（社会保障专业论文）城镇居民医疗保险制度研究——以潍坊市为例.pdf

山东师范人学硕i j 学位论文 摘要 党的十七大提出要树立科学发展观，建立和谐社会主义社会，逐步提高人民 群众的物质和文化生活水平。党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗 保障问题，不断完善医疗保障制度。一九九八年我国开始建立城镇职工基本医疗 保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。 目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。二0 0 七年七月十同国务 院发布了关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，提出为实现基本 建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，从二0 0 七年起开展城镇居民基 本医疗保险试点工作，指导意见对于建立城镇居民医疗保险制度的目标和原 则、覆盖范围、保障水平、筹资水平、医疗服务和管理等提出了明确要求。随 着我国社会经济事业的发展，政府的物质积累、财政收入逐步提高，政府职能也 逐步由管理型向服务型转变，具备了将没有医疗保障制度安排的城镇居民纳入医 疗保险覆盖范围的条件，城镇职工医疗保险向城镇居民医疗保险延伸工作日益迫 切。二0 0 八年二月二十五日，劳动和社会保障部关于认定二0 0 八年城镇居民 基本医疗保险扩大试点城市名单的批复( 劳社部函( 2 0 0 8 ) 2 4 号文件) 批准 潍坊市为二o o 八年城镇居民医疗保险全国试点城市。只有通过制度建设，将广 大城镇居民纳入医疗保障范围，才能从根本上解决城镇居民医疗保险问题，设计 既符合潍坊市实际情况、又科学合理的城镇居民医疗保险制度这项工作已经提到 议事同程。本文以潍坊市为例对如何设计地级城市城镇居民医疗保险制度、选择 合适的医疗保障模式等方面进行探讨和研究，以期对工f 在进行的城镇居民医疗保 险试点工作有所借鉴。 本文分5 个章节对如何设计科学合理的城镇居民医疗保险制度进行论述： 第l 章作为引言部分，导出本文研究的理论意义和现实意义。第2 章首先对 城镇居民医疗保险制度进行概述，然后对发达国家城镇居民医疗保险制度进行分 析研究，得出对我国建立城镇居民医疗保险制度有益的启示，进而通过对我国传 统医疗保险制度的历史演变和特点进行分析，对我国城镇居民医疗保险的缺失缺 陷及原因进行深入分析。第3 章通过对潍坊市建立城镇居民医疗保险制度的背 景分析，阐述建立城镇居民医疗保险制度的迫切性和必要性。第4 章论述作者对 山东师范人学硕f j 学位论文 建立城镇居民医疗保险制度的构想和思路，主要体现在4 个方面：一是建立城镇 居民基本医疗保险制度的宗旨与目的：二是城镇居民基本医疗保险制度方案设 计需要注意问题；三是提出建立城镇居民基本医疗保险制度的具体构思；四是对 城镇居民医疗保险业务运行流程进行研究论述。因为潍坊市在我国中小城市中综 合经济实力属中等偏上水平，城镇居民的年龄结构、收入状况等都具有一定的代 表意义，在城镇居民基本医疗保险制度建设方面的做法和构想对我国其他中小城 市具有一定的借鉴意义，所以第5 章通过对潍坊市建立城镇居民医疗保险制度的 研究，得出带有普遍性和借鉴性的结论。 关键词：城镇居民医疗保险制度潍坊市 山东师范火学硕l 学位论义 a b s t r a c t s e v e n t e e no ft h ep a r t y sm a j o rp r o p o s a lt oe s t a b l i s ht h es c i e n t i f i cc o n c e p to f d e v e l o p m e n t ，t h ee s t a b l i s h m e n to fah a r m o n i o u ss o c i a l i s ts o c i e t y ，a n dg r a d u a l l y i m p r o v et h ep e o p l e sm a t e r i a la n dc u l t u r a ls t a n d a r do fl i v i n g c p cc e n t r a lc o m m i t t e e a n ds t a t ec o u n c i la t t a c h e sg r e a ti m p o r t a n c et oa d d r e s st h eb r o a dm a s s e so ft h ep e o p l e o ft h eh e a l t hc a r ei s s u e ，a n dc o n t i n u o u s l yi m p r o v et h eh e a l t hc a r es y s t e m i n19 9 8 c h i n ab e g a nt oe s t a b l i s hb a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o ra g a i na f t e rt h es t a r to ft h e n e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mp i l o t ，s e tu pu r b a na n dr u r a lm e d i c a la s s i s t a n c e s y s t e m t h e r ea r en oa r r a n g e m e n t sf o rt h em e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mi st h em a i n p r a c t i t i o n e r so fn o n u r b a nr e s i d e n t s s e c o n do os e v e ny e a r so nj u l y10t h es t a t e c o u n c i li s s u e dt h e ”r e g u l a t i o n so nu r b a nr e s i d e n t sc a r r yo u tt h eb a s i cm e d i c a l i n s u r a n c ep i l o tg u i d a n c e ”，p u tf o r w a r dt oa c h i e v et h ee s t a b l i s h m e n to ft h eb a s i c c o v e r a g et oa l lr e s i d e n t si nu r b a na n dr u r a lm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m ，t h eg o a lo fo o f r o ms e v e nt oc a r r yo u tt h eb a s i cu r b a nr e s i d e n t sh e a l t hi n s u r a n c ep i l o tp r o je c tf o rt h e e s t a b l i s h m e n to ft h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o ru r b a nr e s i d e n t so ft h eg o a la n d p r i n c i p l e so ft h ec o v e r a g e ，t h el e v e lo fp r o t e c t i o n ，t h el e v e lo ff i n a n c i n g ，m a n a g e m e n t ， m e d i c a ls e r v i c e sa n dp u tf o r w a r ds p e c i f i cd e m a n d s w i t hc h i n a ss o c i a la n de c o n o m i c d e v e l o p m e n t ，t h ea c c u m u l a t i o no fm a t e r i a l ，g r a d u a l l yi n c r e a s et h ef i s c a lr e v e n u e ，t h e c o l o rg r a d u a l l yf r o mt h ef o o t m a n a g e m e n ts e r v i c e st ot h et r a n s f o r m a t i o n ，w i l lh a v en o m e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o ru r b a nr e s i d e n t sa r r a n g e dh e a l t hi n s u r a n c ec o v e r a g e i n c l u d e di nt h ec o n d i t i o n s m e d i c a li n s u r a n c ef o ru r b a nw o r k e r st ot h ee x t e n s i o no f m e d i c a li n s u r a n c ef o ru r b a nr e s i d e n t si sn o wb e c o m i n gi n c r e a s i n g l yu r g e n t f e b r u a r y 2 5 ，2 0 0 8 ，t h em i n i s t r yo fl a b o ra n ds o c i a ls e c u r i t y ”o nt h a ti n2 0 0 8t h eb a s i cm e d i c a l i n s u r a n c ef o ru r b a nr e s i d e n t st oe x p a n dt h el i s to f a p p r o v e dp i l o tc i t i e s ”，t h ea p p r o v a l o fw e i f a n gc i t yi n2 0 0 8f o rh e a l t hc a r ef o ru r b a nr e s i d e n t sn a t i o f i a li n s u r a n c ep i l o t c i t i e s ，i ti so n l yt h r o u g hs y s t e mb u i l d i n g ，t h em a j o r i t yo fu r b a nr e s i d e n t sw i l lb e i n c l u d e di nt h es c o p eo fh e a l t hc a r ei no r d e rt of u n d a m e n t a l l ys o l v et h ep r o b l e mo f m e d i c a li n s u r a n c ef o ru r b a nr e s i d e n t s d e s i g ni si nl i n ew i t ht h ea c t u a ls i t u a t i o ni nt h e c i t yo fw e i f a n ga n ds c i e n t i f i ca n dr e a s o n a b l em e d i c a li n s u r a n c es y s t e m f o ru r b a n 山东师范人学f o j il j 学位论文 r e s i d e n t st h i sw o r kh a sb e e no nt h ea g e n d a i nt h i sp a p e r ，w e i f a n gc i t y ，f o re x a m p l e o nh o wt od e s i g na n d c i t y l e v e lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o ru r b a nr e s i d e n t s ，c h o o s e as u i t a b l em o d e li na r e a ss u c ha sh e a l t hc a r ea n dr e s e a r c ht oe x p l o r e ，w i t hav i e wt o t h eo n g o i n gm e d i c a li n s u r a n c ef o ru r b a nr e s i d e n t sf r o mt h ep i l o tw o r k 5s u b - s e c t i o n so ft h i sa r t i c l eo nh o wt od e s i g nas c i e n t i f i ca n dr a t i o n a lu r b a n m e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o rd i s c u s s i o n ：c h a p t e r1a sp a r to ft h ei n t r o d u c t i o n ，t h i s p a p e rd e r i v e dt h et h e o r e t i c a la n dp r a c t i c a ls i g n i f i c a n c e c h a p t e r2o ft h ef i r s tm e d i c a l i n s u r a n c es y s t e mf o ru r b a nr e s i d e n t sf o ra no v e r v i e w ，a n dt h e nd e v e l o p e df o rt h e m e d i c a li n s u r a n c e s y s t e mf o ru r b a n r e s i d e n t si nt h e a n a l y s i s ，c o m e o nt h e e s t a b l i s h m e n to fc h i n a sm e d i c a li n s u r a n c e s y s t e mf o r u r b a nr e s i d e n t su s e f u l e n l i g h t e n m e n t ，a n dp a s s e do nc h i n a st r a d i t i o n a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e ma n a l y s i s o ft h ee v o l u t i o no ft h eh i s t o r ya n dc h a r a c t e r i s t i c so fc h i n a su r b a nr e s i d e n t sl a c k h e a l t hi n s u r a n c ea n dt h er e a s o n sf o rd e f i c i e n c i e si n d e p t ha n a l y s i s c h a p t e r3o nt h e e s t a b l i s h m e n to ft h ec i t yo fw e i f a n gm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o ru r b a nr e s i d e n t si n t h eb a c k g r o u n d ，o nt h ee s t a b l i s h m e n to ft h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o ru r b a n r e s i d e n t so ft h eu r g e n c ya n dn e c e s s i t y c h a p t e r4d i s c u s s e st h ea u t h o ro ft h e e s t a b l i s h m e n to ft h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o ru r b a nr e s i d e n t sa n dt h ei d e ao f i d e a s ，m a i n l yi n4a r e a s - f i r s t ，t h ee s t a b l i s h m e n to fu r b a nb a s i cm e d i c a li n s u r a n c e s y s t e mf o rt h ep u r p o s e sa n do b j e c t i v e s ；s e c o n d ，t h eu r b a nb a s i cm e d i c a li n s u r a n c e s y s t e mn e e dt op a ya t t e n t i o nt od e s i g np r o g r a m st h ep r o b l e m ；t h i r d ，p r o p o s e dt h e e s t a b l i s h m e n to fu r b a nr e s i d e n t si nb a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o rt h es p e c i f i c r o a ds t r u c t u r e ；f o u ru r b a nr e s i d e n t si st h em e d i c a li n s u r a n c eb u s i n e s sp r o c e s s e s r u n n i n go nas t u d y b e c a u s et h ec i t yo fw e i f a n gi nc h i n a ss m a l la n dm e d i u m s i z e d c i t i e si nc o m p r e h e n s i v ee c o n o m i cs t r e n g t hi st h em i d d l el e v e lo fu r b a nr e s i d e n t si nt h e a g es t r u c t u r e ，i n c o m ea n ds oh a v es o m er e p r e s e n t a t i v e so ft h es i g n i f i c a n c eo ft h e u r b a nr e s i d e n t si nt h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mb u i l d i n gp r a c t i c e sa n do t h e r i d e a so nc h i n a ss m a l la n dm e d i u m - s i z e dt h ec i t yh a sar e f e r e n c e ，s ot h ea d o p t i o no f c h a p t e r5o ft h ec i t yo fw e i f a n gt oe s t a b l i s ham e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o ru r b a n r e s i d e n t so ft h es t u d y ，d r a w nf r o mn a t u r ea n du n iv e r s a lc o n c l u s i o n s i v k e yw o r d s ：u r b a nr e s i d e n t s ，h e a l t hi n s u r a n c e ，w e i f a n gc i t y 独创声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的 研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其 他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得( 注：如 没有其他需要特别声明的，本栏可空) 或其他教育机构的学位或证书使用过的材 料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明 并表示谢意。 学位论文作者签名：导师签字： 学位论文版权使用授权书 卞立簟 本学位论文作者完全了解堂撞有关保留、使用学位论文的规定，有权保 留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。 本人授权堂撞可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可 以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。( 保密的学位论文在解 密后适用本授权书) 学位论文作者签名：么绷 导师签字： 澎立酋 签字日期：2 0 0o 阳z ，o 月，角签字同期：2 0 0 矿年l 。月娴 山东师范人学硕i j 学位论文 第1 章引言 1 1 问题的提出 党的十七大提出要树立科学发展观，建立和谐社会主义社会，逐步提高人民 群众的物质和文化生活水平。党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗 保障问题，不断完善医疗保障制度。1 9 9 8 年我国开始建立城镇职工基本医疗保 险制度1 ，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点3 ，建立了城乡医疗救助制 度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。二0 0 七年七月十日 国务院发布了关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，提出为实现 基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，从二o o 七起开展城镇居民 基本医疗保险试点工作。指导意见对于建立城镇居民医疗保险制度的目标和 原则、覆盖范围、保障水平、筹资水平、医疗服务和管理等提出了明确要求。 随着我国社会经济事业的发展，政府的物质积累、财政收入逐步提高，政府 角色也逐步由管理型向服务型转变，具备了将没有医疗保障制度安排的城镇居民 纳入医疗保险覆盖范围的条件，城镇职工医疗保险向城镇居民医疗保险延伸工作 日益迫切。本文拟以潍坊市为例对如何设计地级城市城镇居民医疗保险制度、选 择合适的医疗保障模式等方面进行探讨和研究，以期对正在进行的城镇居民医疗 保险试点工作有所借鉴。 1 2 问题研究的意义 1 2 1 理论意义 广大城镇居民因为没有医疗保障的制度安排，只能以自我保障和家庭保障为 主，只有少数人群在患重大疾病时才能通过社会救济等途径得到政府帮助，但杯 水车薪，致使他们游离在社会医疗保险制度之外，无法享受到社会发展和进步的 成果。特别是随着城市化进程的加快，大量的失地农民进入城市，与原城镇居民 一起“病无所医”，形成了医疗保障上的“二元结构”。”，产生了新的社会矛盾。通 过理论研究，明确城镇居民纳入医疗保障制度建设的目标、性质和运行方式显得 同益迫切和重要。 1 2 2 现实意义 山东师范人学颂l ：学位论文 2 0 0 7 年9 月，山东省政府召丌了全省城镇居民医疗保险试点工作会议，对 启动我省城镇居民基本医疗保险试点工作作出安排部署，选定青岛、威海、莱芜、 淄博、东营、泰安6 个市为首批试点城市，2 0 0 8 年进一步扩大试点，2 0 0 9 年在 全省全面推开，逐步建立起一项由政府和个人共同筹资、以大病统筹为主、主要 解决参保居民住院和门诊大病医疗支出问题的城镇居民基本医疗保险制度。2 0 0 8 年2 月2 5 同，劳动和社会保障部关于认定2 0 0 8 年城镇居民基本医疗保险扩大 试点城市名单的批复( 劳社部函( 2 0 0 8 ) 2 4 号文件) 批准潍坊市为2 0 0 8 年 城镇居民医疗保险全国试点城市，只有通过制度建设，将广大城镇居民纳入医疗 保障范围，才能从根本上解决城镇居民医疗保险问题。设计既符合潍坊市实际情 况又科学合理的城镇居民医疗保险制度这项工作已经提到议事日程。 第2 章城镇居民医疗保险制度概述 2 1 医疗保险制度 2 1 1 医疗保险的定义 现代医疗保险制度起源于1 9 世纪的欧洲，是农业社会向工业社会转型后的 产物，它为公民抵御疾病风险、增进身体健康、防止因病致贫和因病返贫提供了 必要的保障，对推动医疗卫生事业发展、促进经济发展和社会进步发挥了重要作 用。 什么是医疗保险? 目日i 国内外学术界尚无统一的定论，对医疗保险概念的提 法、表述及内容都存在不同的认识。从字面上看，医疗保险是保险的一种，即为 补偿因疾病带来的医疗费用的保险。现在国内理论界比较一致的定义是，医疗保 险是指由特定的组织或机构经办，通过带有强制性的政策法规筹集医疗保险基 会，为参保人员提供因疾病产生的医疗费用进行补偿的保险制度h 1 。按照保险的 分类，医疗保险可以分为两大类，即由政府提供的社会医疗保险和由市场提供的 商业性医疗保险。本文主要从社会医疗保险的角度对当前城镇居民医疗保险制度 展丌讨论。社会医疗保险，其含义是人们因生病、受伤或生育需要治疗时，由国 家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的制度。其实质是社会共担j x l 险， 目的在于鼓励用人单位和个人缴纳一定的医疗保险费，通过社会调剂，保证劳动 者在其健康受到伤害时得到基本医疗，不会因为医疗而影响生活。 2 山东师范人学硕i ：学位论文 从医疗保险所保险范围的大小来看，可分为广义的医疗保险和狭义的医疗保 险饰1 。广义的医疗保险是指健康保险( h e a l t hi n s u r a n c e ) ，其内容不仅包括补偿 由于疾病带给人们的直接经济损失( 如医疗费用) ，也包括补偿疾病带来的间接损 失( 如误工工资) ，对分娩，残疾，死亡也给予经济补偿，以至扩展到疾病预防、 健康维护等。所以，广义的医疗保险包括了支出补偿、收入补偿以及卫生保健服 务等内容。狭义的医疗保险，从字面上来讲，仅对医疗费用的保险，内容仅涉及 支出补偿，本文探讨的医疗保险仅限于狭义的医疗保险。 2 1 2 医疗保险的性质 社会医疗保险是采取社会保险的形式，通过大数法则分摊风险，通过社会互 助的原则强制实施的一种社会医疗保障模式。具有以下性质： 2 1 2 1 强制性 社会医疗保险不同于商业保险之处之一就在于它是国家通过法律强制实施 的保险制度，通过法律法规形式规定医疗基金的筹集范围、对象和缴费比例，运 用经济、行政和法律手段强制实施。 2 1 - 2 2 互助共济性 医疗保险基金由医疗保险经办机构征集，建立国家、用人单位和个人三方分 担机制，只用于补偿参保对象中少数人因疾病发生的医疗费用，对整体而言是多 数人共济少数人，健康人群帮助生病人员，所以具有互助共济性。 2 1 2 3 公益福利性 社会医疗保险不同于商业保险的另一方面是，社会医疗保险追求社会效益最 大化，更注重社会公平，以保障人民身体健康、维护社会稳定为主要目标，医疗 保险基会征集，通过国家、用人单位和个人三方合理分担，每个参保人员在患病 时都可以得到合理经济补偿，享受到一定程度的社会福利。 2 2 城镇居民医疗保险制度 2 2 1 城镇居民医疗保险制度的概念 城镇居民医疗保险制度指政府有关部门经办的、通过强制性的政策法规筹集 医疗保险基金，为城镇居民在因疾病产生医疗费用时，进行经济补偿的社会医疗 保险制度。 2 2 2 城镇居民医疗保险制度的内容 山东师范人学f ! ；ii j 学位论义 第一，建立合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，建立以大 病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。 第二，确定合理的筹资水平和保障标准。 第三，界定城镇居民医疗保险参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度 覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城 镇居民基本医疗保险。 第四，坚持自愿原则，充分尊重群众意愿。 第五，缴费方式：城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补 助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。 第六，费用支付和管理：城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住 院和门诊大病医疗支出，加强费用支出控制，加强对基本医疗保险基金的管理和 监督，确保城镇居民基本医疗保险基金安全。 第七，以社会医疗保险为主，同时大力开展补充医疗保险、商业健康保险、 医疗救助和社会慈善捐助，建立多层次的保障制度。 2 3 发达国家城镇居民医疗保险制度 发达国家实行全民医疗保险制度，实行统一的国民待遇，将从业人员和非从 业人员纳入了统一的医疗保险制度框架之内。目前，世界上发达国家共有四种主 要的医疗保障制度：全民医疗型、社会保险型、市场主导型和储蓄基金型，其中 全民医疗型保障制度，由国家承担医疗保障的绝大部分责任，以英国、瑞典、原 苏联、东欧国家为代表；社会保险型主要是通过实施社会医疗保险制度实现对居 民的医疗保障，以德国为代表，西欧许多国家及同本、韩国等均采用这种模式； 市场主导型指主要依靠私营保险的形式实现对居民的医疗保障，美国是该模式的 典型代表：储莆基会型以新加坡为代表，指主要通过强制性储蓄积累方式满足居 民的医疗保障需求”“。 2 3 1 德国社会医疗保险制度 德国的医疗保险主要包括社会医疗保险和私人医疗保险两大系统，法律规定 任何有工作的人员包括在职人员、工作过的人员、将要工作的人员、临时失业人 员都必须参加医疗保险，高收入者可以自己选择参加社会医疗保险还是参加私人 医疗保险，而低收入着则必须参加社会医疗保险。德国法律将社会医疗保险定义 山东师范人学坝i j 学位论文 为：“社会医疗保险的任务是维持、恢复或改善投保人的健康状况。它应以宣传、 咨询和提供医疗待遇的方式帮助参保人并引导他们健康生活”。自1 9 世纪8 0 年 代丌始，德国先后颁布疾病保险法、农民疾病医疗保险法、残疾人疾病医 疗保险法、大学生疾病医疗保险法，目前医疗保险覆盖面达总人口9 4 ，医 疗保险主要内容包括n 3 ：( 1 ) 疾病预防和早期诊断；( 2 ) 疾病治疗；( 3 ) 病愈后 的身体恢复；( 4 ) 生病期间的护理；( 5 ) 其它应有社会承担的医疗费用。 德国的社会医疗保险采取现收现付筹资模式，法定医疗保险费的来源完全由 雇主和雇员缴纳，并各自负担总费用的一半，收入超过某一上限的人群可以选择 私人卫生系统。社会保险由大约5 0 0 个地方疾病基会进行组织管理，这些基金组 织相互独立、自我管理，以协议价格的方式对提供医疗服务的医院直接进行补偿。 德国社会医疗保险制度的优点在于调动了社会各方面财力，保证了高质量的医疗 服务，为不同人群提供了更多选择，医疗费用上涨趋势得到了抑制，达到了社会 收入的公平合理再分配。具体表现在两方面： 第一，强调公平与福利。互助互济是社会医疗保险在规定缴费义务和享受 医疗保险待遇时的一个重要原则。通过社会保险为主渠道筹集医疗资会，实质是 个人收入的再分配，有利于共担风险，该制度高覆盖率保障了人们机会均等的享 受到基本医疗服务，体现了社会公平。 第二，强调政府有效管理。德国的社会医疗保险制度注重政府的作用，强调 全面的覆盖和平等的享有。在德国各级卫生系统中，各级政府都有具体职责，虽 然疾病基金自主权较大，医疗保险机构不隶属于政府部门，实行政事分离，但也 存在着广泛的政府干预，政府对医疗保险机构进行监督，并且干预趋势近几年还 在继续增加。 德国社会医疗保险制度的缺点是： 第一，风险抵抗能力差，代际互助不足。德国的社会保险医疗基金，力求当 年收支平衡，一般没有积累，个人投保的费用在投保人之问横向转移，没有纵向 积累，不能解决两代人之间的医疗保险费用负担的代际转移问题，随着人口增长 和老龄化趋势，代际矛盾将日益突出。 第二，费用增长过快，个人费用节约意识较差，缺乏有效制约机制。由于采 取第三方付费方式，缺乏制约机制，公众过分依赖医疗保险制度，分配上容易出 现扭曲和浪费。 山东师范火学硕i j 学位论义 2 3 2 英国的全民医疗保险制度 英国号称是福利国家和全民医疗保障体制的鼻祖，1 9 11 年公靠的国民保 险法规定，所有工资收入者都应参加医疗保险，在政府指定医院免费就诊。1 9 4 2 年著名的贝弗罩奇报告提出社会保障三原则：第一，在计划未来时应参照过 去的经验；第二，社会保障是消除贫困的有效手段；第三，社会保障需要政府与 个人密切合作。据此，英国在1 9 4 8 年和1 9 6 4 年先后颁布了国家卫生服务法 和国家卫生保健法规定，凡英国公民，无论其财产多少，患者只需交付挂号 费，均可得到公立医院的医疗照顾。至1 9 7 0 年，英国形成了全国性的卫生服务 和管理体制。医疗服务体系分为三级，中央医疗机构负责疑难病症的治疗和科学 研究；地区医院提供综合和专科医疗服务；社区家庭医生提供初级医疗服务。居 民患病首先在社区医疗机构就诊，必须通过社区全科医生的介绍才能转诊到上一 级医院治疗。英国用于全民医疗保险的资金绝大部分来源于税收，政府通过实施 财政预算管理来实现医疗保险费用的收支平衡。1 9 9 7 年，英国卫生总支出占6 d p 的比例为5 8 ，其中政府支出9 6 9 ，私人支出仅为3 1 。 英国的全民医疗保险制度有以下特点：( 1 ) 居民享受免费程度较高的医疗服 务；人个不负担或只是负担少量费用( 挂号费) ；( 2 ) 国家财政预算在医疗保障 方面的投入较大，资金来源比较稳定：( 3 ) 医疗服务具有国家垄断性、高度计划 性，市场机制对卫生资源配制和医疗价格形成不具有基础性作用；( 4 ) 该制度为 全体国民提供免费的医疗服务，特别强调医疗卫生服务的公平性。 该制度的缺点是：( 1 ) 国家财政负担沉重，缺乏对需方有效控制，导致医疗 卫生资源浪费；( 2 ) 由于医疗资源由国家统一管理分配，容易导致难以实施全面 和有效率的卫生服务，过于强调医疗保障的公平性，忽视了市场机制对卫生资源 配置的基础性作；( 3 ) 公立医疗机构服务效率低下，医师积极性不高，患者候诊 时间较长。 2 3 3 新加坡的储蓄医疗保险制度 储蓄医疗保险制度是依据法律规定，强制性要求雇主、雇员建立以个人或家 庭为单位的医疗储蓄账户，用以支付同后患病所需医疗费用。新加坡的医疗保障 体系主要由医疗保健储蓄计划、健全保健计划( 也称大病保险计划) 和保健基金 计划( 也称穷人医疗救济计划) 三部分构成，其中保健储蓄计划属全国性、强制 性的储蓄计划，健全保健计划和保健基金计划起辅助作用。 山东帅范人学硕i ：学位论文 新加坡的保健储蓄计划自2 0 世纪8 0 年代丌始实施，政府强制性地把个人消 费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金，雇员的保健储蓄费由雇主 和雇员各分担一半，雇员个人存入比例为薪金的6 - 8 ，主要用于支付住院医疗 费用和一些昂贵的门诊医疗费用，如肾透析、放化疗等，一般门诊费用，居民有 能力现金负担。为解决保健储蓄计划中个人资金账户无力承担重病费用问题，新 加坡自1 9 9 0 年起，推出了健全保健计划，即大病保险计划，从保健储蓄账户中 按年龄段提取少量费用，实行社会统筹，调剂使用，用来保障因病住院和一些费 用较高的门诊医疗项目。为解决少部分贫困居民无力支付医疗费用的问题，新加 坡于1 9 9 3 年建立了保健储蓄基金计划，对穷人实施医疗救济，无力支付医疗费 用的贫困人员可以提出救济申请，经审查后确定救济额。 新加坡医疗保险制度的特点是以保健储蓄为基础，保障覆盖全部疾病风险和 全体国民，个人负担合理，医院和医生责任到位，在强调个人责任的同时，又发 挥社会共济、风险分担的作用。具体表现在：( 1 ) 普遍享有，平等受益。三种体 系把纵向的自我积累保险、横向的社会互助共济、政府为社会贫困人群提供的最 后风险连为一体，保证了全体国民都可以获得良好、公平的医疗保障；( 2 ) 健康 责任多元化，政府、企业与个人各负其责，以个人责任为主，政府保底为辅。以 储蓄为基础的医疗保险要求患者用自己的钱支付医疗费用，提高了个人的责任 感，增强了自我保障意识和能力，有效抑制了对医疗服务需求的不合理增长，对 医患双方都有约束作用。( 3 ) 政府负责实施并有效管理。新加坡政府在整个医疗 保障制度中发挥着重要作用，通过制定保险计划和相关法律，实施强有力的干预 和严格控制。 该制度的缺点是：( 1 ) 国际劳工组织认为该制度是一种强迫性的定期储蓄， 按照传统观点：“不是社会保障计划”；( 2 ) 过于强调家庭保障，部分政府责任 转移给了参保人员，个人负担水平较高。 2 3 4 美国的市场主导型医疗保险制度 美国是唯一没有全民社会健康保险的发达困家，美国政府仅负担老人和穷人 等特殊人群的社会医疗保障，卫生服务机构以私立为主，大多数国民通过自愿参 加商业性医疗保险获得卫生服务。美国政府主办的社会医疗保险包括两类：一是 医疗照顾计划，主要提供给老年人社会医疗保障，年轻人在工作期间缴费，但只 有退休后才能享受；二是医疗救助计划，对符合贫困救助标准的特殊人群提供免 7 山东师范人学硕l ：学位论文 费医疗保障。美国的大部分国民被私人医疗保险所覆盖，个人投保后，在保险合 同规定的范围内患病就医时，只需缴纳少量费用，其余费用通过商业保险公司支 付。美国医疗保险制度的最大特点就是政府作用一直低于市场。雇主早于政府介 入医疗保障，政府的作用相对有限，政府给于雇主在提供医疗保险方面较大的自 主选择权。 2 4 发达国家城镇居民医疗保险制度存在的问题和改革 2 4 1 主要问题 2 4 1 1 医疗保险支出过度膨胀 对政府来说，这是所有问题中最严重的。从2 0 世纪5 0 年代丌始，西方国家 普遍推行社会保障扩张政策，导致用于医疗保险的支出成倍增长，在国内生产总 值中的比重不断提高。自7 0 年代至9 0 年代，医疗保险费用的增长速度远远超过 国民生产总值的增长速度。据测算，1 9 9 2 年德国卫生保健费用占国内生产总值 的1 3 3 ，1 9 9 8 年日本国家财政的1 5 用于补贴医疗费用，1 9 9 9 年加拿大在医疗 保健方面的开支达到8 6 0 亿加元( 5 9 0 亿美元) ，比1 9 9 8 年增长了5 1 。医疗保 险费用的急剧上升+ ，己使得各国政府不堪重负。它使政府将越来越多的公共资金 用于医疗保险，对经济和其他各项社会事业的发展产生了不利的影响。造成这一 问题的主要原因是医疗需求不断扩大，且标准越来越高。一方面，西方社会人口 老龄化以及疾病谱的变化，增加了对医疗服务的需求。同时，医学科技的发展， 使疾病检查技术、治疗设备和药物日益先进，但费用更加高昂。而另一方面，9 0 年代以来西方国家的失业率一直居高不下( 1 0 左右) ，使得以工资收入作为缴费 基数的医疗保险费收入减少。 2 4 1 2 医疗资源浪费 这在西方各国都存在，如病房、各种检查诊断、治疗及辅助设备的闲置和医 务人员的过剩，有些病床的使用率只有2 3 。 2 4 1 3 医疗服务效率低下 医院的服务不尽如人意，例如在英国的公立医院看病，不但门诊要排队，住 院也要排队，有的甚至还要等上一年或几年才能住进医院。 山东师范人学硕f ：学位论文 2 4 2 调整与改革 2 0 世纪8 0 年代以来，各国开始采取各种措施，试图解决以上问题。其办法 主要有增收节支、提高医疗保险机构的管理效率和医疗服务的质量哺1 。 2 4 2 1 增加税收和医疗保险收入 增加收入，一方面靠扩大税收征收范围，另一方面靠提高税率。例如法国 1 9 9 1 年起丌征的“社会共同救济税”，扩大了医疗保险的缴费范围。具体地说 就是将许多替代性收入，像养老金、失业保险津贴和遗产性收入及财产性收入 ( 股票所得、房屋租赁收入、银行利，g ) 等都纳入缴费( 税) 基数。并且，这一税 种的税率呈逐年上升趋势：1 9 9 1 年是1 1 ，1 9 9 3 年是2 4 ，1 9 年是3 4 ，1 9 9 8 年是7 5 ， “社会共同救济税 全部用于医疗保险，同时取消过去的医疗保险 缴费。而日本则从1 9 9 9 年9 月起，将政府管理的健康保险费率从月工资的8 2 ， 提高到8 5 。法国政府除强行把药品批发价砍掉1 0 7 外，还强制药商将营业收 入的4 交给政府，成为医疗保险收入的第二渠道旧1 。 2 4 2 2 增加病人自付医疗费用的比重 如英国白1 9 7 9 年起，增加了配眼镜和牙科治疗的自付费用。在1 9 8 7 年曾规 定，医疗保险的牙科治疗费用最高支付限额为1 1 5 英镑，常规治疗超过1 7 英镑 的部分，自己要负担4 0 。日本从1 9 9 9 年开始，政府管理的健康保健制度中被 保险者自己负担的医疗费用部分已从1 0 提高到2 0 。从2 0 0 0 年起为住院患者所 支付的费用，在德国西部由每天2 5 马克减为1 7 马克，在东部由2 0 马克减为1 4 马克，相应地增加了患者自付费用。 2 4 2 3 加强医疗保险服务机构的管理和监督 一是政府统一规定或限制药品使用范围和医疗价格，如果超过，医院将受到 质询，或超过部分医疗保险机构不予l 阱- f f ；二是规定医院每年总支出的最高限额， 即实行总量控制；三是医院采取的医疗方案或医生丌具的处方单要接受专门的监 督委员会的审查，如果包括了不必要的医疗项目或药品等，该医院或医生要受到 处罚；四是加强医院之间的竞争：医疗保险机构不再同医院长期挂钩，而是签定 一般为1 年期的合同，如果医院各医疗项目的费用合理，病人对医院的服务效率 和质量感到满意，则续签合同，否则中断合同。为了控制药品的使用，德国从 9 山东师范人学顾l j 学位论文 2 0 0 0 年开始，在法定医疗保险范围内建立了一个医药处方管理机构，制定了一 份可在保险机构报销的药物清单，i 、l 是没有列在清单上的药物必须由患者本人支 付费用：葡萄牙制定了2 4 0 种只允许在住院时y j 可使用的药品