为其看病的平均支出 却仅有7 2 3 元，不足实际看病花费的1 1 2 。1 国外医学社会学界普遍认为，疾病是反人类福利的。健康被破坏，那么作为人类最基 本的欲求和生存条件也就无法满足，人类的福利改善也就因此而减少或者失去意义健康 是生命存在和生活质量的基础，并日益成为社会发展与进步的标志。因此，有关专家和学 者共同呼吁要尽快将农民工纳入医疗保障体系，让每一位农民工平等地享有医疗保障的权 益。然而，事实上已成为城市居住人口的农民工群体，由于其农民身份，被阻隔在城镇社 会保障制度之外，成了被医疗保障。遗忘的角落”2 到2 0 0 5 年，我国农村劳动力外出务工的规模约为1 2 亿人，其中进城农民工约为1 亿，且每年以近5 0 0 万人的速度增长，已成为一个数量庞大的社会群体。这个数量庞大但 明显处于弱势状态的群体，由于自身维权意识的薄弱以及缺乏维权的正当途径，暂时使他 们与现行社会保障制度之间的矛盾没有在群体或集团层面上明显暴露出来。但是正是因为 他们自身力量的弱小以及求助无门，迫使许多农民工采取极端手段走上了犯罪、自杀等道 ：邱岚，卞鹰，王一涛林江r 浅议城镇农民工的医疗保障) ，卫生经济研究t2 0 0 5 8 周甲椽，皮曙初程正军，农民工健康状况调查：4 0 左右的农民工带病上岗 ，半月谈。2 0 0 6 0 3 2 4 第2 页武汉科技大学硕士学位论文 路，给家庭和社会造成了极大的损失。因此，无论是从维护社会公正还是从维护社会稳定 的角度，我们的国家和政府都有责任为这类边缘群体提供最基本的生存保障。只有这样， 才能有效地防止他们被进一步边缘化，缩小社会差距，构建和谐社会。 1 2 相关概念的界定 。制度：本文所指的制度是与城乡二元户口制度相联系的城乡分离的社会保障制度。由 于社会保障制度包括失业保险制度、养老保险制度、医疗保险制度、工伤保险制度以及生 育保险制度等广泛的内容。本文的研究所涉及的社会保障制度主要指医疗保障制度。 制度边缘人口就是指在制度设置上把某些群体排斥在外，使他们变成社会的局外人， 不能享受制度载有的好处和利益1 。本文所称的制度边缘人口是指那些已经进入城市从事 非农职业，但由于没有取得城市户口，不能享受城市市民的社会保障待遇；另一方面，由 于常年离土离乡，也无法被纳入农村居民社会保障体系( 尽管极不完善) ，无法实际上享 受农村居民各种社会保障待遇的城乡两栖人口。具体说，也就是指城市农民工这一特殊的 社会群体。他们进入城市后，无论是生活方式还是文化素质都未能完全融入城市主流生活， 被户籍制度以及基于户口的一系列差别待遇政策，包括就业、受教育、社会保障等因素排 斥在外，虽然为城市经济和建设做出了巨大贡献，却只能以建设者和暂住者的身份游离在 城市边缘，不能享受城市居民的基本待遇，包括医疗保障待遇。另一方面，由于常年生活 在外，这一部分农民工也无法实际上享受农村新型合作医疗待遇，处于医疗保障上的真空 状态或制度夹缝中。 医疗保障：医疗保障制度的最初建立是在1 9 世纪的德国俾斯麦时期，经过1 0 0 多年 的发展，医疗保障制度的内容已经非常丰富。国际上一般把。h e a l t hs e c u r i t y ”直接表 述为“健康保障”，其保障的范围一般包括：补偿疾病给人们带来的直接损失( 医疗费用) 、 补偿疾病给人们带来的间接损失( 如误工工资) 、疾病预防、健康维护等，很显然这是一 种广义的医疗保障。而“m e d i c a ls e c u r i t y ”则一般仅限定为对直接医疗费用进行补偿， 因此是一种狭义的医疗保障。本文所研究的基本是“m e d i c a ls e c u r i t y ”范畴的医疗保障 制度。 城镇职工基本医疗保险制度：是指以城镇所有用人单位及其职工为对象，由用人单位 和职工共同缴纳医疗保险费，实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度。截至2 0 0 6 年底，全国基本医疗保险参保人数已达1 5 7 3 7 万人，覆盖了城镇就业人口的5 5 5 9 ，城镇 总人口的2 7 2 7 2 。 新型农村合作医疗制度：是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，集体和政 府多方筹资为主要内容的农村医疗互助共济制度。截止到2 0 0 6 年3 月底，全国开展新型 农村合作医疗试点的县( 市、区) 达到1 3 6 9 个，占全国总县( 市、区) 数的4 7 8 3 ；覆 盖农业入口4 7 3 5 4 0 2 万人，占全国农业人口的5 3 4 4 ；参加合作医疗的人口3 7 4 3 5 8 5 万 1 王春光。 城市化中的礼会边缘人，中国社会学网，2 0 0 5 ，0 6 2 中华人民共和国2 0 0 b 年国民经济和社会发展统计公报 武汉科技大学硕士学位论文 第3 页 人，占全国农业人口的4 2 2 5 1 。 城市化；本文采用高佩义博士对城市化的定义，认为其更准确地反映了城市化的本质 特征。高博士的定义是：城市化是一个变传统落后的乡村社会为现代先进的城市社会的自 然历史过程2 。城市化是人类文明发展的重要标志，也是社会生产力发展的重要阶段。那 些经济发达、科技进步、现代文明程度高的国家，城市化水平就高。相反，那些经济、科 技落后的国家，城市化水平就低。为了避免把城市化简单地理解为都市化，避免大城市过 度扩张的弊端，我国主张大力发展中小城镇，把中小城镇的发展纳入城市化的范畴，因此 在我国，有时候城市化也称为城镇化。 1 3 研究思路、研究方法、创新之处 1 3 1 本文的研究思路( 技术路线) 本文的研究思路主要包括以下几步： 第一步：确定本文的研究对象，明确界定与研究对象相关的若干核心概念的涵义； 第二步：检索国内外有关本课题的研究资料，引进、介绍和评价国内外既有的研究成 果，为本文的研究建立理论支撑框架和平台； 第三步：介绍国外进城农民的医疗保障典型模式和我国部分地区农民工医疗保障问题 的实践探索，为本文有关农民工医保问题的制度设计提供实践经验借鉴； 第四步：从短期和长期两个方面分别提出笔者关于解决农民工医保问题的制度设计， 从而达成本文的最终研究目的。 1 3 2 研究方法 本文采用的研究方法主要有： 第一，多学科交叉研究的方法本文采用了多学科相结合的研究方法，综合运用了经 济学、社会学、保险学、人口学和卫生医学等方面的知识，力图使研究结论具有广泛而坚 实的理论支撑。 第二，理论联系实际的研究方法。本文在展开论证中，力求以翔实的数据和现实国情， 特别是农民工的实际状况为基础，使研究结论既有理论的依据，又有经验事实的支撑。 第三，比较研究的方法，注重对国外先进经验的借鉴。本文着重对日本、德国、英国 和印度四国的医疗保障制度以及相关配套措施方面进行了有针对性的介绍和分析，以求对 我国农民工医疗保障在模式选择和制度构建方面做出有益的借鉴。 1 3 3 创新之处 本文的主要创新之处有： 1 、概念创新。本文提出了“制度边缘人口”这一概念，并将农民工定义为制度边缘 人口作为本文的研究对象。 1 中国网，中国新型农村台作医疗试点覆盖5 3 4 4 农业人e 1 ) ，2 0 0 6 0 7 1 0 2 高佩义，中外城市化比较研究 ( 增订版) ，南开大学出版社，2 0 0 4 6 第4 页武汉科技大学硕士学位论文 2 、研究切入点创新。关于社会医疗保障问题的研究非常多见，但多半是分别从城镇 居民社会医疗保障和农村居民社会医疗保障这两个角度来展开的。本文并没有从这两个方 面展开研究，而是选取处于城乡制度夹缝中的两栖人口一制度边缘人口农民工的医疗保障 问题作为切入点来展开研究，其意义在于突破了现行研究中的城乡分割格局，为建立城乡 一体化的社会医疗保障体系提供了一个思路上的突破口。 3 、在研究视角方面，本文摒弃单纯以医疗保障制度谈医疗保障制度的做法，而是站 在农民工的身份转换，城镇化的发展以及三农问题的最终解决的立场和高度，从多方面、 多角度来看待这一问题，使农民工医疗保障问题的解决更丰富，更彻底，也更有效。 4 、在国外先进制度的借鉴方面，本文也突破了农民工医保制度在国外借鉴方面的空 白。通过查阅大量文献，提炼出国外有关方面的有益政策和措施，对我国有极大的借鉴意 义。 1 3 4 本文的不足之处 1 、由于其他国家在城市化进程中根本就不存在所谓的户籍制度限制，因而也没出现 所谓的除农民和市民之外的第三类人群一农民工问题，因此在借鉴其医保制度时只是选取 其政策理念等一些原则性东西，缺乏具体的、有针对性的操作性极强的措施和方法。当然 这与笔者语言能力和检索资料能力不足也有极大的关系，不能不说是一大遗憾。 2 、受笔者分析问题和解决问题的能力的局限，文章中的一些论证还不够深入，最后 所提出的制度设计方案还是非常粗线条的，基本上还是定性分析，缺乏定量分析，有待曰 后深入研究。 武汉科技大学硕士学位论文第5 页 第二章解决农民工医疗保障问题的重要性、紧迫性和可能性 2 1 国内外有关农民进城及其医疗保障问题的理论分析 2 1 1 刘易斯的二元经济理论 美国著名经济学家阿瑟刘易斯在1 9 5 4 年发表的 劳动无限供给条件下的经济发展 一文中指出，发展中国家一般存在着由传统农业部门和现代工商业部门构成的二元经济结 构。由于这两个部门的劳动生产率水平与劳动边际收益率的显著差异，引起农业剩余劳动 力向城市工业和服务业流动，最终实现二元经济结构一元化的目标追求。刘易斯认为，发 展中国家在这一历史发展过程中，农业剩余劳动力往非农业转移是二元经济结构转换的核 心内涵与关键环节。其理论强调了劳动力转移和效率提高对城乡经济发展的重要性。转型 期以来，我国农村剩余劳动力向城市的大规模流动和转移完全符合刘易斯理论所揭示的规 律。 2 1 2 缪尔达尔的循环累积因果关系理论 1 9 5 7 年，缪尔达尔在经济理论和不发达地区一书中把二元结构理论引入了经济发 展理论，指出城乡的诸多差异会产生进而引起。累积性因果循环”，导致城市区域发展更 快，乡村区域发展更慢，使城乡差异在逐步增大中出现。马太效应”。此理论应用于农民 工身上，就是低收入与贫困之间相互积累形成贫困的恶性循环，贫困的原因是贫困。缪尔 达尔认为，要避免循环累积因果关系的影响，防止城乡发展中的两极分化，不能消极等待 市场力量发挥作用，必须由政府制定相应政策，刺激和帮助落后地区加快发展，从而增进 城乡公平。如果把缪尔达尔的理论运用到我国农民工身上，其政策含义就是指政府要为其 提供合适的社会保障，增强其抗风险能力，摆脱贫困的恶性循环。 2 1 3 阿玛蒂亚森的发展中国家社会保障理论 国际上关于社会保障的早期文献普遍认为，发展中国家由于贫穷支付不起建立这类制 度的代价。这在很大程度上成为众多发展中国家在普及社会保险方面不作为的理由。时至 今日，在绝大多数发展中国家，社会保险还是政府公共部门和正规经济领域( 现代工业和 服务业) 从业人员才能享有的奢侈品，占人口大多数的非正规经济就业者及其家庭成员一 般都被排斥在保险计划之外。然而，后者恰恰是工业化城市化过程中最缺乏经济安全和健 康安全，因而也最需要保险计划和社会援助项目支持的群体。 从上个世纪8 0 年代起，以阿玛蒂亚森( a l a r t y as e n ) 为代表的一些经济学家便尖 锐地质疑和批评此前有关发展中国家社会保障制度的理论。他们认为，这些理论隐含了一 个错误的前提，那就是把发达国家昂贵的社会保险和收入保障制度视为世界上所有国家普 遍适用的模式。然而即使是最穷的国家，也能通过对本国人口中的脆弱群体提供公共支持 而创造出丰富多样的社会保障形式。这其中最经典的例证，就是中国经济改革之前的农村 第6 页武汉科技大学硕士学位论文 合作医疗制度和印度克拉拉邦的非正规经济就业者福利基金( d r e e z e a n ds e n ，1 9 8 9 ) 。 同样，我国处于弱势地位的农民工群体的社会保障问题也不能因为国家财力不足而成 为不作为的理由，充分借鉴国外经验，积极探索弱势群体的社会保障模式不仅可以满足群 体本身的客观需要，同时也是社会保障发展的必然趋势。 2 1 4 剥夺理论 剥夺( d e p r i v a t i o n ) 是社会学的一个基本概念，常常为冲突学派所用，尤其是在解 释社会矛盾、社会冲突、社会运动、犯罪问题时频繁使用。国内学者李强在研究农民工问 题时采用了剥夺理论的视角，他强调自己绝不是从社会学理论出发，而是认为采用其他的 理论不足以解释农民工被剥夺这一社会现象严酷和残酷的特性。 所谓被剥夺，指的是某些群体由于受到现有社会政治经济制度框架的限制而不能获得 与其它社会群体平等的权利，例如享受基本健康服务和基础教育的权利1 。被剥夺而显示 脆弱性的状态具有双重含义，一方面是指客观经济享受上的被剥夺状态，指由于缺少食品、 水、住所等一些人群的最基本生活需求得不到满足的状况，即绝对剥夺( a b s o l u t e d e p r i v a t i o n ) ，另一方面是指被剥夺者的一种主观心理状态，这是在与其他地位较高、生 活条件较好的群体相比较时，个人或群体所产生的一种需求得不到满足的心理状态，也称 相对剥夺( r e l a t i v ed e p r i v a t i o n ) 。当实际的收入不能满足期望时，当人们看到了经济的 繁荣，而又感到与自己无关时，相对剥夺感就会变得尖锐起来。当相对剥夺感高涨时，一 些人会采取违法行为或形成社会运动，以此来表达他们的不满或试图改变现状，这就是剥 夺的后果问题。 改革开放2 0 多年来，廉价的城市农民工为我国6 6 0 个城市创造了巨大的财富，可以 说没有他们的劳动就没有城市的繁荣。然而，与之形成鲜明对比的是农民工群体被国内的 各项社会制度排斥到了城市的边缘，他们享受不到城市户口居民所享有的任何的保障待 遇，沦为“制度边缘人口”，而生存的基本需求得不到满足所造成的严重后果是农民工在 城市的犯罪比重在上升。 2 1 5 疾病风险理论 此理论认为人的健康存量总是随着时间的延长而递减的，损害和降低健康存量的疾病 和事故风险几乎无处不在。它具有发生的纯粹风险性；发生的必然性和不可避免性；发生 种类、发生时间、原因、后果的不确定性以及后果的灾难性和外部性等特点。因此，人类 需要社会医疗保险，虽然其本身并不能阻止疾病的发生，而主要是一种应对疾病及其经济 后果的财政筹资手段，但从更深层次看，它实质上是人们应对疾病风险发生和其后果不确 定性的一种避险机制，起着“稳定器”的作用。 农民工由于所处工作和生活环境的影响，是多种疾病尤其是传染病的高发人群，由于 疾病本身具有很强的负外部性特征，涉及的不仅仅是患者本人，还会对他人和公共健康造 朱玲，加快建立非正规产业医疗保险制度，中国经贸导刊，2 0 0 3 年第1 4 期 武汉科技大学硕士学位论文第7 页 成伤害。另外，从疾病发生的经济后果来看，因为疾病危害个体健康，会削弱农民工获得 收入的能力，并且农民工是农村中的精英群体，大多是家庭的主要经济来源，一旦患病， 会造成家庭其他成员也附带受到损害。因此，农民工参加社会医疗保险十分必要。 2 1 6 人力资本理论 二十世纪六十年代倡导的人力资本理论认为，劳动者的人力资本存量主要由健康、知 识、技能和工作经验等要素构成。虽然这些要素的增进都会提高个人的生产率，即改善个 人获得货币收入和生产非货币产品的能力，但唯有其中的健康存量，决定着个人能够花费 在所有市场活动和非市场活动上的全部时间，每个人都通过遗传获得一笔初始的健康存 量，但是这种与生俱来的健康存量会随着年龄的增长而折旧，但也能由于对健康的投资而 增加2 。健康投资具有外部性，如医学研究、健康教育、营养干预、免疫接种计划、洁净水 的提供、减少空气污染等健康投资项目，其作用在于降低公共健康风险，是和国防一样具 有明显的和巨大的外部效应，故而毫无争议地被视为纯公共产品。 人力资本理论把医疗保健服务的提供，视作国民经济增长的一个重要因素，从而改变 了过去的那种把医疗保健服务视作单纯的个人消费的传统观念，突出了医疗保健服务的经 济发展的功能，使各国政府纷纷认识到投资医疗卫生事业的重要性。同样，为农民工群体 提供合适的医疗保障，其实就是投资生产力，就是投资国民经济的发展和社会的进步。 2 2 解决农民工医疗保障问题的重要性和紧迫性 2 2 1 农民工在转型时期对我国经济和社会发展做出的巨大贡献 2 2 1 1 农民工为推动我国城市经济繁荣和发展做出了重大贡献。 ( 1 ) 农民工的出现有效地抑制了劳动力成本的上升速度，增强了我